Anda di halaman 1dari 1

TANDA TERIMA KEKURANGAN OBAT

NO TGL/HARI NAMA PASIEN NO KARTU BPJS NAMA OBAT SIGNA JMLH NAMA NOHP
DR
1
2
3
4
5

NB;KERTAS INI WAJIB DIBAWA KETIKA MENGAMBIL OBAT ( JANGAN HILANG)

DIBUAT RANGKAP 2 WARNA KUNING DAN MERAH

Anda mungkin juga menyukai