KARTU KESEHATAN

IBU HAMIL

Nama Ibu : Nama Suami :

Umur :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat :

No HP :

KARTU KESEHATAN

IBU HAMIL

Nama Ibu : Nama Suami :

Umur :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat :

No HP :
 Jarak persalinan dengan kehamilan ini :
HPHT : Status TT :
TP : Penolong persalinan terakhir :
Lila : Tinggi badan : Cara persalinan terakhir :
Golongan darah : Kaki Hasi Tindakan Nasihat Ket Kpn
Penggunaan KB sebelum hamil ini : l kembali
Riwayat penyakit : Lab
Riwayat Alergi :
Tg Keluha TD BB Umu TFU Leta DJJ
l n r k
hami janin
l

G ...... P ...... A .......

Jumlah anak hidup : Jumlah anak mati :
Jumlah anak kurang bulan :
Jarak persalinan dengan kehamilan ini :
Status TT :
HPHT : Penolong persalinan terakhir :
TP : Cara persalinan terakhir :
Lila : Tinggi badan : Kaki Hasi Tindakan Nasihat Ket Kpn
Golongan darah : l kembali
Penggunaan KB sebelum hamil ini : Lab
Riwayat penyakit :
Riwayat Alergi :
Tg Keluha TD BB Umu TFU Leta DJJ
l n r k
hami janin
l

G ...... P ...... A .......

Jumlah anak hidup : Jumlah anak mati :
Jumlah anak kurang bulan :