FORMULIRINSPEKSI PEMUKIMAN DAN RUMAH SEHAT

No. Responden : 01

Nama Responden : Cici

Alamat :Jl. Gembili Raya No.24

Nama Pemeriksaan : Tri Ayu A.

Waktu Pemeriksaan : 10.00

Nilai Nila
Skorm Skor
No Variabel Bobot Komponen yang dinilai maks i
aks. obs.
. obs.
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Persyaratan Kesehatan Lingkungan Perumahan
1. Lokasi a. Tidak terletak pada daerah
perumahan
rawan bencana, bukan
4 40 3 30
bekas TPA, bukan daerah
rawan banjir
b. Perumahan dan
permukiman berada pada
lokasi tanah yang dekat 2 20 1 10
dengan sumber air bersih,

10 listrik
c. Perumahan dan
permukiman berada pada
2 20 1 10
lokasi yang dekat dari
pembuangan air limbah
d. Perumahan dan
pemukiman dekat dengan
2 20 1 10
sarana pendidikan,
kesehatan dan peribadatan.
2. Tingkat a. Tingkat kebisingan min. 45
kebisingan 6 60 4 40
– 55 dbA

10 b. Tidak terletak di dekat

sumber kebisingan seperti 4 40 2 20
rel kereta, jalan raya.

3. Sarana jalan a. Terdapat jalan utama untuk

lingkungan
masyarakat beraktfitas
6 60 6 60
dengan penerangan yang
memadai saat malam hari.

10 b. Terdapat jalan penghubung

seperti jembatan yang
dilengkapi dengan 4 40 2 20
penerangan dan pagar
pengaman.

B. Persyaratan Kesehatan Rumah Sehat

1. Kondisi Bahan a. Terbuat dari bahan yang

bangunan 7 70 5 50
kuat dan tahan lama

10 b. Tidak terbuat dari zat-zat

yang berbahaya bagi 3 30 3 30
kesehatan
2. Kondisi a. Permanen (tembok atau
Dinding
batu bata yang diplester 5 50 3 30
dan kedap air
10
b. Dicat dengan warna terang 3 30 2 20
c. Tidak terdapat retakan 2 20 1 10
3. Kondisi Lantai a. Kedap air, kuat, rata, tidak
licin, dan mudah 7 70 4 40
10
dibersihkan
b. Tidak terdapat debu atau 3 30 1 10
 kotoran
4. Pencahayaan Penerangan semua ruangan min.
10 60 lux dan tidak menyilaukan 10 100 7 70

5. Kualitas udara a. Memiliki ventilasi dengan

ukuran 10% dari luas lantai 4 40 3 30
ruangan
b. Terdapat exhauster / AC
2 20 1 10
c. Ventilasi dilengkapi
10 dengan kawat kassa untuk
filter udara dan mencegah 2 20 1 10
vector masuk melalui
ventilasi
d. Suhu udara berkisar 18 oC -
30 oC 2 20 1 10

6. Atap a. Atap terbuat dari bahan

yang kuat dan tidak mudah 6 60 4 40
bocor

10 b. Atap dilengkapi dengan

plafon yang berwarna
4 40 3 30
terang dan mudah di
berishkan
7. Langit – langit a. Tinggi langit – langit
7 70 5 50
minimal 2,7m dari lantai
10
b. Berwarna terang, mudah
3 30 2 20
dibersihkan dan kuat.

C. Sarana Sanitasi
1. Sarana Air a. Air tidak berbau, tidak
Bersih 10 5 50 3 30
berwarna, dan tidak berasa
 b. Sumber penyediaan air
bersih berasal dari PDAM 3 30 2 20
atau sumur gali
c. Jarak dengan sumber
2 20 1 10
pencemar minimal 10 m
2. Jamban (sarana a. Memiliki septic tank yang
Pembuangan kedap air. 5 50 3 30
kotoran)
b. Memiliki sumur resapan
dengan septic tank terpisah 3 30 1 10
10
c. Jarak sumur resapan
minimal 10 meter dari 2 20 1 10
sumber air bersih
3. Sarana a. Tidak mencemari sumber
pembuangan air dan permukaan tanah 6 60 3 30
limbah 10
b. Tidak menimbulkan bau
4 40 2 20
4. Sarana a. Ada pemisahan sampah
pembuangan bedasarkan jenisnya, kedap 5 50 1 10
sampah air dan tertutup
b. Tidak menimbulkan bau
10 3 30 1 10
c. Tidak terdapat timbulan
yang dapat menjadikan
tempat perindukan vector 2 20 1 10

D. Pengendalian Vektor
1. KepadatanLalat a. Terlihat 1 – 5 ekor lalat yang
10 10 100 5 50
berterbangan
2. Kecoa a. Tidak terdapat tanda – tanda
8 80 3 30
keberadaan kecoa
10
b. Kepadatan kecoa > 2
2 20 1 10
3. JentikNyamuk a. Tidak ditemukan keberadaan

10 jentik nyamuk pada seluruh 6 60 3 30

container air di rumah
 b. Kepadatan jentik nyamuk > 1
4 40 2 20
4. Nyamukdewasa Tidak terdapat nyamuk yang
10 10 100 3 30
berterbangan di dalam rumah
5. Tikus a. Tidak terdapat tanda – tanda
keberadaan tikus 7 70 2 20
10
b. Kepadatan tikus > 1 3 30 1 10
E. PengawasanMakanandanMinuman

1. PemilihanBaha Kondisi fisik bahan makanan

nMakanan 10 dalam keadaan baik 10 100 5 50

2. PenyimpananBa a. Tempat atau wadah

hanMakanan penyimpanan harus sesuai 7 70 3 30
dengan jenis bahan makanan
10 b. Tempat penyimpanan bahan
makanan tidak terhindar dari
3 30 1 10
kemungkinan kontaminasi

3. Proses a. Tempat pengolahan

Pengolahan makanan/dapur bebas dari
2 20 1 10
vector atau binatang
pengganggu
b. Peralatan pengolahan
makanan tidak menjadi 2 20 1 10
10 sumber pencemaran
c. Dalam pengolahan makanan
suhu dan waktu harus 2 20 1 10
diperhatikan
d. Lantai dapur bersih, kedap air,
tidak licin dan mudah 2 20 1 10
dibersihkan
 e. Terdapat cerobong asap dan
ventilasi 2 20 1 10

4. Penyimpan a. Wadah penyimpanan harus

makanan jadi
terpisah 5 50 2 20

b. Tempat penyimpanan
makanan terbuat dari bahan
3 30 2 20
10 yang kuat, tertutup, bersih
terhindar dari vector
c. Tempat penyimpanan jauh
dari sarang vector, tempat
2 20 2 20
sampah dan tempat
pembuangan limbah
5. Hygiene a. Selalu mencuci tangan
Personal
sebelum bekerja, setelah
6 60 3 30
bekerja dan setelah keluar dari

10 toilet/jamban
b. Tidak memakai perhiasan,
kecuali cincin kawin yang 4 40 2 20
tidak berhias (polos)

JUMLAH 240 2400 130 1300

𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒ℎ

𝑥 100%
𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑚𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑎𝑙
130
𝑥 100%
240
=54%

Cukup
 FORMULIRINSPEKSI PEMUKIMAN DAN RUMAH SEHAT

No. Responden : 02

Nama Responden : Bambang

Alamat :Jl. Gembili Raya No.18

Nama Pemeriksaan : Tri Ayu A.

Waktu Pemeriksaan : 10.00

Nilai Nila
Skorm Skor
No Variabel Bobot Komponen yang dinilai maks i
aks. obs.
. obs.
1 2 3 4 5 6 7 8
B. Persyaratan Kesehatan Lingkungan Perumahan
1. Lokasi e. Tidak terletak pada daerah
perumahan
rawan bencana, bukan
4 40 2 20
bekas TPA, bukan daerah
rawan banjir
f. Perumahan dan
permukiman berada pada
lokasi tanah yang dekat 2 20 1 10
dengan sumber air bersih,

10 listrik
g. Perumahan dan
permukiman berada pada
2 20 1 10
lokasi yang dekat dari
pembuangan air limbah
h. Perumahandanpemukiman
dekatdengansaranapendidi
2 20 1 10
kan,
kesehatandanperibadatan.
2. Tingkat c. Tingkat kebisingan min. 45
kebisingan 6 60 5 50
– 55 dbA

10 d. Tidakterletak di
dekatsumberkebisingansep 4 40 3 30
ertirelkereta, jalanraya.

3. Sarana jalan c. Terdapatjalanutamauntukm

lingkungan
asyarakatberaktfitasdengan
6 60 5 50
penerangan yang
memadaisaatmalamhari.
10
d. Terdapatjalanpenghubungs
epertijembatan yang
4 40 3 30
dilengkapidenganpenerang
andanpagarpengaman.

B. Persyaratan Kesehatan Rumah Sehat

1. Kondisi Bahan c. Terbuatdaribahan yang

bangunan 7 70 4 40
kuatdantahan lama

10 d. Tidak terbuat dari zat-zat

yang berbahaya bagi 3 30 3 30
kesehatan
2. Kondisi d. Permanen (tembok atau
Dinding
batu bata yang diplester 5 50 3 30
dan kedap air
10
e. Dicatdenganwarnaterang 3 30 1 10
f. Tidakterdapatretakan 2 20 1 10
3. Kondisi Lantai c. Kedap air, kuat, rata, tidak
licin, danmudah 7 70 6 60
10 dibersihkan
d. Tidakterdapatdebuataukoto
3 30 2 20
ran
4. Pencahayaan Penerangan semua ruangan min.
10 60 lux dan tidak menyilaukan 10 100 5 50

5. Kualitas udara e. Memilikiventilasidenganuk

uran 10% 4 40 3 30
dariluaslantairuangan
f. Terdapat exhauster / AC
2 20 1 10
g. Ventilasidilengkapidengan
10
kawatkassauntuk filter
2 20 1 10
udaradanmencegah vector
masukmelaluiventilasi
h. Suhuudaraberkisar 18 oC -
30 oC 2 20 1 10

6. Atap c. Atapterbuatdaribahan yang

kuatdantidakmudahbocor 6 60 6 60

d. Atapdilengkapidenganplaf
10
on yang
4 40 3 30
berwarnaterangdanmudah
di berishkan
7. Langit – langit c. Tinggilangit – langit
7 70 5 50
minimal 2,7m darilantai
10
d. Berwarnaterang,
3 30 2 20
mudahdibersihkandankuat.

C. Sarana Sanitasi
1. Sarana Air d. Air tidakberbau,
Bersih
tidakberwarna, 5 50 4 40
dantidakberasa

10 e. Sumberpenyediaan air
bersihberasaldari PDAM 3 30 3 30
atausumurgali
f. Jarakdengansumberpencem 2 20 2 20
 ar minimal 10 m
2. Jamban (sarana d. Memiliki septic tank yang
Pembuangan kedap air. 5 50 4 40
kotoran)
e. Memilikisumurresapanden
gan septic tank terpisah 3 30 3 30
10
f. Jaraksumurresapan
minimal 10 meter 2 20 2 20
darisumber air bersih
3. Sarana c. Tidakmencemarisumber air
pembuangan danpermukaantanah 6 60 4 40
limbah 10
d. Tidakmenimbulkanbau
4 40 3 30
4. Sarana d. Ada pemisahan sampah
pembuangan bedasarkan jenisnya, kedap 5 50 3 30
sampah air dan tertutup
e. Tidakmenimbulkanbau
10 3 30 2 20
f. Tidakterdapattimbulan
yang
dapatmenjadikantempatper 2 20 1 10
indukan vector
D. Pengendalian Vektor
1. KepadatanLalat b. Terlihat 1 – 5 ekorlalat yang
10 10 100 8 80
berterbangan
2. Kecoa c. Tidakterdapattanda –
8 80 7 70
tandakeberadaankecoa
10
d. Kepadatankecoa> 2
2 20 2 20
3. JentikNyamuk c. Tidakditemukankeberadaanjen
tiknyamukpadaseluruh 6 60 5 50
10 container air di rumah
d. Kepadatanjentiknyamuk> 1
4 40 3 30
4. Nyamukdewasa Tidakterdapatnyamuk yang
10 10 100 6 60
berterbangandi dalamrumah
5. Tikus b. Tidakterdapattanda –
10 tandakeberadaantikus 7 70 4 40
 c. Kepadatantikus> 1 3 30 3 30
E. PengawasanMakanandanMinuman

1. PemilihanBaha Kondisifisikbahanmakanandala
nMakanan 10 mkeadaanbaik 10 100 7 70

2. PenyimpananBa c. Tempatatauwadahpenyimpana
hanMakanan nharussesuaidenganjenisbahan 7 70 6 60
makanan
10 d. Tempatpenyimpananbahanma
kanantidakterhindardarikemun
3 30 2 20
gkinankontaminasi

3. Proses f. Tempatpengolahanmakanan/d
Pengolahan apurbebasdari vector
2 20 2 20
ataubinatangpengganggu

g. Peralatanpengolahanmakanant
idakmenjadisumberpencemara 2 20 1 10
n
h. Dalampengolahanmakanansuh
10
udanwaktuharusdiperhatikan 2 20 1 10

i. Lantaidapurbersih, kedap air,

tidaklicindanmudahdibersihka 2 20 1 10
n
j. Terdapatcerobong asap
danventilasi 2 20 1 10

4. Penyimpan d. Wadahpenyimpananharusterpi
makanan jadi
10 sah 5 50 3 30
 e. Tempatpenyimpananmakanan
terbuatdaribahan yang kuat,
3 30 2 20
tertutup, bersihterhindardari
vector
f. Tempatpenyimpananjauhdaris
arang vector,
2 20 2 20
tempatsampahdantempatpemb
uanganlimbah
5. Hygiene c. Selalumencucitangansebelum
Personal
bekerja,
6 60 5 50
setelahbekerjadansetelahkelua

10 rdari toilet/jamban
d. Tidakmemakaiperhiasan,
kecualicincinkawin yang 4 40 2 20
tidakberhias (polos)

JUMLAH 240 2400 172 1720

𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑜𝑙𝑒ℎ

𝑥 100%
𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑚𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑎𝑙
172
𝑥 100%
240
=72%

Baik