KUISIONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN DI

LINGKUNGAN RSUD dr. RUBINI MEMPAWAH

Nama responden :
Umur :
Jenis Kelamin :
Ruangan Rawat :
Tanggal :

Berilah tanda X pada setiap pernyataan yang sesuai dengan kondisi dan pelayanan yang
diterima
1. Bagaimana sikap mahasiswa praktek dalam memberikan pelayanan
a. Sangat ramah
b. Ramah
c. Bicara seperlunya
d. Acuh tak acuh

2. Apakah mahasiswa praktek selalu memperkenalkan dirinya sebelum memberikan

pelayanan
a. Selalu
b. Kadang – kadang
c. Tidak pernah

3. Apakah bapak / ibu merasa terganggu dengan adanya mahasiswa praktek dalam
memberikan pelayanan di rumah sakit
a. Sangat terganggu
b. Terganggu
c. Sedikit teganggu
d. Tidak terganggu sama sekali

4. Apakah bapak / ibu merasa terbantu dengan adanya mahasiswa praktek yang
memberikan pelayanan di rumah sakit
a. Sangat terbantu
b. Terbantu
c. Sedikit terbantu
d. Tidak terbantu

5. Apakah mahasiswa praktek memberikan penjelasan sebelum memberikan pelayanan

keperawatan terhadap bapak / ibu
a. Ya, setiap akan melakukan tindakan
b. Ya, kadang – kadang
c. Ya, jika ditanya
d. Tidak sama sekali
6. Bagaimana tanggapan mahasiswa praktek ketika bapak / ibu menyampaikan keluhan
tentang penyakit yang diderita
a. Mendengarkan dengan penuh perhatian, ramah dan fokus
b. Mendengarkan dengan baik
c. Setengah menaruh perhatian
d. Tidak mau mendengarkan sama sekali

7. Bagaimana tanggapan mahasiswa praktek ketika bapak / ibu menyampaikan sesuatu

diluar penyakit yang diderita
a. Bersedia untuk berbicara dengan penuh perhatian
b. Bersedia berbicara tapi menunda pada waktu dan kesempatan yang baik
c. Bersedia berbicara tapi acuh tak acuh
d. Tidak bersedia dengan alasan banyak pekerjaan

8. Dalam merawat bapak / ibu, bagaiman sikap mahasiswa praktek dalam memberikan
pelayanan
a. Tekun dalam pekerjaannya
b. Dilakukan dengan wajar
c. Santai
d. Acuh tak acuh

9. Dalam pengamatan bapak / ibu, bagaimana tingkat kesopanan mahasiswa praktek

selama memberikan pelayanan
a. Sangat sopan
b. Sopan
c. Kurang sopan
d. Tidak sopan

10. Apakah bapak / ibu bersedia menerima tindakan pelayanan yang dilakukan oleh
mahasiswa praktek
a. Sangat bersedia
b. Bersedia
c. Kurang bersedia
d. Tidak bersedia