LAPORAN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 72 tahun
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jakarta Timur
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 30 Maret 2016
pukul 10.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta.

a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol
karena obat habis.

b. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang pada tanggal 30 Maret 2016 pukul 10.00 WIB di
Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta. Pasien datang ke rumah
sakit seorang diri dengan menggunakan angkutan umum.
Pasien datang untuk kontrol dan meminta obat lagi karena obat habis.
Pasien mengaku keluhan yang dirasakan saat ini adalah sulit tidur. Pasien
mengaku dapat tidur apabila meminum obat yang diberikan oleh dokter.
Tetapi apabila pasien tidak meminum obat yang diberikan maka pasien
tidak dapat tidur. Obat yang biasa diminum pasien adalah Alprazolam 1 x 1
mg.
Kesulitan tidur ini dikatakan pasien diawali dengan sulit untuk
memulai tidur. Untuk memulai tidur pasien minum obat terlebih dahulu dan
pasien selalu terbangun antara pukul 1 sampai 2 dini hari, kemudian setelah
itu pasien sudah tidak dapat melanjutkan tidur kembali sampai pagi hari.

1
 Pasien mengaku merasa gelisah jika tidak dapat tidur. Selain itu pasien
juga mengeluh apabila tidak bisa tidur, pasien merasa tekanan darahnya
akan meningkat. Hal tersebut dikeluhkan mengganggu pasien.
Pasien mengaku sudah menderita keluhan seperti ini yaitu sulit tidur
adalah sejak tahun 2003 atau selama kurang lebih 13 tahun. Awalnya
pasien memang Kontrol di Poliklinik Psikiatri RSPAD Gatot Soebroto,
namun ketika ada program BPJS, pasien dipindahkan ke RSUP
Persahabatan.
Pasien datang seorang diri ke dalam Poliklinik Psikiatri RSUP
Persahabatan dengan menggunakan pakaian rapih, sopan dan bersih. Pasien
menggunakan kemeja, celana dan membawa tas. Pasien tidak menggunakan
aksesoris-aksesoris tambahan yang aneh. Sejak awal dilakukan tanya jawab
sampai akhir dilakukan tanya jawab, pasien dapat menjawab dengan cepat
pertanyaan yang diberikan dokter dan pasien bersikap kooperatif.
Pasien mengatakan kalau pasien datang ke RSUP Persahabatan sendiri
dengan menggunakan angkutan umum. Hal ini menunjukkan bahwa
ingatan jangka pendek pasien baik atau tidak ada gangguan. Ketika ditanya
jenjang pendidikan, pasien menjawab pendidikan SD pasien adalah SD di
Siantar. Hal ini menunjukkan ingatan jangka panjang pasien tidak ada
gangguan atau baik.
Pasien dapat mengulang lima nama kota yaitu Jakarta, Bandung,
Semarang, Jogja dan Surabaya yang sebelumnya disebutkan oleh dokter.
Sehingga dapat dikatakan bahwa tidak terdapat Gangguan Mental Organik
pada pasien ini atau fungsi kognitif pasien adalah baik.
Pasien juga dapat menjawab ketika dokter menanyakan soal hitung-
hitungan Matematika sederhana, seperti 100 dikurangi 7 lalu pasien
menjawab 93 dan dokter menanyakan 93 dikurangi 7 pasien menjawab 86.
Hal ini juga menunjukkan bahwa tingkat intelegensi pasien tidak ada
gangguan atau fungsi kognitif pasien baik.
Pasien memahami pada saat dilakukan tanya jawab adalah pada siang
hari dan pasien sedang berada di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan
bersama dokter muda. Ketika ditanya apa yang sedang dilakukan pasien,
pasien menjawab sedang melakukan konsultasi tentang penyakitnya.
Sehingga hal ini menunjukkan bahwa orientasi waktu, orientasi tempat,

2
orientasi orang, dan orientasi situasi pasien ini adalah baik atau tidak ada
gangguan orientasi.
Pasien dapat menjawab pertanyaan yang diberikan oleh dokter
mengenai siapa Presiden Indonesia sekarang dan pasien menjawab Jokowi.
Dan ketika ditanya siapa Gubernur Jakarta, pasien dapat menjwab Ahok.
Hal ini menunjukkan bahwa tingkat pengetahuan umum pasien tidak ada
gangguan atau baik.
Berdasarkan pertanyaan-pertanyaan yang telah diberikan seperti diatas
dan pasien dapat menjawab dengan benar, sehinggal hal ini dapat
menunjukkan bahwa tidak terdapat gangguan fungsi otak pada pasien ini
atau tidak terdapat Gangguan Mental Organik.
Pasien mengatakan tidak pernah sama sekali menggunakan obat-obatan
terlarang seperti narkoba, ganja, sabu dan pasien juga menyangkal
mengkonsumsi alkohol. Sehingga pasien bukan penderita akibat
penyalahgunaan zat psikoaktif.
Pasien mengatakan selain ke Poliklinik Psikiatri, pasien juga
melakukan kontrol ke Poliklinik jantung untuk konsultasi mengenai
penyakit hipertensi dan penyakit jantung yang dideritanya. Pasien mengaku
ada rasa cemas dengan penyakit yang dideritanya ini. Sehingga pasien ingin
istirahatnya cukup untuk menghindari kekambuhan dari penyakitnya.
Pasien mengatakan tidak pernah mendengar ada suara orang berbisik
yang tidak ada sumbernya, tidak pernah melihat penampakan atau sesuatu
yang aneh yang tidak dapat dilihat oleh orang normal lain, tidak pernah
mencium bau-bauan yang tidak dicium oleh orang normal lain, tidak pernah
merasakan sesuatu pada lidahnya ketika tidak sedang memasukkan sesuatu
ke dalam mulutnya dan pasien juga mengaku tidak pernah merasa ada yang
menyentuhnya atau meraba tubuhnya tanpa ada sumbernya.
Pasien tidak merasa curiga terhadap seseorang, pasien juga tidak
pernah merasakan orang-orang membicarakannya atau ada orang yang
ingin membunuhnya. Pasien menyangkal apabila menonton telivisi orang-
orang di dalam televise membicarakannya. Pasien juga menyangkal bahwa
terdapat sesuatu kekuatan yang mengontrol kehidupannya. Pasien tidak
merasakan wajahnya berubah ketika bercermin. Pasien juga menyangkal

3
apabila ada yang mengikuti pasien atau ada orang yang mengejar-ngejar
pasien.
Pasien mengatakan tidak merasakan rasa sedih yang mendalam, tidak
pernah memiliki keinginan untuk bunuh diri. Pasien menyangkal terdapat
perasaan gembira yang berlebihan, ingin belanja berlebihan. Pasien juga
menyangkal adanya stress, rasa cemas yang berlebihan. Pasien juga
mengatakan tidak ada fobia yang dideritanya.
Pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai peribahasa yang
diberikan dokter. Seperti dokter memberi pertanyaan apa yang dimaksud
dengan besar pasak daripada tiang dan air susu dibalas dengan air tuba,
pasien dapat menjawab dengan baik. Hal ini untuk menilai daya pikir
abstrak pada seseorang dan pada pasien ini tidak ada gangguan pada daya
pikir abstrak.
Kemudian pasien diberikan pertanyaan tentang suatu keadaan apabila
bertemu dengan anak yang terpisah oleh ibunya apa yang akan pasien
lakukan. Lalu pasien menjawab yang akan dilakukannya adalah menolong
anak itu mencari ibunya dan pasien akan melaporkan kepada petugas
keamanan setempat.
Pasien mengaku tidak merasa cemas yang berlebihan tentang
penyakitnya. Pasien hanya merasa gelisah karena pasien tidak dapat tidur.
Dan pasien juga merasa khawatir dengan penyakit jantung yang
dideritanya. Tetapi pasien memiliki keinginan untuk sembuh sehingga
pasien melakukan kontrol rutin ke rumah sakit untuk penyakit yang
dideritanya.
Pasien sudah menikah dan memiliki lima orang anak. Pasien sekarang
tinggal dengan anak yang nomor 4, karena suami pasien sudah meninggal
15 tahun yang lalu.. Pasien tinggal di rumah milik sendiri. Pasien
mengatakan sekarang pasien hidup cukup untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan keluarga sehari-hari. Ekonomi keluarga sekarang ditopang oleh
dana pensiunan PNS suami pasien dan pemebrian dari anak-anak pasien.
Dan pasien berobat menggunakan asuransi dari BPJS.
Pasien dapat merawat diri sendiri tanpa bantuan orang lain, seperti
pasien dapat mandi sendiri, makan sendiri tanpa bantuan orang lain. Masa
kanak-kanak, remaja hingga dewasa, pasien memiliki kemampuan untuk

4
 bersosialisasi dengan lingkungannya dengan baik. Pasien menempuh
tingkat pendidikan hingga ke jenjang SMA di Siantar. Hubungan antara
pasien dan teman-teman pasien atau dengan tetangga pasien baik.
Hubungan dengan keluarga jauh pasien juga baik.
Menurut pasien, saat ini pasien merasa sedang sakit tetapi pasien tidak
mengetahui penyakit yang sedang dideritanya, pasien hanya mengetahui
bahwa pasien sulit untuk tidur. Pasien mengatakan pasien ingin sembuh.
Pasien mau datang untuk berobat lagi ke Poliklinik Psikiatri RSUP
Persahabatan untuk berobat karena keluhan sulit tidur mengganggu pasien.
Pasien tampak tenang. Selama proses tanya jawab yang dilakukan, pasien
cenderung terbuka untuk menjawab pertanyaan.
Selama berobat, pasien mendapat obat Alprazolam 1 x 1 mg, Sertraline
1x25 mg dan obat racikan untuk penenang. Pasien mengatakan jika pasien
dapat tidur setelah minum obat tersebut, tetapi tetap terbangun pada jam1
atau 2 dini hari.
Ketika ditanyakan apakah tiga keinginan pasien saat ini, pasien
menyebutkan bahwa pasien ingin sehat, ingin mendekatkan diri kepada
Tuhan dan ingin anak-anaknya selalu bahagia.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri : tidak ada keluhan yang sama sebelumnya
2. Riwayat Gangguan Medis : pasien memiliki hipertensi dan penyakit
jantung
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif : pasien tidak pernah
mengkonsumsi zat psikoaktif dan alkohol

d. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat pranatal : pasien lahir normal di bidan
2. Riwayat masa kanak-kanak awal : pasien tumbuh kembang sesuai
usianya, tidak terdapat masalah dalam pertumbuhan maupun
perkembangan
3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan : pasien dapat bersosialisasi
dengan baik

5
 4. Riwayat masa kanak-kanak akhir : pasien tumbuh baik dan tidak ada
masalah dalam bersosialisasi
5. Riwayat pendidikan : pendidikan terakhir pasien SMA
6. Riwayat pekerjaan : ibu rumah tangga
7. Hubungan dengan keluarga : baik

e. Riwayat Keluarga
Dalam keluarga pasien tidak terdapat anggota keluarga yang memiliki
keluhan serupa dengan pasien.

f. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama anak ke-4 nya di daerah Jakarta Timur. Pasien
memiliki lima orang anak. Suami pasien adalah pensiunan tentara dan
pekerjaan pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Sekarang pasien hidup
cukup dari penghasilan pensiunan tentara suami pasien dan uang pemberian
anak-anaknya.

g. Persepsi Pasien Tentang Dirinya Dan Kehidupannya

Pasien menjawab harapan yang diinginkan pasien adalah pasien ingin
sehat, ingin mendekatkan diri kepada Tuhan dan ingin anak-anaknya selalu
hidup bahagia.

III. STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan berusia 72 tahun, penampilan pasien sesuai dengan
usianya, warna kulit sawo matang, berpakaian rapih, bersih dan sopan
serta tidak menggunakan aksesoris yang aneh
a. Kesadaran Umum : compos mentis
b. Kontak Psikis : dapat dilakukan dengan baik oleh pasien, dapat
berkomunikasi dengan baik
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
 Cara berpakaian : baik

6
  Aktivitas Psikomotor : pasien kooperatif, tenang, kontak mata baik,
serta dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan dengan baik, serta
tidak ada gerakan involunter
3. Pembicaraan
 Kuantitas : pasien dapat menjawab semua pertanyaan yang
diberikan oleh dokter dan dapat mengungkapkan isi hati pasien
 Kualitas : baik, bicara spontan, artikulasi jelas, volume pas, dan isi
pembicaraan dapat dimengerti
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif

b. Keadaan Afektif
1. Mood : biasa-biasa saja
2. Afek : luas
3. Keserasian : sesuai mood
4. Empati : pemeriksa dapat merasakan apa yang dirasakan pasien

c. Intelektualitas
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pasien dapat menyelesaikan sekolah dari SD hingga SMA. Pengetahuan
umum dan kecerdasan baik.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik. Pasien dapat mengikuti proses tanya
jawab dari awal hingga selesai. Pasien dapat menjawab pertanyaan
hitung-hitngan seperti 100-7=93 serta dapat mengulang menyebutkan 5
kota yang sebelumnya disebutkan oleh dokter.
3. Orientasi
 Orientasi waktu : baik, mengetahui waktu saat dilakukan tanya
jawab
 Orientasi tempat : baik, mengetahui tempat saat dilakukan tanya
jawab
 Orientasi orang : baik, dapat mengetahui sedang berbicara
dengan siapa

7
  Orientasi situasi : baik, pasien mengetahui sedang melakukan
konsultasi mengenai penyakitnya
4. Daya ingat
 Daya ingat jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat jenjang
pendidikan SD
 Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat mengingat dengan
kendaraan apa pasien berangkat ke rumah sakit
 Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang 5 kota
yang sebelumnya disebutkan oleh dokter
5. Pikiran abstrak
Baik, pasien dapat mengartikan arti pribahasa besar pasak daripada
tiang dan air susu dibalas dengan air tuba.
6. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengurus diri sendiri dengan baik.

d. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
 Halusinasi auditorik : tidak ada
 Halusinasi visual : tidak ada
 Halusinasi olfaktori : tidak ada
 Halusinasi gustatori : tidak ada
 Halusinasi taktil : tidak ada
2. Depersonalisasi dan Derealisasi
 Depersonalisasi : tidak ada
 Derealisasi : tidak ada

e. Proses Pikir
1. Arus pikir
 Produktivitas : baik, menjawab spontan tentang dirinya
 Kontinuitas : baik, pembicaraan sampai pada tujuan
2. Isi pikiran :
 Preokupasi : tidak ada
 Gangguan pikiran : tidak ada

8
f. Pengendalian Impuls
Baik, pasien tampak tenang pada saat proses tanya jawab yang
dilakukan dan tidak terdapat gerakan-gerakan involunter.

g. Daya Nilai
1. Nilai sosial : pasien dapat berinteraksi dengan baik
2. Uji daya nilai : baik, saat ditanyakan apa yang akan dilakukan pasien
apabila bertemu dengan seorang anak yang kehilangan ibunya, maka
pasien akan menolong anak tersebut mencari ibunya dan melaporkan
kepada petugas setempat.
3. Penilaian realitas : tidak terdapat gangguan dalam menilai realitas.
Tidak terdapat waham ataupun halusinasi.

h. Persepsi Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan Pasien

Pasien merasa gelisah jika sulit tidur, dimana pasien selalu minum obat
untuk dapat memulai tidur dan pasien selalu terbangun dan tidak dapat
melanjutkan tidur kembali. Pasien juga tidak mengetahui penyebab dari
gangguan tidurnya tersebut. Tetapi pasien masih dapat melakukan aktivitas
fisiknya dengan baik dan pasien memiliki keinginan yang kuat untuk
sembuh.

i. Tilikan
Tilikan 4 yaitu pasien menyadari bahwa pasien sakit dan butuh bantuan
tetapi tidak mengetahui penyebab penyakitnya tersebut.

j. Taraf Dapat Dipercaya

Pemeriksa mendapat kesan bahwa jawaban yang diberikan pasien
dapat dipercaya karena konsistensi jawaban pasien dari pertanyaan-
pertanyaan yang diberikan dari awal proses tanya jawab hingga akhir tanya
jawab.

9
IV. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Tanda Vital : 120/80 mmHg, Nadi: 84x/menit
Sistem Kardiovaskular : terdapat kardiomegali
Sistem Pulmonal : dalam batas normal
Sistem Endokrin : dalam batas normal
Sistem Gastrointestinal : dalam batas normal
Sistem Urogenital : dalam batas normal
Gangguan Khusus : tidak ada

b. Status Neurologis
Saraf kranial : dalam batas normal
Saraf motorik : dalam batas normal
Sensibilitas : dalam batas normal
Susunan Saraf Vegetatif : dalam batas normal
Fungsi Luhur : dalam batas normal
Gangguan Khusus : tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien seorang perempuan berusia 72 tahun datang untuk kontrol karena
pasien mengeluh tidak dapat tidur dan obat sudah habis.
b. Pasien dapat menjawab soal matematika sederhana dan dapat menjawab
soal pengetahuan umum yang menunjukkan tidak adanya gangguan fungsi
otak.
c. Pasien menyadari pasien sedang malakukan konsultasi mengenai
penyakitnya pada siang hari di Rumah Sakit Persahabatan dengan dokter
muda sehingga pada pasien ini tidak terdapat gangguan orientasi.
d. Pasien mengingat riwayat sekolah pasien dengan pendidikan SD adalah SD
di Siantar sehingga menunjukkan bahwa ingatan jangka panjang pasien
baik.
e. Pasien mengingat datang ke RSUP Persahabatan diantar oleh anaknya dan
pasien membawa bekal untuk sarapan di Rumah Sakit yang menunjukkan
bahwa ingatan jangka pendek pasien baik.

10
f. Pasien dapat mengulangi 5 kota yang disebelumnya disebutkan oleh dokter
konsulen sehingga menunjukkan bahwa ingatan segera pasien baik.
g. Daya pikir abstrak pasien baik yaitu dapat menjawab pertanyaan mengenai
arti peribahasa yang ditanyakan.
h. Ketika diberi pertanyaan apabila pasien menemukan seorang anak yang
terpisah oleh ibunya, apa yang akan pasien lakukan, lalu pasien menjawab
akan menolong anak itu mencari ibunya dan melaporkan ke petugas
keamanan setempat sehingga daya nilai pasien baik.
i. Pasien menyangkal penah atau mengkonsumsi obat-obatan terlarang
ataupun alkohol.
j. Pasien menyangkal pernah mendengar bisikan tanpa ada sumbernya,
menyangkal melihat bayangan yang tidak dapat dilihat orang normal lain,
menyangkal mencium bau-bau an tanpa ada sumbernya, menyangkal
merasakan sesuatu da;am indera perasa tanpa memakan sesuatu,
menyangkal merasakan ada sesuatu yang menyentuh pasien tanpa ada
sumbernya. Tidak terdapat gangguan halusinasi.
k. Pasien tidak terdapat gangguan waham.
l. Pasien memiliki rasa cemas terhadap penyakit jantungnya.
m. Pasien tidak merasakan senang atau sedih yang berlebihan.
n. Setelah minum obat, pasien dapat memulai tidur tetapi tetap terbangun pada
pukul 1 atau 2 dini hari.
o. Tumbuh kembang pasien baik, pasien dapat bersosialisasi dengan baik
sehingga tidak terdapat gangguan kepribadian.
p. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan hingga SMA dengan baik sehingga
tidak terdapat retardasi mental.
q. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan penyakit jantung.
r. Pasien sudah menikah tetapi suami pasien sudah meninggal 15 tahun lalu
dan pasien memiliki lima orang anak.
s. Pasien tinggal bersama anak ke-4 di rumah milik sendiri
t. Pasien merupakan ibu rumah tangga. Biaya pengobatan pasien
menggunakan BPJS.
u. Pada pasien ini ditemukan gejala minimal, bersifat sementara, dapat diatasi,
dan tidak terdapat disabilitas.

11
VI. FORMULASI DIAGNOSIS
Adanya sekelompok gejala dan perilaku yang disertai dengan timbulnya
penderitaan (distress) dan terganggunya fungsi (disfungsi/hendaya), maka
pasien ini dikatakan menderita gangguan jiwa.
a. Diagnosis Aksis I
1. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak terdapat gangguan
fisik yang menyebbabkan disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari
tingkat kesadaran, daya ingat atau daya konsentrasi, orientasi yang
masih baik, sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental
Organik (F.0)
2. Berdasarkan anamnesis tidak ada riwayat penggunaan zat-zat psikoaktif
(NAPZA) dan alkohol sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan
Mental dan Perilaku Akibat Zat Psikoaktif atau Alkohol (F.1)
3. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita
yang ditandai dengan waham dan halusinasi maka pasien ini bukan
penderita Gangguan Psikotik (F.2)
4. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya afek depresi, kehilangan minat,
kehilangan energi, maka pasien bukan penderita Depresi. Pada pasien
ini tidak didapatkan adanya afek elevasi, tidak adanya peningkatan
aktivitas baik mental atuapun psikomotor, maka pasien ini bukan
penderita Manik. Karena tidak terdapat gangguan depresi dan manik,
maka pasien ini bukan penderita Gangguan Mood (F.3)
5. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya rasa cemas, ketegangan motorik,
serta peningkatan aktivitas otonom oleh karena itu pasien ini bukan
penderita Gangguan Cemas. Pasien ini juga tidak ditemukan adanya
reaksi stres akibat dari suatu trauma atau perubahan penting dalam
kehidupan. Maka pasien ini bukan penderita Gangguan Terkait
Stres. Selain itu pada pasien ini tidak ditemukan adanya keluhan-
keluhan fisik yang berulang maka pasien ini bukan penderita
Gangguan Somatoform. Karena tidak terdapat gangguan cemas,
gangguan stress ataupun gangguan somatoform, maka pasien ini bukan
penderita Gangguan Neurotik, Gangguan Stres dan Gangguan
Somatoform (F.4)

12
 6. Pada pasien ini ditemukan adanya kesulitan untuk memulai tidur.
Keluahan ini sudah dialami selama kurang lebih 13 tahun, sehingga
membuat pasien tidak puas dengan kualitas dan kuantitas tidur pasien,
maka pasien ini merupakan penderita Insomnia Non-Organik (F.51.0)

b. Diagnosis Aksis II
Pasien tumbuh dan berkembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa
secara normal. Pasien dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang
lain sebagaimana orang normal lainnya bukan penderita gangguan
kepribadian. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan sampai tamat SMA
dan fungsi kognitif baik, sehingga pasien tidak terdapat gangguan
retardasi mental. Karena tidak terdapat gangguan kepribadian dan tidak
terdapat gangguan retardasi mental, maka diagnosis pasien pada axis II
adalah tidak ada diagnosis.

c. Diagnosis Aksis III

Pada anamnesis dan pemerisaan fisik ditemukan adanya riwayat hipertensi
dan penyakit jantung. Maka pada pasien ini axis III terdapat diagnosis
penyakit hipertensi dan penyakit jantung.

d. Diagnosis Aksis IV
Pasien perempuan usia 72 tahun. Suami pasien sudah meninggal dunia
sehingga pasien hanya tinggal bersama anak ke-4 nya dikarenakan istri dari
anaknya sudah meninggal dunia 1,5 tahun yang lalu. Pasien memiliki lima
orang anak. Perekonomian keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari yang didapatkan dari hasil pensiunan suami pasien dan
pemberian anak-anaknya. Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.
Maka pada axis IVsuami sudah meninggal dunia dan anak ke-4 sedang
berduka.

e. Diagnosis Aksis V
Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien dengan
menggunakan Global Asessment of functioning (GAF). Maka pada axis V
didapatkan GAF Scale 70-61.

13
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Insomnia non organik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Penyakit hipertensi dan penyakit jantung
Aksis IV : Suami pasien sudah meninggal dunia dan anak ke-4 pasien sedang
berduka karena istrinya meninggal dunia
Aksis V : GAF Scale 70-61

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : Penyakit hipertensi, jantung
Psikologis : Terdapat gangguan tidur
Sosioekonomi : Tidak memiliki masalah ekonomi
Keluarga : Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga

IX. PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik
 Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya
 Pasien rutin untuk kontrol dan minum obat
 Respon terhadap pengobatan baik
 Keluarga mendukung untuk sembuh
 Biaya pengobatan dibantu oleh BPJS

b. Prognosis ke arah buruk

 Jika berhenti minum obat, pasien tidak dapat tidur
 Gangguan ini sudah berlangsung kronis sekitar 13 tahun yang lalu

Berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien ini adalah :

 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam

14
X. TERAPI
Psikofarmaka
Alprazolam 1 x 1 mg
Sertraline 1x25 mg
Stelazine 0,5 mg
Diazepam 5 mg 2x1 capsul
Clozapine 6,25 mg

Psikoterapi
 Memberikan edukasi tentang penyakit yang diderita pasien
 Memberikan edukasi kepada pasien untuk kontrol ulang jika obat yang
dikonsumsi habis
 Memberikan edukasi kepada pasien mengenai sleep hygiene:
- Pasien tidak boleh tidur siang
- Harus melakukan aktivitas yang melelahkan seperti olahraga pada
siang hari
- Malam hari tidak boleh meminum kopi dan alkohol
- Tidak boleh nonton film yang menyeramkan seperti dunia lain pada
malam hari
- Tidak boleh melakukan sesuatu yang mengharuskan untuk berpikir
seperti bermain catur pada malam hari
- Tidak boleh berolahraga sebelum tidur
- Tidak boleh mengkonsumsi makanan yang mengiritasi lambung pada
malam hari atau sebelum tidur
- Lampu kamar tidak boleh terlalu terang
- Suhu kamar tidak boleh terlalu dingin ataupun terlalu panas (suhu
optimal)
- Tempat tidur harus rata

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
2. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2007.
3. Elvira. Sylvia. Dr. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. Edisi Kedua. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. 2013.

16