LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (baru berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, dan Ners)
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli setoran tunai PNBP (lembar warna kuning) atas nama pengusul sendiri yang ditujukan
ke Bank Rakyat Indonesia (BRI) sebesar Rp.100.000,- (seratus ribu rupiah) yang ditujukan
kepada BPn182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes dengan nomor rekening 0193.01.00186
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU TENAGA KESEHATAN INDONESIA

Nomor Pendaftaran : OL147034

1. Nama Lengkap : I KADEK ANDI ARTAWA

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 5104050712860002
3. Tempat Lahir : GIANYAR
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 07-12-1986
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : BR. TEGES KAWAN
RT. 000 RW. 000
Kelurahan : PELIATAN
Kecamatan : UBUD
Kabupaten / Kota : GIANYAR
Provinsi : BALI
Kode Pos : 80571
7. Alamat Korespondensi : BR. TEGES KAWAN
RT. 000 RW. 000
Kelurahan : PELIATAN
Kecamatan : UBUD
Kabupaten / Kota : GIANYAR
Provinsi : BALI
Kode Pos : 80571
8. Alamat Tempat Bekerja : JALAN FLAMBOYAN 40 SEMARAPURA
Kabupaten / Kota : KLUNGKUNG
Provinsi : BALI
9. Status Kepegawaian : PNS
10. Tempat Bekerja : Rumah Sakit
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : (03-66) 2117 (Ext.)
Nomor HP : 081933102629
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : andiartawa86@gmail.com
12. Universitas : Poltekkes Kemenkes Denpasar
No Ijazah : 014/2008/009066
Tanggal Ijazah : 2008-09-19
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama
PUSTANSERDIK (PENERIMA)

Nama Penyetor : I KADEK ANDI ARTAWA

Bank : BRI
Jenis Transaksi :
Tanggal Transaksi : 2017-05-18
Jam Transaksi : 09:51:05
Lokasi Transaksi : UBUD
Nomor Referensi / Record : 3567 3567051 1101 4000091

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Gianyar, 19 May 2017

Yang membuat pernyataan

(I KADEK ANDI ARTAWA )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : I KADEK ANDI ARTAWA

TTL : GIANYAR, 07-12-1986
Profesi : Ahli Gizi
Nomor HP : 081933102629
Alamat : BR. TEGES KAWAN RT. 000 RW. 000
Kecamatan. UBUD Kelurahan. PELIATAN
Gianyar, Bali 80571

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 19 May 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( I KADEK ANDI ARTAWA )

 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL147034
Nama : I KADEK ANDI ARTAWA
Profesi : Ahli Gizi
Alamat Korespondensi : BR. TEGES KAWAN RT. 000 RW. 000
Kecamatan. UBUD Kelurahan. PELIATAN
Gianyar, Bali 80571

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Gianyar, 19 May 2017

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL147034
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi BALI
DINAS KESEHATAN PROV. BALI
JL. MELATI NO. 20 DENPASAR
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL147034
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
BALI
DINAS KESEHATAN PROV. BALI
JL. MELATI NO. 20 DENPASAR
Pengirim:
I Kadek Andi Artawa
BR. TEGES KAWAN RT. 000 RW. 000
Kecamatan. UBUD Kelurahan. PELIATAN
Gianyar, Bali 80571

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)