INTEGRATED CLINICAL PATHWAY

SMF Orthopaedi dan Traumatologi

ORIF PS pada Fraktur Tertutup Shaft Femur pada Dewasa (>40th)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00 1/2
KABUPATEN
KLUNGKUNG
Nama pasien …………………………………………………………………….. Berat Badan…………kg
Jenis kelamin …………………………………………………………………….. Tinggi Badan………..cm
…………………………………….. Tgl Jam…………………….
Tanggal lahir
masuk……………..
Tgl Jam…………………….
Diagnosis MRS
Close Fraktur Shaft Femur keluar……………...
Kode ICD S72 Lama rawat 5 hari
Penyakit Utama
Close Fraktur Shaft Femur
Penyakit Kode ICD…………….. Rencana rawat……..hari
penyerta ……………………………………..
Kode Ruang rawat……………
Komplikasi …………………………………….. ICD……………... Kelas……………………
Kode ICD 79.35 Rujukan: ya / tidak
Tindakan
ORIF PS
Konsultasi gizi Kode
ICD………………

Kegiatan Uraian Kegiatan Hari Penyakit Keterangan

1 2 3 4 5

Hari Rawat
1 2 3 4 5

1. Asesmen Awal
a. Asesmen Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik [ ] Pasien
medis masuk
melalui IGD
b. Asesmen Perawat primer: [ ] Dilanjutkan
keperawatan Kondisi umum, tingkat kesadaran, dengan
tanda-tanda vital, riwayat alergi, asesmen bio-
skrining gizi, nyeri, status psiko-sosial-
fungsional : bartel index, risiko spiritual dan
jatuh, risiko dekubitus, kebutuhan budaya
edukasi dan budaya.
2. Laboratorium DL, BT, CT [ ] [ ]

3. Radiologi / Femur AP/Lateral [ ] [ ]

imaging
4. Konsultasi Anestesi [ ]

5. Asesmen lanjutan
a. Asesmen S : Nyeri pasca operasi [ ] [ ] [ ] [ ]
medis O: Vital Sign
L : Luka pasca operasi, swelling,
produksi drain
 F : AVN distal
M: ROM distal
b. Asesmen Perawat primer: [ ] [ ] [ ]
keperawatan Kondisi umum, tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital, riwayat alergi,
skrining gizi, nyeri, status
fungsional : bartel index, risiko
jatuh, risiko dekubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
c. Asesmen gizi Melakukan pengkajian [ ]
antropometri, biokimia, fisik klinis,
dan asupan makan.
6. Diagnosis
a. Diagnosis Close Fraktur Femur 1/3 Tengah [ ]
medis
Close Fracture Femur 1/3 Tengah [ ] [ ] [ ] [ ]
Post ORIF PS
b. Diagnosis a) Kode (00132): Nyeri akut [ ] Masalah
keperawatan keperawatan
b) Kode (00134): Mual [ ] yang
c) Kode (00094): Risiko intoleran [ ] dijumpai
aktivitas setiap hari.
Dibuat oleh
perawat
penanggung
jawab
c. Diagnosis gizi Prediksi suboptimal asupan [ ] Sesuai
dengan data
asesmen,
kemungkinan
saja ada
diagnosis
lain atau
diagnosis
berubah
selama
perawatan.
7. Discharge planning & Edukasi terintegrasi
a. Edukasi/ a) Penjelasan diagnosis [ ] Oleh semua
informasi PPA
b) Rencana terapi [ ] [ ]
medis (sesuai berdasarkan
kasus) c) Informed consent [ ] kebutuhan
dan juga
discharge
planning
b. Edukasi dan Diet bebas bila tidak ada [ ] [ ] Edukasi gizi
konseling gizi kontraindikasi dari sejawat Interna dapat
(sesuai dan Kardiologi dilakukan
kasus) saat awal
masuk pada
hari 1 dan
hari 2
c. Edukasi a) Kemampuan melakukan ADL [ ] [ ] [ ] Pengisian
keperawatan secara mandiri formulir
(sesuai informasi dan
b) Manajemen nyeri [ ] [ ] [ ]
kasus) edukasi
c) Tanda-tanda infeksi [ ] [ ] [ ] terintegrasi
 d) Diet selama perawatan [ ] [ ] [ ] oleh pasien
dan keluarga
e) Teknik meredakan mual [ ] [ ] [ ]
8. Terapi
a. Injeksi IVFD Kristaloid, 30 – 40 cc/kg BB/24 jam [ ] [ ] [ ]
 Ceftriaxon 50 mg/kg BB, 30 menit [ ] Profilaksis
sebelum insisi Pre Operasi
[ ] [ ] [ ]
 Analgetik sesuai score VAS
 1-3 = NSAID,
 4-7 = NSAID + paracetamol,
 8-10 = NSAID + paracetamol +
opioid

b. Cairan infus Kristaloid [ ] [ ] [ ]

c. Obat oral NSAID [ ] [ ]
9. Tata Laksana / Intervensi (sesuai kasus)
a. TLI Medis Imobilisasi Skin Traksi [ ]
Open Reduction Internal Fixation [ ]
Plate Screw
Aff drain dan rawat Luka [ ]
b. TLI a) Kode NIC (1400): manajemen [ ] [ ] [ ] Mengacu
Keperawatan nyeri pada NIC
b) Kode NIC (6040): terapi [ ] [ ] [ ]
relaksasi
c) Kode NIC (3740): pengobatan [ ] [ ] [ ]
demam
d) Kode NIC (4120): manajemen [ ] [ ] [ ]
cairan
e) Kode NIC (6540): kontrol infeksi [ ] [ ] [ ]
f) Kode NIC (2380): manajemen [ ] [ ] [ ]
pengobatan
g) Kode NIC (6680): monitoring [ ] [ ] [ ]
tanda vital
h) Kode NIC (1450): manajemen [ ] [ ] [ ]
mual
i) Kode NIC (0180): manajemen [ ] [ ] [ ]
energi
j) Kode NIC (1800): self care [ ] [ ] [ ]
assistance
k) Kode NIC (4190): pemasangan [ ]
infus
l) Kode NIC (2314): medikasi i.v [ ]
m) Kode NIC (309): persiapan [ ]
operasi: edukasi; persiapan
fisik: mandi, penyiapan organ,
enema, ganti pakaian,
pelepasan perhiasan,
persetujuan tindakan.
c. TLI Gizi Diet cair/saring lunak/biasa secara [ ] [ ] [ ] Bentuk
bertahap. Diet tinggi energi dan makanan,
tinggi protein (TETP) selama kebutuhan
pemulihan. zat gizi
disesuaikan
dengan usia
dan kondisi
klinis secara
bertahap.
10. Mobilisasi / Rehabilitasi (sesuai kasus)
a. Medis ROM distal excercise [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] Tahapan
mobilisasi
b. Keperawatan Dibantu sebagian/mandiri [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] sesuai
c. Fisioterapi [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] kondisi
pasien
11. Outcome/ hasil
a. Medis Pasien siap operasi [ ]
Nyeri Berkurang [ ] [ ]
Mobilisasi Non Weight Bearing [ ]
dengan 2 tongkat
b. Keperawatan a) Kode NOC (1605): kontrol nyeri [ ]
b) Kode NOC (2101): effect [ ] Mengacu
distructive nyeri pasa NOC
c) Kode NOC (2102): level nyeri [ ] Dilakukan
dalam 3 shift
d) Kode NOC (0800): [ ]
thermoregulation
e) Kode NOC (0602): hydration [ ]
f) Kode NOC (0703): saverity
infeksi
g) Kode NOC (2301): respon [ ]
pengobatan
h) Kode NOC (0802): tanda-tanda [ ]
vital
i) Kode NOC (1618): kontrol mual [ ] [ ] [ ]
dan muntah
j) Kode NOC (2106): effect [ ] [ ] [ ]
distructive mual dan muntah
k) Kode NOC (0002): konservasi [ ] [ ]
energi
l) Kode NOC (0300): ADL (3-5) [ ] [ ]
c. Gizi Asupan makanan ≥ 80% [ ] [ ] [ ]

Variasi pelayanan yang Tanggal/jam Alasan Nama DPJP dan

diberikan Tanda tangan
Semarapura, ………………………

Dokter Penanggung Jawab Perawat Penanggung Jawab, Pelaksana Verifikasi,

Pelayanan,

(……………………..
(……………………….…..) (………………………………………) ………………)

PETUNJUK PENGISIAN

Petunjuk Umum:
1. Form Clinical Pathway (CP) dimasukkan ke dalam rekam medis pada saat pasien MRS
2. Form CP diisi oleh DPJP dan PPA lain, dengan mencontreng di kotak yang sesuai (tanda “[ ]”,
contoh [ √ ]
3. Kolom yang berwarna abu-abu berarti “dapat dilakukan” atau “tidak dilakukan”.
4. Jika pelayanan yang diberikan diluar kriteria CP, penjelasan ditulis dalam kolom variasi.
5. Form CP diisi setiap hari setelah melakukan visite dan mengisi rekam medis
6. Pasien yang telah selesai menjalani perawatan, form CP dikeluarkan dari rekam medis dan
disimpan oleh kepala ruangan.

Petunjuk Khusus: (ditentukan oleh DPJP terkait)

1. Terkait kriteria inklusi dan eksklusi