PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKUNDUL
Jl. Merdeka No. 291 Telp. (0266) 240 041
Email : pkmcikundul@gmail.com
Kota Sukabumi 43168

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIKUNDUL

NOMOR : 016 TAHUN 2019

TENTANG
PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS CIKUNDUL

KEPALA UPT PUSKESMAS CIKUNDUL,

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis di Puskesmas Cikundul

dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien;
b. bahwa pelayanan klinis di Puskesmas Cikundul perlu
memperhatikan prosedur pelayanan klinis dan
keselamatan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di
maksud pada huruf a dan b perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cikundul tentang
Pelayanan Klinis di Puskesmas Cikundul.
Mengingat : 1.
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
2.
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit
3.
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
4.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008
tentang Rekam Medis
5.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun 2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
6.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
7.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan Kewajiban Pasien
 -2-

8.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
32 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Tenaga Sanitarian
9.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Rekam Medis
10.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada
Jaminan Kesehatan Nasional
11.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
78 Tahun 2013 tentang Pedoman Pelayanan Gizi Rumah
Sakit
12.
12. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan
13.
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2014
tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien
14.
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
15.
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Masa
Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan, dan Masa
Sesudah Melahirkan, Penyelenggaraan Pelayanan
Kontrasepsi, serta Pelayanan Kesehatan Seksual
16.
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
13 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Lingkungan di Puskesmas
17.
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri
18.
18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
19.
19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
20.
20. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 14 Tahun 2017 tentang
Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat
 -3-

21.
21. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
22.
22. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia
23.
23. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
938/MENKES/SK/VII/2007 tentang Standar Asuhan
Kebidanan
24.
24. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
856/MENKES/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Gawat
Darurat (IGD) Rumah Sakit
25.
25. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Gigi
26.
26. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
CIKUNDUL TENTANG PELAYANAN KLINIS DI
PUSKESMAS CIKUNDUL

KESATU : Kebijakan pelayanan klinis di Puskesmas

Cikundul dibuat untuk ditaati seluruh petugas
pelayanan klinis di UPT Puskesmas Cikundul,

Kebijakan ini dibuat agar pasien atau pengguna

KEDUA : layanan klinis puskesmas dapat terlanyani sesuai
standar pelayanan puskesmas ,

KETIGA : Secara rinci cara melaksanakan Pelayanan Klinis

di Puskesmas Cikundul diatur dalam standar
operasional masing-masing,
KEEMPAT : Dengan ditetapkanya Surat Keputusan ini maka
Surat Keputusan Puskesmas Nomor 045 Tahun
2016 Tentang Pelayanan Klinis di Puskesmas
Cikundul, dinyataka tidak berlaku lagi,
 -4-

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dan apabila dikemudian hari terjadi perubahan
dan atau terdapat kesalahan dalam keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di Sukabumi
Pada tanggal 14 Januari 2019
KEPALA PUSKESMAS CIKUNDUL,

FETY LIES PRIYANTI

 -5-

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIKUNDUL

NOMOR : 016 TAHUN 2019

TENTANG : PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS CIKUNDUL

A. PENDAFTARAN PASIEN

1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas

2. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien untuk mencegah

kesalahan identifikasi pasien

3. Identifikasi pasien harus dipastikan dengan menggunakan minimal dua

identitas pasien sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir pasien/umur,
alamat tempat tinggal dan nomor rekam medis

4. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi lain
yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi tarif, tahapan pelayanan, dan
informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain harus
dapat disediakan di tempat pendaftaran

5. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses

pelayanan yang dimulai dari pendaftaran

6. Hak dan kewajiban pasien ditetapkan dalam Keputusan Kepala UPT

Puskesmas Cikundul cara tersendiri.

7. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain yang ditemuui di
pendaftaran wajib diidentifikasi dan ditindak lanjuti

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN DAN RENCANA LAYANAN KLINIS

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang

kompeten baik secara individual ataupun melalui tim kesehatan antar profesi
jika diperlukan

2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan dan
kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan
harapan pasien/ keluarga pasien

3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan

 -6-

4. Asuhan keperawatan di Puskesmas Cikundul dilakukan pasien Puskesmas

Cikundul sesuai kebutuhan klinis, seperti pasien dengan perawatan
homecare.

5. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya

pengulangan yang tidak perlu

6. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan dan profesi kesehatan

lain wajib diidentifikasi dan dicatat lengkap dalam rekam medis

7. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP

8. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam

pelayanan

9. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan layanan

harus dilakukan melalui proses pendelegasian wewenang yang akan diatur
tersendiri dalam Keputusan Kepala Puskesmas Cikundul

10. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan

peralatan dan tempat yang sesuai dengan standar Puskesmas

11. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan
petugas

12. Rencana layanan klinis dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur
klinis yang dibakukan

13. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana
layanan dan pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim
layanan terpadu

14. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien, dan melibatkan pasien

15. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,

psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien

16. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan
memperhatikan efisiensi sumber daya

17. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi
dan dicatat dalam rekam medis

18. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien
 -7-

19. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis

20. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien

C. PELAKSANAAN LAYANAN

1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan

klinis

2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi : pelayanan medis,

keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain

3. Pelaksanaan pelayanan dilakukan sesuai rencana layanan

4. Pelaksanaan pelayanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam

rekam medis

5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam

medis

6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada

pasien sebelum mendapatkan persetujuan

7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib

didokumentasikan dan ditulis dengan lengkap

8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti

9. Evaluasi harus dilakukan terhadap pelaksanaan evaluasi audit klinis dan

tindak lanjut evaluasi audit klinis

10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai

prosedur pelayanan pasien gawat darurat

11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur

pelayanan kasus berisiko tinggi dan harus ditangan dengan memperhatikan
kewaspadaan universal

12. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur

pemberian obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik

13. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator
yang jelas dan telah terinci di lampiran

14. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan
 -8-

15. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak

lanjuti

16. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk

menghindari pengulangan yang tidak perlu

17. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian
obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin
kesinambungannya

18. Untuk menjamin kelangsungan pelayanan dan menghindari pengulangan

yang tidak perlu, petugas wajib menuliskan rekam medis secara lengkap

19. Dalam hal terjadi pengulangan layanan klinis yang tidak perlu, perawat atau
petugas kesehatan yang lain wajib mengingatkan dan memberitahu dokter
serta menuliskan laporan pengulangan tersebut ke dalam rekam medis

20. Pasien berhak untuk menolak pengobatan

21. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain

22. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu

oleh prosedur yang baku

23. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan
informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari
keputusan, dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan
tersebut

24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku

25. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas

yang kompeten yaitu dokter dan dokter gigi

26. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan

informed consent

27. Status pasien wajib dimonitor saat pemberian cairan intra vena baik saat
observasi di ruang pelayanan tindakan gawat darurat ataupun saat rujukan
pasien dan setelah pemberian anestesi dan pembedahan

28. Pelayanan anestesi dan sedasi yang bisa dikerjakan di Puskesmas Cikundul
antara lain:
a. Anestesi topical
 -9-

b. Anestesi blok saraf local

c. Anestesi infiltrasi
d. Sedasi : stesolid/ diazepam rektal

29. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai

dengan rencana layanan

30. Penyuluhan kesehatan khususnya tentang asuhan gizi pasien dilaksanakan

sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan kondisi pasien

31. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi yang dimonitor dan dicatat
di rekam medis

D. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Pasien ditindak lanjuti setelah diputuskan rencana layanan klinis

2. Tindak lanjut pasien terdiri dari pemulangan, rujukan, kontrol ulang, dan
layanan home-care

3. Pemulangan pasien rawat jalan dipandu oleh prosedur yang baku dan
harus dilaksanakan oleh petugas yang kompeten yaitu dokter

4. Rujukan pasien harus dilakukan oleh petugas yang kompeten yaitu dokter.

5. Dalam hal monitoring rujukan diperlukan, petugas yang berwenang untuk

memonitoring pasien selama proses rujukan adalah petugas yang sudah
mengikuti pelatihan kegawatdaruratan

a. Dokter : minimal berpendidikan S1 profesi Dokter dan telah mengikuti

pelatihan ACLS/ATLS/GELS
b. Perawat : pendidikan minimal D3 keperawatan, telah mengikuti
BTCLS/BTLS/PPGD
c. Bidan : pendidikan minimal D3 kebidanan, telah mengikuti PPGDON

6. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani

7. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif

pelayanan

8. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis yang meliputi: nama
pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang telah dilakukan, dan
kebutuhan akan tindak lanjut

9. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan

 -10-

10. Setiap pasien diidentifikasi kebutuhan dan pilihan fasilitas selama proses
rujukan seperti transportasi, petugas atau keluarga yang mendampingi

11. Kriteria merujuk pasien meliputi :

a. Pada hasil pemeriksaan fisik sudah dipastikan tidak mampu diatasi
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis
ternyata tidak mampu diatasi
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksa harus disertai dengan kehadiran pasien
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
12. Kriteria pemulangan pasien :
a. Kondisi pasien membaik
b. Pasien sadar dan tanda-tanda vital normal
c. Pasien berorientasi baik pada waktu, tempat, dan personal
d. Pasien tidak ada masalah dalam pemberian nutrisi oral
e. Pasien tidak memiliki masalah dalam mobilisasi ke rumah
f. Pasien telah ditemani oleh keluarganya
g. Pasien telah siap dan berkeinginan untuk kembali ke rumah

E. DAFTAR KASUS GAWAT DARURAT YANG DAPAT DITANGANI

1. Kejang demam
2. Asma Bronkial
3. Luka Bakar Derajat 2
4. Multiple Trauma
5. GE dan dehidrasi

F. DAFTAR KASUS RESIKO TINGGI YANG DAPAT DITANGANI

1. TBC-MDR
2. HIV/ AIDS tanpa komplikasi
3. Hepatitis B Akut tanpa komplikasi
4. Difteri

G. DAFTAR TINDAKAN PEMBEDAHAN YANG DAPAT DITANGANI

1. Ekstraksi Kuku
2. Insisi Abses
3. Eksisi Lipom Subcutan
4. Penjahitan Luka
 -11-

H. DAFTAR TINDAKAN MEDIS YANG DAPAT DITANGANI

1. Pembersihan luka
2. Perawatan Luka Ruang Pelayanan Tindakan Gawat Darurat maupun
Homecare
3. Partus Normal
4. Alergi makanan
5. Anemia defisiensi besi
6. Anemia defisiensi besi pada kehamilan
7. Angina pektoris
8. Apendisitis akut
9. Artritis Osteoartritis
10. Artritis Reumatoid
11. Askariasis
12. Asma Bronkial
13. Astigmatism ringan
14. Bell’s Palsy
15. Benda asing di hidung
16. Benda asing di konjungtiva
17. Blefaritis
18. Bronkritis akut
19. Buta senja
20. Cardiorespiratory arrest
21. Cutaneus larva migran
22. Delirium yang diinduksi dan tidak diinduksi oleh alkohol atau zat psikoaktif
lainnya
23. Demam dengue, DHF Demam tifoid
24. Demensia
25. Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant )
26. Dermatitis kontak alergika
27. Dermatitis kontak iritan
28. Dermatitis numularis
29. Dermatitis seboroik
30. Tinea kapitis
31. Tinea barbae
32. Tinea fasialis
 -12-

33. Tinea korporis

34. Tinea manum
35. Tinea unguium
36. Tinea kruris
37. Tinea pedis
38. Diabetes melitus tipe 1
39. Diabetes melitus tipe 2
40. Disentri basiler dan amuba
41. Dislipidemia
42. Eklampsia
43. Epilepsi
44. Epistaksis
45. Exanthematous drug eruption
46. Fixed drug eruption
47. Faringitis
48. Filariasis
49. Fluor albus/vaginal discharge non gonorhea
50. Fraktur terbuka, tertutup
51. Furunkel pada hidung
52. Gagal jantung akut
53. Gagal jantung kronik
54. Gangguan campuran anxietas dan depresi
55. Gangguan psikotik
56. Gastritis
57. Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)
58. Glaukoma akut
59. Gonore
60. Hemoroid grade 1-2
61. Hepatitis A
62. Hepatitis B tanpa komplikasi
63. Herpes simpleks tanpa komplikasi
64. Herpes zoster tanpa komplikasi
65. Hiperemesis gravidarum
66. Hiperglikemi hiperosmolar non ketotik
67. Hipermetropia ringan
68. Hipertensi esensial
69. Hiperuricemia (Gout)
70. Hipoglikemia ringan
71. HIV AIDS tanpa komplikasi
 -13-

72. Hordeolum
73. Infark miokard
74. Infark serebral/Stroke
75. Infeksi pada umbilikus
76. Infeksi saluran kemih
77. Influenza
78. Insomnia
79. Intoleransi makanan
80. Kandidiasis mulut
81. Katarak
82. Kehamilan normal
83. Kejang demam
84. Keracunan makanan
85. Ketuban Pecah Dini (KPD)
86. Kolesistitis
87. Konjungtivitis
88. Laringitis
89. Lepra
90. Leptospirosis (tanpa komplikasi)
91. Liken simpleks kronis/ neurodermatitis
92. Limfadenitis
93. Lipoma
94. Luka bakar derajat 1 dan 2
95. Malabsorbsi makanan
96. Malaria
97. Malnutiris energi-protein
98. Mastitis
99. Mata kering
100. Migren
101. Miliaria
102. Miopia ringan
103. Moluskum kontagiosum
104. Morbili tanpa komplikasi
105. Napkin eczema
106. Obesitas
107. Otitis eksterna
108. Otitis media akut
109. Parotitis
110. Pedikulosis kapitis
 -14-

111. Penyakit cacing tambang

112. Perdarahan saluran cerna bagian atas
113. Perdarahan saluran cerna bagian bawah
114. Perdarahan post partum
115. Perdarahan subkonjungtiva
116. Peritonitis
117. Pertusis
118. Persalinan lama
119. Pitiriasis rosea
120. Pioderma
121. Pitiriasis versikolor
122. Pneumonia aspirasi
123. Pneumonia, bronkopneumonia
124. Polimialgia reumatik
125. Pre-eklampsia
126. Presbiopia
127. Rabies
128. Reaksi anafilaktik
129. Reaksi gigitan serangga
130. Refluks gastroesofageal
131. Rhinitis akut
132. Rhinitis alergika
133. Rhinitis vasomotor
134. Ruptur perineum tingkat 1-2
135. Serumen prop
136. Sifilis stadium 1 dan 2
137. Skabies
138. Skistosomiasis
139. Status Epileptikus
140. Strongiloidiasis
141. Syok (septik), hipovolemik, kardiogenik, neurogenik)
142. Taeniasis
143. Takikardi
144. Tension headache
145. Tetanus
146. Tirotoksikosis
147. Tonsilitis
148. Tuberkulosis paru tanpa komplikasi
149. Urtikaria (akut dan kronis)
 -15-

150. Vaginitis
151. Varisela tanpa komplikasi
152. Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo)
153. Veruka vulgaris
154. Vulvitis

KEPALA PUSKESMAS CIKUNDUL

FETY LIES PRIYANTI