70

BAB IV
PEMBAHASAN

Dalam hal ini penulis akan membahas tentang kasus, “Asuhan Keperawatan pada
Ny.E dengan Ulkus Diabetikum di Ruang Kemuning 3 RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung”.
Pembahasan ini disesuaikan dengan tahap – tahap proses keperawatan yang dimulai dari
pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi atau pelaksanaan, dan
evaluasi. Berikut pelaksanaannya dengan membandingkan antara teori dan kasusnya secara
nyata.

A. PENGKAJIAN
Menurut Budiono (2015), Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan
dan merupakan proses yang sistemis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data
untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien.
Pengkajian yang dilakukan penulis sebagai cara untuk menentukan intervensi apa
yang akan dilakukan, maka penulis membawa sendiri alat kesehatan yang dapat
menunjang tindakan keperawatan seperti stetoskop, spigmo manometer / tensi meter, dan
thermometer untuk digunakan.
Dalam pengkajian penulis menggunakan teknik wawancara, obsevasi, dan
pemeriksaan fisik. Penulis sedikit mengalami kendala pada saat melakukan pengkajian
terhadap pasien, dikarenakan pasien tampak meringis menahan nyeri yang timbul di
daerah luka ulkus diabetik sehingga pasien kurang fokus saat penulis memberikan
beberapa pertanyaan.
Adapun pengkajian biodata dimaksudkan untuk lebih mengenal pasien. hingga
diketahui latar belakang yang kemungkinan memengaruhi intervensi yang akan diberikan
pada pasien. Pengkajian riwayat kesehatan digunakan untuk mengetahui adanya keluhan
utama, riwayat kesehatan dahulu, dan riwayat kesehatan keluarga.
Hasil pengkajian pasien pada ulkus diabetikum, penulis menggunakan teori pola
fungsional menurut Virginia Hendersone. Pola fungsional menurut Virginia Hendersone

70
 71

difungsikan membantu individu yang sakit dan yang sehat dalam melaksanakan aktivitas
yang memiliki kontribusi terhadap kesehatan dan penyembuhannya. Diharapkan individu
tersebut akan mampu mengerjakan tanpa bantuan apabila ia memiliki kekuatan,
kemampuan, dan pengetahuan yang dibutuhkan. Hal ini dilakukan dengan cara
membantu mendapatkan kembali kemandiriannya secepat mungkin. Pendekatan yang
sistematis ini memungkinkan perawat untuk mampu memeriksa dan menilai lebih
komprehensif mengenai tindakan maupun respon pasien, mengidentifikasi masalah
kesehatan pasien, dan mengevaluasi dari hasil perawatan.
Dalam melakukan pengkajian pola fungsional pada Ny. E penulis menggunakan
teori Virginia Hendersone, dikarenakan pada teori tersebut banyak membahas kebutuhan
yang memang sangat dibutuhkan oleh pasien. Sebagai contoh pada pola kebutuhan
gerak dan keseimbangan, kebutuhan mempertahankan sirkulasi, dan kebutuhan rasa
aman dan nyaman. Data hasil pengkajian didapatkan gangguan mempertahankan
sirkulasi dikarenakan terdapat luka ulkus diabetikum di kaki kiri pasien sehingga
menghambat sirkulasi darah, gangguan rasa aman dan nyaman dikarenakan timbul nyeri
di bagian area luka, dan gangguan gerak atau keseimbangan dikarenakan pasien
mengalami kelemahan fisik, kram otot, dan penurunan tonus otot bersamaan dengan
adanya luka yang terbuka.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga

atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan atau proses kehidupan
yang aktual atau beresiko (Mura, 2011).

Berdasarkan teori, penulis mengangkat 3 diagnosa keperawatan yaitu :

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cedera Fisik (Post OP)
Berdasarkan Nursing Diagnoses : definitions and classification 2015-2017,
Nyeri Akut merupakan pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial
atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International Association for the Study of
Pain) ; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat di antisipasi atau diprediksi
 72

Menurut Waspadji (2012) karakteristik yang paling menonjol dan

membedakan antara nyeri akut dengan nyeri kronis adalah lamanya penderita
mengalami nyeri yang disebabkan oleh / dari komplikasi suatu penyakit itu sendiri.
Dimana waktu yang dibutuhkan untuk memenuhi batasan nyeri adalah > 3 bulan
(kronis), dan < 3 bulan (akut).
Data untuk menegakkan diagnosa tersebut berdasarkan pengkajian pada Ny.
E yang penulis dapatkan adalah berdasarkan data subjektif dan data objektif.
DS :
P : Nyeri karena adanya luka post op bagian kaki kiri
Q : Nyeri cekot - cekot
R : Nyeri pada kaki kiri
S : Skala 4
T : Hilang timbul, lama nyeri 2-3 menit
DO :
 Pasien tampak lemah
 Pasien meringis dan nafsu makan pasien berkurang
 Pasien nampak menahan sakit
 TTV:(TD : 120/80 mmHg,Nadi: 84x/menit,RR : 20x/menit,Suhu : 36,5oC)

Diagnosa ini penulis prioritaskan menjadi diagnosa pertama dari pada

diagnosa lain yang muncul pada Ny.E, karena apabila nyeri akut tidak segera diatasi
dapat menyebabkan kondisi yang dapat membahayakan pada diri pasien yang akan
berpengaruh pada stressor dan kenyamanan pasien yang mengakibatkan perubahan
tanda vital, stressor dan vasokontriksi pembuluh darah sehingga meningkatkan
beban pada jantung yang bisa mengakibatkan ansietas sampai syok atau perasaan
terguncang karena sudah tidak mampu menahan rasa sakitnya.
Berdasarkan Nursing Outcomes Classification (2013), Data pengkajian yang
didapatkan sesuai dengan teori batasan karakteristik untuk mengatasi masalah
tersebut penulis menentukan tujuan yang diharapkan sebagai berikut :
1. Kontrol nyeri :
a. Mengenali kapan nyeri terjadi secara konsisten
b. Melaporkan nyeri yang terkontrol secara konsisten
c. Menggunakan analgesik yang direkomendasikan secara konsisten
2. Tingkat nyeri :
 73

a. Tidak ada ekspresi nyeri wajah

b. Tidak ada ketegangan otot
c. Tidak ada nyeri yang dilaporkan.
2. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan Gangguan Sensasi
(Diabetes Melitus)
Berdasarkan Nursing Diagnoses : definitions and classification 2015-2017,
Kerusakan integritas jaringan adalah cedera pada membran mukosa, koenea, sistem
integumen, fascia muscular, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, dan atau
ligamen
Sedangkan menurut Waspadji (2012), Karakteristik untuk memenuhi diagnosa
kerusakan integritas jaringan adalah timbulnya suatu jaringan yang rusak dan terjadi
cedera atau trauma jaringan yang diawali adanya luka dalam yang menembus
lapisan dermis.
Data untuk menegakkan diagnosa tersebut berdasarkan pengkajian pada Ny. E
yang penulis dapatkan adalah berdasarkan data subjektif dan data objektif.
DS : Pasien mengatakan kaki kirinya terasa perih dan ada
luka.
DO : Pasien nampak lemah, terdapat ulkus DM di kaki kiri,
warna luka kemerahan, pus bersih, nampak jaringan nekrotik
warna putih di sekitar tepi luka, luas ulkus dengan diameter ± 5
cm kadalamannya ± 1 cm.
Data diatas sesuai dengan teori batasan karakteristik menurut Waspadji
(2012) untuk mengatasi masalah tersebut penulis menentukan tujuan yang
diharapkan berdasarkan Nursing Outcomes Classification (2013) sebagai berikut :
1. Kontrol risiko (Proses infeksi) :
a. Secara konsisten mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi
b. Secara konsisten menggunakan alat pelindung diri
c. Sering mencuci tangan
2. Perfusi jaringan perifer :
a. Tidak ada nekrosis
b. Kerusakan kulit menjadi ringan
c. Tidak ada kelemahan otot
3. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Gangguan Neuromuskular
 74

Berdasarkan Nursing Diagnoses : definitions and classification 2015-2017,

Hambatan Mobilitas Fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau
lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah.
Karakteristik untuk memenuhi diagnosa hambatan mobilitas fisik diantaranya
adalah keterbatasan rentang gerak, penurunan kemampuan melakukan aktivitas
motorik halus dan kasar, gangguan sikap berjalan, ketidaknyamanan, dan gerakan
melambat (Nursing Diagnoses : definitions and classification 2015-2017).
Data untuk menegakkan diagnosa tersebut berdasarkan pengkajian pada Tn.
E yang penulis dapatkan adalah berdasarkan data subjektif dan data objektif.
DS : Pasien mengatakan bahwa badannya lemas, gemetar, merasa
cepat lelah, dan takut untuk berjalan karena di kaki kiri
terdapat ulkus dan untuk proses berjalan pasien dibantu keluarga
DO : Pasien tampak lemah dan hanya berada di tempat tidur, semua
kegiatan dan aktifitas dibantu oleh keluarga
Sesuai dengan karakteristik berdasarkan Nursing Outcomes
Classification (2013) untuk mengatasi masalah tersebut penulis
menentukan tujuan yang diharapkan sebagai berikut :
1. Pergerakan :
a. Cara berjalan tidak terganggu
b. Gerakan otot tidak terganggu
c. Bergerak dengan mudah tidak terganggu
2. Pengetahuan (Aktifitas yang disarankan) :
a. Memiliki pengetahuan yang sangat banyak tentang memilih alas
kaki yang tepat
b. Memiliki pengetahuan yang sangat banyak tentang aktifitas
yang disarankan
c. Memiliki pengetahuan yang sangat banyak tentang strategi
untuk mencegah cedera.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Menurut Mura (2011) menjelaskan bahwa Intervensi adalah sesuatu

yang telah dipertimbangkan mendalam, tahap yang sistematis dari proses
 71

keperawatan meliputi kegiatan pembuatan keputusan dan pemecahan

masalah.
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cedera Fisik (Adanya Luka)
Adapun beberapa intervensi menurut teori Nursing Interventions
Classification, (2013) yaitu :
Management Nyeri :
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif (P, Q, R, S, T)
2. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis (seperti biofeedback,
TEENS, hypnosis, relaksasi, bimbingan antisipatif, terapi musik,
terapi bermain, terapi aktivitas, akupressur, aplikasi panas/dingin dan
pijatan sebelum, sesudah, dan jika memungkinkan ketika melakukan
aktivitas yang menimbulkan nyeri , sebelum nyeri terjadi atau
meningkat)
3. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri
4. Berikan individu penurunan nyeri yang optimal dengan peresepan
analgesik
5. Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri
6. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien
(misalnya tidur, nafsu makan, perasaan, performa kerja, dll)
7. Beritahu dokter jika keluhan pasien saat ini berubah signifikan dari
pengalaman nyeri sebelumnya.
8. Libatkan keluarga untuk menurunkan nyeri pasien jika
memungkinkan.
9. Evaluasi keefektifan dari tindakan pengontrol nyeri yang dipakai
selama pengkajian nyeri dilakukan
Maka penulis menggunakan semua intervensi tersebut untuk
mengatasi masalah Nyeri Akut pada Ny. E.
Alasan penulis tidak menggunakan semua intervensi yang terdapat
dalam teori NIC, (2013) yaitu karena sesuai pengamatan yang mana
dapat dilaksanakan nantinya dengan baik sesuai dengan kondisi pasien
 72

itu sendiri, maka penulis merencanakan semuanya yang dianggap sangat

penting dan dapat membantu proses kesembuhan pasien.
Namun dari semua intervensi tersebut penulis mengalami beberapa
hambatan diantaranya waktu dalam merencanakan tindakan keperawatan
terhadap pasien kurang maksimal, sehingga dalam meminimalisir waktu
dirasa kurang cukup efisien.
2. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan Gangguan
Sensasi (Diabetes Melitus)
Adapun beberapa intervensi menurut teori Nursing Interventions
Classification, (2013) yaitu :
1. Monitor TTV pasien
2. Melakukan perawatan luka
3. Manajemen nutrisi
4. Pemberian obat
5. Kontrol infeksi
6. Pengaturan posisi
Maka penulis menggunakan semua intervensi tersebut untuk
mengatasi masalah Kerusakan Integritas Jaringan pada Ny. E
Alasan penulis tidak menggunakan semua intervensi yang terdapat
dalam teori NIC, (2013) yaitu karena sesuai pengamatan yang mana dapat
dilaksanakan nantinya dengan baik sesuai dengan kondisi pasien itu
sendiri, maka penulis merencanakan semuanya yang sangat penting dan
dapat membantu proses kesembuhan pasien.
Namun dari semua intervensi tersebut penulis mengalami beberapa
hambatan diantaranya waktu dalam merencanakan tindakan keperawatan
terhadap pasien kurang maksimal, sehingga dalam meminimalisir waktu
dirasa tidak cukup efisien.
3. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Gangguan
Neuromuskular
Adapun beberapa intervensi menurut teori Nursing Interventions
Classification, (2013) yaitu :
 73

1. Pengecekan kulit
2. Perawatan kaki
3. Terapi aktifitas
4. Terapi latihan : Kontrol otot
5. Monitor neurologi
Maka penulis menggunakan semua intervensi tersebut untuk
mengatasi masalah Hambatan Mobilitas Fisik pada Ny. E
Alasan penulis tidak menggunakan semua intervensi yang terdapat
dalam teori NIC, (2013) yaitu karena sesuai pengamatan yang mana
dapat dilaksanakan nantinya dengan baik sesuai dengan kondisi pasien
itu sendiri, maka penulis merencanakan semuanya yang sangat penting
dan dapat membantu proses kesembuhan pasien.
Namun dari semua intervensi tersebut penulis mengalami beberapa
hambatan diantaranya waktu dalam merencanakan tindakan keperawatan
terhadap pasien kurang maksimal, sehingga dalam meminimalisir waktu
dirasa tidak cukup efisien.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Menurut Mura (2011), Implementasi keperawatan merupakan

serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien
dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih
baik dan mampu menggambarkan tujuan yang diharapkan.
Penulis melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan proses asuhan
keperawatan dan intervensi yang telah ditetapkan sebelumnya. Dalam
melaksanakan implementasi dari diagnosa 1, 2, 3, sudah sesuai intervensi
yang telah tersusun semua, namun terdapat beberapa masalah atau kendala
dalam melaksanakan implementasi yaitu :
1. Pada Jum’at, 02 November 2018 jam 09.00 WIB Diagnosa 1 yaitu :
Saat dilakukan implementasi mengkaji karakteristik nyeri pasien.
Pasien mengatakan masih lemas dan selalu merasakan kegelisahan dan
meringis kesakitan, sesuai dari hasil pengkajiannya yaitu :
 74

P : Nyeri karena adanya luka post op bagian kaki kiri

Q : Nyeri cekot - cekot
R : Nyeri pada kaki kiri
S : Skala 4
T : Hilang timbul, lama nyeri 2-3 menit
Namun setelah beberapa selang waktu, pasien tidak merasakan
nyeri jika pasien beristirahat dan merileksasikan pikirannya dari
kecemasannya sendiri.
2. Pada Kamis, 1 Desember 2016 jam 10.00 WIB Diagnosa 2 yaitu :
Saat dilakukan implementasi melakukan perawatan luka ulkus
diabetik atau debridement pada pasien. Pasien terlihat kesakitan dan
mengeluh sakit pada kakinya yang terluka, sesuai dari hasil observasi
lukanya yaitu, terdapat ulkus diabetikum di kaki kiri, luas ulkus dengan
diameter ± 5 cm kadalamannya ± 1 cm, warna luka kemerahan, pus bersih,
nampak jaringan nekrotik warna putih di sekitar tepi luka.
Perawatan luka berupa debridement sudah dilaksanakan terhadap
pasien. Dan setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien merasa
nyaman walau masih merasakan sakit dan perih.
3. Pada Diagnosa 3 yaitu :
Hambatan Mobilitas Fisik tidak ditemukan hambatan dalam
melaksanakan implementasi keperawatan, karena pasien kooperatif selama
proses implementasi berlangsung.

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Menurut Mura (2011) menjelaskan bahwa Evaluasi didefinisikan

sebagai keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan
keperawatan pasien yang telah ditetapkan dengan respon perilaku pasien yang
tampak.
Sedangkan menurut Waspadji (2012), Evaluasi disusun dengan
metode SOAP dengan keterangan antara lain: yang pertama subyektif ( S )
adalah hal-hal yang ditemukan pasien secara subyektif setelah dilakukan
 75

intervensi dan implementasi keperawatan, yang kedua obyektif ( O ) adalah

hal-hal yang ditemukan oleh perawat secara obyektif setelah dilakukan
tindakan keperawatan, yang ketiga analisa ( A ) adalah hasil yang telah
dicapai dengan mengacu kepada tujuan terkait dengan diagnosa keperawatan,
yang terakhir perencanaan ( P ) adalah perencanaan yang akan datang setelah
melihat respon dari keluarga pada tahap evaluasi.
Dari hasil evaluasi yang penulis lakukan, didapatkan hasil analisa
yaitu :
Diagnosa 1 :
Masalah belum teratasi dikarenakan tujuan yang diharapkan belum
sepenuhnya terpenuhi pada pasien saat ini, antara lain yaitu :
1. Tingkat nyeri :
a. Tidak ada ekspresi nyeri wajah
b. Tidak ada ketegangan otot
c. Tidak ada nyeri yang dilaporkan
Maka penulis tetap melanjutkan beberapa intervensi, antara lain yaitu :
1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif (P, Q, R, S, T)
2. Dukung istirahat / tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri
3. Libatkan keluarga untuk menurunkan nyeri pasien jika memungkinkan
Pada diagnosa ini tujuan yang diharapkan tentang tingkat nyeri belum
bisa teratasi, karena jika luka ulkus belum sepenuhnya sembuh maka akan
tetap timbul nyeri akibat dari ketegangan otot di sekitar area luka. Untuk
tujuan yang diharapkan tentang kontrol nyeri sudah bisa teratasi, karena
pasien sangat kooperatif dan rasa ingin tahu yang besar dapat mempermudah
tercapainya tujuan yang diharapkan. Pasien sudah mampu mengenali,
melaporkan, bahkan mengatasi saat nyeri timbul lagi.
Diagnosa 2 :
Masalah belum teratasi dikarenakan tujuan yang diharapkan belum
sepenuhnya terpenuhi pada pasien saat ini, antara lain yaitu :
1. Kontrol risiko (Proses infeksi)
a. Sering mencuci tangan
 76

2. Perfusi jaringan perifer :

a. Tidak ada nekrosis
b. Kerusakan kulit menjadi ringan
c. Tidak ada kelemahan otot
Maka penulis tetap melanjutkan beberapa intervensi, antara lain yaitu :
1. Melakukan perawatan luka
2. Pemberian obat
3. Kontrol infeksi
4. Pengaturan posisi
Pada diagnosa ini tujuan yang diharapkan belum semuanya bisa
teratasi, karena membutuhkan waktu yang sangat lama untuk bisa
memperbaiki kembali rusaknya integritas jaringan.
Diagnosa 3 :
Masalah sudah teratasi, dikarenakan pasien sudah mampu memenuhi
tujuan yang diharapkan, walaupun kondisinya yang belum pulih secara
maksimal dan juga kondisi pasien saat ini yang memang perlu banyak
istirahat. Perencanaan untuk pasien adalah tetap pertahankan semua intervensi
untuk mencegah terjadinya perkambuhan lanjutan pada pasien kedepannya.
Pada diagnosa ini tujuan yang diharapkan bisa tercapai, karena pasien dan
keluarga sangat kooperatif saat dilakukan tindakan keperawatan. Pasien
berkeinginan sangat kuat untuk bisa berjalan lagi tanpa ada rasa takut.
77