UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

KODE : LAB.CLS.21.2019
JL.Ganesha I Purwosari Kudus
STASE......

TOOLS ROM PASIF

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NO PUNGGUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 FASE ORIENTASI
a Mengucapkan salam 2
b Memperkenalkan diri 2
c Menjelaskan tujuan tindakan 2
d Menjelaskan prosedur tindakan 2
2 FASE KERJA
a Mencuci tangan 2
b Menjaga privasi pasien (menutup sampiran) 1
c Mengatur posisi pasien 2
d Melakukan latihan Bahu :
1. Fleksi 3
(Gerakan lengan keatas menuju kepala tempat tidur)
2. Axtensi 3
(Kembalikan ke posisi semula)
3. Abduksi 2
(Gerakan lengan menjauhi tubuh dan menuju kepala sampai tangan
diatas kepala)
4. Adduksi 2
(gerakan lengan keatas tubuh sampai menyentuh tangan yg satunya)
5. Rotasi Eksternal 2
(letakan lengan disamping tubuh sejajar dengan bahu, siku membentuk
sudut 90 derajat dengan kasur, gerakan lengan keatas hingga
punggung tangan menyentuh bed)
6. Rotasi Internal 2
(letakan lengan disamping tubuh sejajar dengan bahu, siku membentuk
sudut 90 derajat dengan kasur, gerakan lengan kebawah hingga
telapak tangan menyentuh kasur)
e Melakukan Latihan siku
1. Flexi 3
(Bengkokkan siku hingga jari-jari tangan menyentuh siku)
2. Extensi 3
(Luruskan siku kembali ketempat semula)
3. Pronasi & supinasi 2
(Genggam tangan klien seperti orang yang sedang berjabat tangan
kemudian putar telapak tangan klien ke bawah & keatas
pastikan hanya terjadi pergerakan siku, bukan bahu)
f Melakukan latihan pergelangan tangan
1. Flexi 3
(Genggam telapak tangan dg satu tangan, tangan yang lainnya
menyangga lengan bawah, bengkokan pergelangan tangan kedepan)
2. Extensi 3
(Dari posisi fleksi, tegakan kembali pergelangan tangan ke atas)
3. Flexi radial (abduksi) 2
(Bengkokkan pergelangan tangan secara lateral menuju ibu jari)
4. Flexi ulnar (adduksi) 2
(Bengkokkan pergelangan tangan secara lateral kearah jari yg kelima)
g Melakukan latihan jari-jari tangan
1. Flexi 3
(Bengkokkan jari-jari tangan & ibu jari kearah telapak tangan/tangan
menggenggam)
2. Extensi 3
(Buka genggaman tangan klien)
3. Hiperextensi 2
(Bengkokkan jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin)
4. Abduksi 2
(Buka & pisahkan jari-jari tangan)
5. Adduksi 2
(Dari posisi fleksi, kembalikan ke posisi semula)
6. Sirkumduksi 2
(Masing-masing jari tangan diputar-putar)
7. Opposisi 2
(Sentuhkan masing-masing jari tangan ke ibu jari)
h Melakukan latihan pinggul & lutut
1. Flexi 3
(Angkat kaki & bengkokan lutut, gerakkan lutut keatas menuju dada
sejauh mungkin)
2. Extensi 3
(Dari posisi flexi, kembalikan lutut kebawah, tegakkan lutut, rendahkan
kaki sampai pada kasur)
3. Abduksi 2
(Gerakkan kaki kesamping menjauhi klien)
4. Adduksi 2
(kembalikan kaki sampai menyeberang diatas kaki yang lainnya)
5. Rotasi Internal 2
(Putar kaki kedalam)
6. Rotasi Eksternal 2
(Putar kaki keluar)
i Melakukan latihan telapak kaki & pergelangan kaki
1. Dorsoflexi telapak kaki 2
(Letakkan satu tangan dibawah tumit, tekan kaki klien dg lengan anda
gerakkannya kearah kaki/keatas)
2. Plantarflexi telapak kaki 2
(Letakkan satu tangan pada punggung kaki & tangan yang lainnya
berada pada tumit, dorong telapak kaki menjauh dari kaki)
3. Flexi jari-jari kaki 3
(Letakkan satu tangan pada punggung kaki klien, letakkan tangan yang
lainnya pada pergelangan kaki, bengkokkan jari-jari kebawah)
4. Extensi jari-jari kaki 3
(Bengkokkan jari-jari keatas)
3 FASE TERMINASI
a Merapikan pasien 1
b Melakukan evaluasi tindakan 3
c Mencuci tangan 2
d Berpamitan 1
e Membuka sampiran (privasi) 1
4 PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
a Ketenangan selama melakukan tindakan 2
b Melakukan komunikasi therapeutik selama tindakan 3
c Ketelitian selama tindakan 2
100

Penguji, ................
E : LAB.CLS.21.2019

12 13 14