Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN ANEMIA


DI RUANG IGD RS DR. SURADJI
KLATEN

PUTRI RIZKA DEWI LINDA


2411020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL AHMAD YANI
YOGYAKARTA
2012
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA
DI RUANG IGD RS DR. SURADJI
KLATEN

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan


Pembimbing Pendidikan Pembimbing Klinik

(...................................................) (..................................................)

Nama & Tanda Tangan


Mahasiswa

( Putri Rizka Dewi Linda )


LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN ANEMIA

A. Pengertian
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai
di bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat. Anemia adalah gejala dari
kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat
atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang
mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe
anemia dengan beragam penyebabnya. (Marilyn E, Doenges, Jakarta, 2002)
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi
hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2003)
Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin
(Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar
hemoglobin kurang dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria
tersebut dikatakan anemia. Demikian pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar
hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang dari 37%, maka wanita itu
dikatakan anemia. Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan merupakan
pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan fungsi tubuh. Secara
fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk
mengangkut oksigen ke jaringan.

B. Etiologi:
1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2. Perdarahan
3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid,
piridoksin, vitamin C dan copper
C. Patofisiologi
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau
kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya
berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik,
invasi tumor atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang
melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau
dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping
proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan
destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan
bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl
mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada
kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia).
Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein
pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan
berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria).
Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh
penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi
biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2.
derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara
pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya
hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.
Anemia

viskositas darah menurun

resistensi aliran darah perifer

penurunan transport O2 ke jaringan

hipoksia, pucat, lemah

beban jantung meningkat

kerja jantung meningkat

payah jantung

D. Klasifikasi anemia:
1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah
disebabkan oleh defek produksi sel darah merah, meliputi:
a. Anemia aplastik
Penyebab:
- agen neoplastik/sitoplastik
- terapi radiasi
- antibiotic tertentu
- obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
- benzene
- infeksi virus (khususnya hepatitis)

Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang
Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)
Hambatan humoral/seluler

Gangguan sel induk di sumsum tulang

Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai

Pansitopenia

Anemia aplastik
Gejala-gejala:
- Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)
- Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna,
perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
Morfologis: anemia normositik normokromik
b. Anemia pada penyakit ginjal
Gejala-gejala:
- Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
- Hematokrit turun 20-30%
- Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun
defisiensi eritopoitin
c. Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis
normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang
normal). Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis,
tuberkolosis dan berbagai keganasan
d. Anemia defisiensi besi
Penyebab:
- Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi
- Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
- Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises
oesophagus, hemoroid, dll.)

gangguan eritropoesis

Absorbsi besi dari usus kurang

sel darah merah sedikit (jumlah kurang)
sel darah merah miskin hemoglobin

Anemia defisiensi besi
Gejala-gejalanya:
- Atropi papilla lidah
- Lidah pucat, merah, meradang
- Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
Morfologi: anemia mikrositik hipokromik
e. Anemia megaloblastik
Penyebab:
- Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
- Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor (aneia rnis st
gastrektomi) infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen
kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan ikan segar yang terinfeksi,
pecandu alkohol.

Sintesis DNA terganggu

Gangguan maturasi inti sel darah merah

Megaloblas (eritroblas yang besar)

Eritrosit immatur dan hipofungsi

2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan
oleh destruksi sel darah merah:
- Pengaruh obat-obatan tertentu
- Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik
- Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
- Proses autoimun
- Reaksi transfusi
- Malaria

Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit

Antigesn pada eritrosit berubah

Dianggap benda asing oleh tubuh

sel darah merah dihancurkan oleh limposit

Anemia hemolisis

E. Tanda dan Gejala


1. Lemah, letih, lesu dan lelah
2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan
menjadi pucat. Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb,
vasokontriksi
4. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina
(sakit dada)
5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)
6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan
berkurangnya oksigenasi pada SSP
7. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)

F. Kemungkinan Komplikasi yang muncul


Komplikasi umum akibat anemia adalah:
 gagal jantung,
 kejang.
 Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )
 Daya konsentrasi menurun
 Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun
G. Pemeriksaan Khusus dan Penunjang
 Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar
Fe, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit,
waktu perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial.
 Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum
 Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis
serta sumber kehilangan darah kronis.

H. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah
yang hilang:
1. Anemia aplastik:
 Transplantasi sumsum tulang
 Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
2. Anemia pada penyakit ginjal
 Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat
 Ketersediaan eritropoetin rekombinan
3. Anemia pada penyakit kronis
 Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan
penanganan untuk aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang
mendasarinya, besi sumsum tulang dipergunakan untuk membuat darah,
sehingga Hb meningkat.
4. Anemia pada defisiensi besi
 Dicari penyebab defisiensi besi
 Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat
ferosus.
5. Anemia megaloblastik
 Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila
difisiensi disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor
intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM.
 Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan
selama hidup pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang
tidak dapat dikoreksi.
 Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan
asam folat 1 mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.

I. Pengkajian Keperawatan
1. Lakukan pengkajian fisik
2. Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet
3. Observasi adanya manifestasi anemia
a) Manifestasi umum
 Kelemahan otot
 Mudah lelah
 Kulit pucat
b) Manifestasi system saraf pusat
 Sakit kepala
 Pusing
 Kunang-kunang
 Peka rangsang
 Proses berpikir lambat
 Penurunan lapang pandang
 Apatis
 Depresi
c) Syok (anemia kehilangan darah)
 Perfusi perifer buruh
 Kulit lembab dan dingin
 Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral
 Peningkatan frekwensi jatung
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG
MUNGKIN MUNCUL
1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan
konsentrasi Hb dalam darah.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake
makanan.
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
4. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)
5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
6. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
7. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
8. Keletihan b.d anemia
II. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d Setelah dilakukan tindakan


penurunan konsentrasi Hb dan darah, keperawatan selama 3x 24 jam - Lakukan penilaian secara komprehensif
suplai oksigen berkurang perfusi jaringan klien adekuat dengan fungsi sirkulasi perifer : nadi perifer, edema,
kriteria : kapilari refil, temperatur ekstremitas
- Membran mukosa merah - inspeksi kulit dan palpasi
- Konjungtiva tidak anemis - Atur posisi klien ekstremitas bawah lebih
- Akral hangat rendah untuk memperbaiki sirkulasi
- Tanda-tanda vital dalam rentang - Berikan makanan yang adekuat untuk
normal menjaga viskositas darah

Peripheral Sensation Management


(Manajemen sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lesi atau
laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan menganai penyebab perubahan
sensasi
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan NIC :
kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, keperawatan selama 3x 24 jam status Nutrition Management
anoreksia nutrisi klien adekuat dengan kriteria  Kaji adanya alergi makanan
 Adanya peningkatan berat  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup badan sesuai dengan tujuan menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
untuk keperluan metabolisme tubuh.  Beratbadan ideal sesuai dengan dibutuhkan pasien.
tinggi badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Batasan karakteristik :  Mampumengidentifikasi intake Fe
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah kebutuhan nutrisi  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
ideal  Tidk ada tanda tanda malnutrisi protein dan vitamin C
- Dilaporkan adanya intake makanan  Menunjukkan peningkatan  Berikan substansi gula
yang kurang dari RDA (Recomended fungsi pengecapan dari  Yakinkan diet yang dimakan mengandung
Daily Allowance) menelan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Membran mukosa dan konjungtiva  Tidak terjadi penurunan berat  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
pucat badan yang berarti dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Kelemahan otot yang digunakan  Pemasukan yang adekuat  Ajarkan pasien bagaimana membuat
untuk menelan/mengunyah  Tanda-tanda malnutri si catatan makanan harian.
- Luka, inflamasi pada rongga mulut  Membran konjungtiva dan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
- Mudah merasa kenyang, sesaat mukos tidk pucat kalori
setelah mengunyah makanan  Nilai Lab.:  Berikan informasi tentang kebutuhan
- Dilaporkan atau fakta adanya Protein total: 6-8 gr% nutrisi
kekurangan makanan Albumin: 3.5-5,3 gr %  Kaji kemampuan pasien untuk
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi Globulin 1,8-3,6 gr % mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
rasa HB tidak kurang dari 10 gr %
- Perasaan ketidakmampuan untuk Nutrition Monitoring
mengunyah makanan  BB pasien dalam batas normal
- Miskonsepsi  Monitor adanya penurunan berat badan
- Kehilangan BB dengan makanan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
cukup biasa dilakukan
- Keengganan untuk makan  Monitor interaksi anak atau orangtua
- Kram pada abdomen selama makan
- Tonus otot jelek  Monitor lingkungan selama makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
patologi selama jam makan
- Kurang berminat terhadap makanan  Monitor kulit kering dan perubahan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh pigmentasi
- Diare dan atau steatorrhea  Monitor turgor kulit
- Kehilangan rambut yang cukup  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
banyak (rontok) mudah patah
- Suara usus hiperaktif  Monitor mual dan muntah
- Kurangnya informasi, misinformasi  Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor makanan kesukaan
Ketidakmampuan pemasukan atau  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
mencerna makanan atau mengabsorpsi  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor jaringan konjungtiva
biologis, psikologis atau ekonomi.  Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan Setelah dilakukan tindakan NIC :


fisik keperawatan selama 3x 24 jam Self Care assistane : ADLs
kebutuhan mandiri klien terpenuhi  Monitor kemempuan klien untuk
Definisi : dengan kriteria perawatan diri yang mandiri.
Gangguan kemampuan untuk melakukan  Klien terbebas dari bau badan  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
ADL pada diri  Menyatakan kenyamanan bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
terhadap kemampuan untuk berhias, toileting dan makan.
Batasan karakteristik : ketidakmampuan melakukan ADLs  Sediakan bantuan sampai klien mampu
untuk mandi, ketidakmampuan untuk  Dapat melakukan ADLS secara utuh untuk melakukan self-care.
berpakaian, ketidakmampuan untuk dengan bantuan  Dorong klien untuk melakukan aktivitas
makan, ketidakmampuan untuk toileting sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
Faktor yang berhubungan : kelemahan,  Dorong untuk melakukan secara mandiri,
kerusakan kognitif atau perceptual, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan NIC :


keperawatan selama 3x 24 jam status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya imun klien meningkat dengan kriteria  Bersihkan lingkungan setelah dipakai
organisme patogen  Klien bebas dari tanda dan pasien lain
gejala infeksi  Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko :  Menunjukkan kemampuan  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif untuk mencegah timbulnya  Instruksikan pada pengunjung untuk
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk infeksi mencuci tangan saat berkunjung dan
menghindari paparan patogen  Jumlah leukosit dalam batas setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Trauma normal  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
- Kerusakan jaringan dan peningkatan  Menunjukkan perilaku hidup tangan
paparan lingkungan sehat  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
- Ruptur membran amnion tindakan kperawtan
- Agen farmasi (imunosupresan)
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
- Malnutrisi pelindung
- Peningkatan paparan lingkungan
 Pertahankan lingkungan aseptik selama
patogen
pemasangan alat
- Imonusupresi
 Ganti letak IV perifer dan line central dan
- Ketidakadekuatan imum buatan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,  Gunakan kateter intermiten untuk
penekanan respon inflamasi) menurunkan infeksi kandung kencing
- Tidak adekuat pertahanan tubuh  Tingktkan intake nutrisi
primer (kulit tidak utuh, trauma  Berikan terapi antibiotik bila perlu
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan Infection Protection (proteksi terhadap
sekresi pH, perubahan peristaltik) infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
- Penyakit kronik dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

5 Intoleransi aktifitas b.d Setelah dilakukan tindakan Toleransi aktivitasi


ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan keperawatan selama 3x 24 jam klien 1. Menentukan penyebab intoleransi
oksigen dapat beraktivitas dengan kriteria aktivitas&menentukan apakah penyebab dari
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik fisik, psikis/motivasi
dgn TD, HR, RR yang sesuai 2. Observasi adanya pembatasan klien dalam
-Menyatakan gejala memburuknya beraktifitas.
efek dari OR&menyatakan onsetnya 3. Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien
segera sehari-hari
-Warna kulit normal,hangat&kering 4. ↑ aktivitas secara bertahap, biarkan klien
Memverbalisa-sikan pentingnya berpartisipasi dapat perubahan posisi,
aktivitasseca-ra bertahap berpindah & perawatan diri
Mengekspresikan pengertian 5. Pastikan klien mengubah posisi secara
pentingnya keseimbangan bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas
latihan&istira 6. Ketika membantu klien berdiri, observasi
Hat gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing,
- Peningkatan toleransi aktivitas gangguan kesadaran&tanda vital
7. Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat
menoleransi aktivitas
8. Bantu klien memilih aktifitas yang mampu
untuk dilakukan
6 Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi- Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen
perfusi keperawatan selama 3x 24 jam status  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
respirasi : pertukaran gas membaik  Pertahankan jalan nafas yang paten
dengan kriteria :  Atur peralatan oksigenasi
 Mendemonstrasikan  Monitor aliran oksigen
peningkatan ventilasi dan  Pertahankan posisi pasien
oksigenasi yang adekuat  Onservasi adanya tanda tanda
 Memelihara kebersihan paru hipoventilasi
paru dan bebas dari tanda tanda  Monitor adanya kecemasan pasien
distress pernafasan terhadap oksigenasi
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang Vital sign Monitoring
bersih, tidak ada sianosis dan  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
dyspneu (mampu mengeluarkan  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
sputum, mampu bernafas  Monitor VS saat pasien berbaring,
dengan mudah, tidak ada duduk, atau berdiri
pursed lips)  Auskultasi TD pada kedua lengan dan
Tanda tanda vital dalam rentang bandingkan
normal  Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
7 Ketidakefektifan pola nafas b.d Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam status
respirasi klien membaik dengan Airway Management
kriteria  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
 Mendemonstrasikan batuk efektif atau jaw thrust bila perlu
dan suara nafas yang bersih,  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
tidak ada sianosis dan dyspneu ventilasi
(mampu mengeluarkan sputum,  Identifikasi pasien perlunya pemasangan
mampu bernafas dengan mudah, alat jalan nafas buatan
tidak ada pursed lips)  Pasang mayo bila perlu
 Menunjukkan jalan nafas yang  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
paten (klien tidak merasa  Keluarkan sekret dengan batuk atau
tercekik, irama nafas, frekuensi suction
pernafasan dalam rentang  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
normal, tidak ada suara nafas tambahan
abnormal)  Lakukan suction pada mayo
Tanda Tanda vital dalam rentang  Berikan bronkodilator bila perlu
normal (tekanan darah, nadi,  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
pernafasan) Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
8 Keletihan b.d anemia Setelah dilakukan tindakan Energi manajemen
keperawatan selama 3x 24 jam - Monitor respon klien terhadap aktivitas
keletihan klien teratasi dengan takikardi, disritmia, dispneu, pucat, dan
kriteria : jumlah respirasi
- Kemampuan aktivitas adekuat - Monitor dan catat jumlah tidur klien
- Mempertahankan nutrisi - Monitor ketidaknyamanan atauu nyeri
adekuat selama bergerak dan aktivitas
- Keseimbangan aktivitas dan - Monitor intake nutrisi
istirahat - Instruksikan klien untuk mencatat
- Menggunakan teknik energi tanda-tanda dan gejala kelelahan
konservasi - Jelakan kepada klien hubungan
- Mempertahankan interaksi kelelahan dengan proses penyakit
sosial - Catat aktivitas yang dapat
- Mengidentifikasi faktor-faktor meningkatkan kelelahan
fisik dan psikologis yang - Anjurkan klien melakukan yang
menyebabkan kelelahan meningkatkan relaksasi
- Mempertahankan kemampuan - Tingkatkan pembatasan bedrest dan
untuk konsentrasi aktivitas
PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002)

- Agen neoplastik
- Radiasi
- Obat-obatan
- Infeksi
- Bahan kimia

Gangguan hemapoetik

- Ekimosis
Eritropetik
Leukopenia trombositopenia - Epistaksis
- Perdarahan
saluran cerna
Anemia - Perdarahan sal.
Hb turun
Depresi sistem imun Kemih
- Perdarahan
aliran darah perifer Oksihemoglobin turun cerebral
Pertahanan sekunder terganggu menurun

Perfusi jaringantidak efektif


Resiko infeksi
Penurunan transport O2
ke jaringan Kompensasi jantung
Gangguan pertukaran gas
Hipoksia, pucat Reepirasi meningkat,
nadi meningkat Pola nafas tidak efektif
Metabolisme aerob
Intoleransi aktivitas turun, anaerob naik
Gagal jantung
Cardiomegali

Resiko jatuh / Kelemahan /


resiko cidera Defisit perawatan diri keletihan
DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo
Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.
Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim
PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta
Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.
Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS
Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC