LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN ANEMIA

DI RUANG IGD RS DR. SURADJI
KLATEN

PUTRI RIZKA DEWI LINDA

2411020

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL AHMAD YANI
YOGYAKARTA
2012
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA
DI RUANG IGD RS DR. SURADJI
KLATEN

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Klinik

(...................................................) (..................................................)

Nama & Tanda Tangan

Mahasiswa

( Putri Rizka Dewi Linda )

 LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN ANEMIA

A. Pengertian
Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai
di bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat. Anemia adalah gejala dari
kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat
atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang
mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe
anemia dengan beragam penyebabnya. (Marilyn E, Doenges, Jakarta, 2002)
Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi
hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2003)
Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin
(Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar
hemoglobin kurang dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria
tersebut dikatakan anemia. Demikian pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar
hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang dari 37%, maka wanita itu
dikatakan anemia. Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan merupakan
pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan fungsi tubuh. Secara
fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk
mengangkut oksigen ke jaringan.

B. Etiologi:
1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2. Perdarahan
3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid,
piridoksin, vitamin C dan copper
C. Patofisiologi
Adanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau
kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya
berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik,
invasi tumor atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang
melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi).
Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau
dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping
proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan
destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan
bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl
mengakibatkan ikterik pada sclera).
Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada
kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia).
Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein
pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan
berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria).
Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh
penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi
biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2.
derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara
pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya
hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.
 Anemia
↓
viskositas darah menurun
↓
resistensi aliran darah perifer
↓
penurunan transport O2 ke jaringan
↓
hipoksia, pucat, lemah
↓
beban jantung meningkat
↓
kerja jantung meningkat
↓
payah jantung

D. Klasifikasi anemia:
1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah
disebabkan oleh defek produksi sel darah merah, meliputi:
a. Anemia aplastik
Penyebab:
- agen neoplastik/sitoplastik
- terapi radiasi
- antibiotic tertentu
- obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
- benzene
- infeksi virus (khususnya hepatitis)
↓
Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang
Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)
Hambatan humoral/seluler
↓
Gangguan sel induk di sumsum tulang
↓
Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai
↓
Pansitopenia
↓
Anemia aplastik
 Gejala-gejala:
- Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)
- Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna,
perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
Morfologis: anemia normositik normokromik
b. Anemia pada penyakit ginjal
Gejala-gejala:
- Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl
- Hematokrit turun 20-30%
- Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun
defisiensi eritopoitin
c. Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis
normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang
normal). Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis,
tuberkolosis dan berbagai keganasan
d. Anemia defisiensi besi
Penyebab:
- Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi
- Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
- Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises
oesophagus, hemoroid, dll.)
↓
gangguan eritropoesis
↓
Absorbsi besi dari usus kurang
↓
sel darah merah sedikit (jumlah kurang)
sel darah merah miskin hemoglobin
↓
Anemia defisiensi besi
 Gejala-gejalanya:
- Atropi papilla lidah
- Lidah pucat, merah, meradang
- Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
Morfologi: anemia mikrositik hipokromik
e. Anemia megaloblastik
Penyebab:
- Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
- Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor (aneia rnis st
gastrektomi) infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen
kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan ikan segar yang terinfeksi,
pecandu alkohol.
↓
Sintesis DNA terganggu
↓
Gangguan maturasi inti sel darah merah
↓
Megaloblas (eritroblas yang besar)
↓
Eritrosit immatur dan hipofungsi

2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan
oleh destruksi sel darah merah:
- Pengaruh obat-obatan tertentu
- Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik
- Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
- Proses autoimun
- Reaksi transfusi
- Malaria
 ↓
Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit
↓
Antigesn pada eritrosit berubah
↓
Dianggap benda asing oleh tubuh
↓
sel darah merah dihancurkan oleh limposit
↓
Anemia hemolisis

E. Tanda dan Gejala

1. Lemah, letih, lesu dan lelah
2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan
menjadi pucat. Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb,
vasokontriksi
4. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina
(sakit dada)
5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)
6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan
berkurangnya oksigenasi pada SSP
7. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)

F. Kemungkinan Komplikasi yang muncul

Komplikasi umum akibat anemia adalah:
 gagal jantung,
 kejang.
 Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )
 Daya konsentrasi menurun
 Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun
G. Pemeriksaan Khusus dan Penunjang
 Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar
Fe, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit,
waktu perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial.
 Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum
 Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis
serta sumber kehilangan darah kronis.

H. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah
yang hilang:
1. Anemia aplastik:
 Transplantasi sumsum tulang
 Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)
2. Anemia pada penyakit ginjal
 Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat
 Ketersediaan eritropoetin rekombinan
3. Anemia pada penyakit kronis
 Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan
penanganan untuk aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang
mendasarinya, besi sumsum tulang dipergunakan untuk membuat darah,
sehingga Hb meningkat.
4. Anemia pada defisiensi besi
 Dicari penyebab defisiensi besi
 Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat
ferosus.
5. Anemia megaloblastik
 Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila
difisiensi disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor
intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM.
  Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan
selama hidup pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang
tidak dapat dikoreksi.
 Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan
asam folat 1 mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.

I. Pengkajian Keperawatan
1. Lakukan pengkajian fisik
2. Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet
3. Observasi adanya manifestasi anemia
a) Manifestasi umum
 Kelemahan otot
 Mudah lelah
 Kulit pucat
b) Manifestasi system saraf pusat
 Sakit kepala
 Pusing
 Kunang-kunang
 Peka rangsang
 Proses berpikir lambat
 Penurunan lapang pandang
 Apatis
 Depresi
c) Syok (anemia kehilangan darah)
 Perfusi perifer buruh
 Kulit lembab dan dingin
 Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral
 Peningkatan frekwensi jatung
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG
MUNGKIN MUNCUL
1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan
konsentrasi Hb dalam darah.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake
makanan.
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan
4. Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)
5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
6. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
7. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
8. Keletihan b.d anemia
II. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Perfusi jaringan tidak efektif b/d
penurunan konsentrasi Hb dan darah,
suplai oksigen berkurang
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam
perfusi jaringan klien adekuat dengan
kriteria :
- Membran mukosa merah
- Konjungtiva tidak anemis
- Akral hangat
- Tanda-tanda vital dalam rentang
normal
Intervensi
- Lakukan penilaian secara komprehensif
fungsi sirkulasi perifer : nadi perifer, edema,
kapilari refil, temperatur ekstremitas
- inspeksi kulit dan palpasi
- Atur posisi klien ekstremitas bawah lebih
rendah untuk memperbaiki sirkulasi
- Berikan makanan yang adekuat untuk
menjaga viskositas darah
Peripheral Sensation Management
(Manajemen sensasi perifer)
 Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese
 Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lesi atau
laserasi
 Gunakan sarun tangan untuk proteksi
 Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan menganai penyebab perubahan
sensasi
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang,
anoreksia
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup
untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan
yang kurang dari RDA (Recomended
Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
- Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan
cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam status
nutrisi klien adekuat dengan kriteria
 Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan
tinggi badan
 Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan
 Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
 Pemasukan yang adekuat
 Tanda-tanda malnutri si
 Membran konjungtiva dan
mukos tidk pucat
 Nilai Lab.:
Protein total: 6-8 gr%
Albumin: 3.5-5,3 gr %
Globulin 1,8-3,6 gr %
HB tidak kurang dari 10 gr %
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
 - Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan
fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk melakukan
ADL pada diri
Batasan karakteristik : ketidakmampuan
untuk mandi, ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan untuk toileting
Faktor yang berhubungan : kelemahan,
kerusakan kognitif atau perceptual,
kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam
kebutuhan mandiri klien terpenuhi
dengan kriteria
 Klien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
 Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NIC :
Self Care assistane : ADLs
 Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
 Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas
sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri,
tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan

4 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan resiko masuknya
organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan
patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan selama 3x 24 jam status Infection Control (Kontrol infeksi)
imun klien meningkat dengan kriteria  Bersihkan lingkungan setelah dipakai
 Klien bebas dari tanda dan pasien lain
gejala infeksi  Pertahankan teknik isolasi
 Menunjukkan kemampuan  Batasi pengunjung bila perlu
untuk mencegah timbulnya  Instruksikan pada pengunjung untuk
infeksi mencuci tangan saat berkunjung dan
 Jumlah leukosit dalam batas setelah berkunjung meninggalkan pasien
normal  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
 Menunjukkan perilaku hidup tangan
sehat  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
 - Penyakit kronik
5 Intoleransi aktifitas b.d
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam klien
dapat beraktivitas dengan kriteria
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
dgn TD, HR, RR yang sesuai
-Menyatakan gejala memburuknya
efek dari OR&menyatakan onsetnya
segera
dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
Toleransi aktivitasi
1. Menentukan penyebab intoleransi
aktivitas&menentukan apakah penyebab dari
fisik, psikis/motivasi
2. Observasi adanya pembatasan klien dalam
beraktifitas.
3. Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien
sehari-hari
 -Warna kulit normal,hangat&kering 4. ↑ aktivitas secara bertahap, biarkan klien
Memverbalisa-sikan pentingnya berpartisipasi dapat perubahan posisi,
aktivitasseca-ra bertahap berpindah & perawatan diri
Mengekspresikan pengertian 5. Pastikan klien mengubah posisi secara
pentingnya keseimbangan bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas
latihan&istira 6. Ketika membantu klien berdiri, observasi
Hat gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing,
- Peningkatan toleransi aktivitas gangguan kesadaran&tanda vital
7. Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat
menoleransi aktivitas
8. Bantu klien memilih aktifitas yang mampu
untuk dilakukan
6 Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi- Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen
perfusi keperawatan selama 3x 24 jam status  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
respirasi : pertukaran gas membaik  Pertahankan jalan nafas yang paten
dengan kriteria :  Atur peralatan oksigenasi
 Mendemonstrasikan  Monitor aliran oksigen
peningkatan ventilasi dan  Pertahankan posisi pasien
oksigenasi yang adekuat  Onservasi adanya tanda tanda
 Memelihara kebersihan paru hipoventilasi
paru dan bebas dari tanda tanda  Monitor adanya kecemasan pasien
distress pernafasan terhadap oksigenasi
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang Vital sign Monitoring
bersih, tidak ada sianosis dan  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
dyspneu (mampu mengeluarkan  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
sputum, mampu bernafas  Monitor VS saat pasien berbaring,
dengan mudah, tidak ada duduk, atau berdiri
pursed lips)  Auskultasi TD pada kedua lengan dan
Tanda tanda vital dalam rentang bandingkan
normal  Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama

7 Ketidakefektifan pola nafas b.d
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam status
respirasi klien membaik dengan Airway Management
kriteria  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift
 Mendemonstrasikan batuk efektif atau jaw thrust bila perlu
dan suara nafas yang bersih,  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
tidak ada sianosis dan dyspneu ventilasi
(mampu mengeluarkan sputum,  Identifikasi pasien perlunya pemasangan
mampu bernafas dengan mudah, alat jalan nafas buatan
tidak ada pursed lips)  Pasang mayo bila perlu
 Menunjukkan jalan nafas yang  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
paten (klien tidak merasa  Keluarkan sekret dengan batuk atau
tercekik, irama nafas, frekuensi suction
pernafasan dalam rentang  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
normal, tidak ada suara nafas tambahan
abnormal)  Lakukan suction pada mayo
Tanda Tanda vital dalam rentang  Berikan bronkodilator bila perlu
normal (tekanan darah, nadi,  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
pernafasan) Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
8 Keletihan b.d anemia Setelah dilakukan tindakan Energi manajemen
keperawatan selama 3x 24 jam - Monitor respon klien terhadap aktivitas
keletihan klien teratasi dengan takikardi, disritmia, dispneu, pucat, dan
kriteria : jumlah respirasi
- Kemampuan aktivitas adekuat - Monitor dan catat jumlah tidur klien
- Mempertahankan nutrisi - Monitor ketidaknyamanan atauu nyeri
adekuat selama bergerak dan aktivitas
- Keseimbangan aktivitas dan - Monitor intake nutrisi
istirahat - Instruksikan klien untuk mencatat
- Menggunakan teknik energi tanda-tanda dan gejala kelelahan
konservasi - Jelakan kepada klien hubungan
- Mempertahankan interaksi kelelahan dengan proses penyakit
sosial - Catat aktivitas yang dapat
- Mengidentifikasi faktor-faktor meningkatkan kelelahan
fisik dan psikologis yang - Anjurkan klien melakukan yang
menyebabkan kelelahan meningkatkan relaksasi
- Mempertahankan kemampuan - Tingkatkan pembatasan bedrest dan
untuk konsentrasi aktivitas
 PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002)

- Agen neoplastik
- Radiasi
- Obat-obatan
- Infeksi
- Bahan kimia

Gangguan hemapoetik

- Ekimosis
Eritropetik
Leukopenia trombositopenia - Epistaksis
- Perdarahan
saluran cerna
Anemia - Perdarahan sal.
Hb turun
Depresi sistem imun Kemih
- Perdarahan
aliran darah perifer Oksihemoglobin turun cerebral
Pertahanan sekunder terganggu menurun

Perfusi jaringantidak efektif

Resiko infeksi
Penurunan transport O2
ke jaringan Kompensasi jantung
Gangguan pertukaran gas
Hipoksia, pucat Reepirasi meningkat,
nadi meningkat Pola nafas tidak efektif
Metabolisme aerob
Intoleransi aktivitas turun, anaerob naik
Gagal jantung
Cardiomegali

Resiko jatuh / Kelemahan /

resiko cidera Defisit perawatan diri keletihan
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo
Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.
Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim
PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta
Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta.
Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMS
Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGC