SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

NOMOR………………………………/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepal instansi RS Harapan Bunda dengan ini menerangkan
bahwa,

Nama orang Tua/ Wali : Sukma Dewi

Tempat Tgl Lahir : Banda Aceh, 05 Oktober 1970

Pekerjaan : Staff BPJS Center RS Harapan Bunda

Jabatan : Staff

Alamat lengkap sekarang : Jl. Jati no.7 Kp.laksana Kec.Kuta Alam Banda Aceh

Nomor Telp/HP : 085260359237

adalah Benar Orang Tua kandung /wali dari,

Nama Mahasiswa : Putri Cantika

Tempat Tgl Lahir : Banda Aceh, 12 Agustus 2000

NIM : 1804101010052

Fakultas / Jurusan : Teknik / Teknik Sipil

Alamat lengkap sekarang : Jl. Jati no.7 Kp.Laksana Kec. Kuta Alam Banda Aceh

Yang Berpenghasilan perbulan rata – rata Rp 3.500.000 dengan tanggungan 5 orang anggota
keluarga.

Demikian surat keterangan ini kami keluarkan untuk pengurusan beasiswa melalui Universitas
Syiah Kuala,

7 Juli 2019
Kepala instansi / Bendahara

Catatan. Isi Redaksi dapat ditambah sesuai kebutuhan dengan tidak mengurangi aslinya
Contoh bagi yang orang tuanya Wiraswasta, Petani

SURAT PERNYATAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang Tua/ Wali :

Tempat Tgl Lahir :

Pekerjaan :

Jabatan :

Alamat lengkap sekarang :

Nomor Telp/HP :

adalah Benar Orang Tua kandung /wali dari,

Nama Mahasiswa :

Tempat Tgl Lahir :

NIM :

Fakultas / Jurusan :

Alamat lengkap sekarang :

dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa penghasilan rata-rata perbulan adalah Rp……..
dengan tanggungan ……… orang anggota keluarga.

Demikian surat pernyataan ini kami keluarkan untuk pengurusan beasiswa anak saya melalui
Universitas Syiah Kuala,

Mengetahu ……………………….2019
Kepala Desa /Geuchik Hormat kami
Gampong/Lurah
Materai
Rp.6000

Catatan. Isi Redaksi dapat ditambah sesuai kebutuhan tanpa mengurangi aslinya