BAB IX

(PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN)

Kriteria 9.1.1
Kebijakan
1. SK tentang Kewajiban Tenaga Klinis dalam Peningkatan Mutu Klinis
dan Keselamatan Pasien
2. SK tentang Pemilihan dan Penetapan Prioritas Indikator Mutu Klinis
(cat. berdasarkan SDM dan peralatan yang tersedia)
3. SK tentang Penanganan KTD, KTC, KPC, dan KNC
4. SK tentang Penerapan Manajemen Risiko Klinis
Pedoman/Panduan
1. Panduan tentang Manajemen Risiko Klinis
SOP
1. SOP tentang KTD, KTC, KPC, dan KNC
KAK
1. KAK tentang Perencanaan Program Keselamatan Pasien
Dokumen
Lain
1. Dokumen eksternal; Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas/Rumah Sakit
2. Bukti hasil pengumpulan data indikator klinis dari audit internal
3. Bukti hasil laporan berkala terhadap indikator mutu klinis oleh Tim Manajemen Mutu
4. Bukti monitoring, evaluasi, analisis dan tindak lanjut terhadap mutu layanan klinis
5. Bukti pertemuan Tim Manajemen Mutu yang membahas tentang mutu klinis (UANF)
6. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC dan rekapan bulanannya
7. Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, dan KNC
8. Bukti identifikasi risiko, analisis dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis oleh Tim Manajemen
Risiko
9. Bukti laporan dilakukan FMEA (minimal satu kasus untuk masing-masing area prioritas)
10. Bukti pelaksanaan program keselamatan pasien
Catatan
1. Cek pengaman tempat tidur supaya pasien tidak terjatuh
2. Form pelaporan KTD
Kriteria 9.1.2
Kebijakan
1. SK tentang Penyusunan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis
Pedoman/Panduan
1. tentang Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan dalam pelayanan mutu klinis
SOP
1. SOP tentang Penyusunan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis
KAK
...
Dokumen
Lain
1. Bukti penilaian indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis
2. Bukti pelaksanaan evaluasi petugas dalam pelayanan klinis
3. Form evaluasi mandiri dan rekan dalam pelayanan mutu klinis
Catatan
...
Kriteria 9.1.3
Kebijakan
...
Pedoman/Panduan
...
SOP
...
KAK
 1. KAK Perencanaan Program Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
Dokumen
Lain
2. Bukti Rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (ada alokasi dan kepastian
ketersediaan sumberdaya)
3. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjutnya
Catatan
...
Kriteria 9.2.1
Kebijakan
...
Pedoman/Pan
duan
...
SOP
...
KAK
...
Dokumen
Lain
1. Bukti penetapan pelayanan pada area prioritas untuk diperbaiki
2. Dokumentasi penggalangan komitmen terhadap mutu
3. Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
4. Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan area prioritas pelayanan
5. Bukti pertemuan penentuan area prioritas pelayanan (UANF)
6. Bukti laporan hasil penentuan area prioritas pelayanan
7. Bukti rencana perbaikan pelayanan klinis di area prioritas
8. Bukti monitoring pelaksaanaan perbaikan pelayanan klinis
9. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Catatan
...
Kriteria 9.2.2
Kebijakan
1. SK tentang Standart dan SOP Layanan Klinis
2. SK tentang Penetapan Dokumen Eksternal yang Menjadi Acuan dalam
Penyusunan Standar Pelayanaan Klinis
Pedoman/Pan
duan
...
SOP
1. SOP tentang Pelayanan Klinis (berbagai macam SOP klinis)
2. SOP tentang Prosedur Penyusunan Layanan Klinis
KAK
...
Dokumen
Lain
1.Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP
2.Bukti monitoring dan tindak lanjut pelaksanaan standar dan SOP
3.Dokumen eksternal
; Acuan yang digunakan untuk menyusun standar SOP layanan klinis
4. Bukti pertemuan pembahasan SOP layanan klinis (UANF)
Catatan
...
Kriteria 9.3.1
Kebijakan
1. SK tentang Kebijakan Indikator Mutu Layanan Klinis
2. SK tentang Sasaran-sasaran Keselamatan Pasien
Pedoman/Panduan
...
SOP
...
KAK
...
Dokumen
Lain
1. Bukti pertemuan menyepakati indikator mutu layanan klinis dan
sasaran keselamatan pasien (UANF)
2. Bukti pengukuran mutu layanan klinis (cat. didalamnya termasuk: aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang, penggunaan antibiotika, pengendalian infeksi nosokomial, dll)
3. Dokumen eksternal ; Pedoman pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, pengobatan dasar,
pengobatan rasional, dll)
4. Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
5. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien
6. Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Catatan
...
Kriteria 9.3.2
Kebijakan
...
Pedoman/Pan duan
...
SOP
...
KAK
...
Dokumen
Lain
1. Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
2. Bukti pertemuan penetapan target yang akan dicapai
3. Bukti adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional
4. Bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis
Catatan
...
Kriteria 9.3.3
Kebijakan
...
Pedoman/Pan
duan
...
SOP
...
KAK
...
Dokumen
Lain
1. Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
secara periodik
2. Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
3. Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Catatan
...
61
Kriteria 9.4.1
Kebijakan
1. SK tentang Pihak yang Terlibat Dalam Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien (uraian tugas, peran dan fungsi)
2. SK tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP), dilengkapi uraian tugas dan program kerja
Pedoman/Panduan
...
SOP
...
KAK
...
Dokumen
Lain
1.Bukti terdapat rencana dan program Tim PMKP
2.Bukti pelaksanaan program kerja, monitoring dan evaluasi
3.Bukti pertemuan Tim PMKP (UANF)
Catatan
...
Kriteria 9.4.2
Kebijakan
1.SK tentang Petugas yang Bertanggungjawab Untuk Pelaksanaan
Kegiatan yang Direncanakan
2.SK tentang Petugas yang Berkewajiban Melakukan Pemantauan
Pelaksanaan Kegiatan
Pedoman/Panduan
...
SOP
...
KAK
...
Dokumen
Lain
1.Bukti laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara
periodik
2.Bukti hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
3.Bukti pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatannya
4.Dokumen Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
5.Bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Catatan
...
Kriteria 9.4.3
Kebijakan
...
Pedoman/Pan
duan
...
SOP
...
KAK
...
Dokumen
Lain
 1. Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
2. Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikataor mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
3. Bukti tindak lanjut, perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Catatan
...
Kriteria 9.4.4
Kebijakan
1.SK tentang Kebijakan Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan Mutu Layanan Klinis danKeselamatan
Pasien
Pedoman/Panduan
...
SOP
...
KAK
...
Dokumen
Lain
1.Bukti laporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
2.Bukti laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, hasil kegiatan sertatindak lanjutnya
3.Bukti pertemuan yang membahas tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien oleh Tim PMKP
(UANF)