Gejala pada Pria dan Wanita yang Didiagnosis Dengan Infark

Miokard Menggunakan Kriteria Seks-Spesifik

 Amy V. Ferry

, BSc,

 Atul Anand

, MD, PhD,

 Fiona E. Strachan

, PhD,

 Leanne Mooney

, MD,

 Stacey D. Stewart

, M N,

 Lucy Marshall

, BSc,

 Andrew R. Chapman

, MD, PhD,

 Kuan Ken Lee

, MD,

 Simon Jones

, MD,

 Katherine Orme

, MD,

 Anoop SV Shah

, dan MD, PhD, dan

 Nicholas L. Mills
MD, PhD1BHF Pusat Ilmu Kardiovaskular University of Edinburgh Kerajaan Inggris2Royal
Victoria Hospital Kirkcaldy Kerajaan Inggris3Lembaga Kesehatan Masyarakat dan
Informatika Informatika University of Edinburgh Inggris
Awalnya diterbitkan 20 Agustus 2019https://doi.org/10.1161/JAHA.119.012307Journal of
American Heart Association. 2019; 8: e012307

Abstrak

Latar Belakang
Kriteria spesifik jenis kelamin direkomendasikan untuk diagnosis infark miokard,
tetapi dampaknya pada karakteristik penyajian tidak diketahui.

Metode dan Hasil

Kami mengevaluasi gejala yang dilaporkan pasien pada tahun 1941 pasien (39%
wanita) dengan dugaan sindrom koroner akut yang mendatangi unit gawat darurat
dalam subtudi percobaan prospektif. Kriteria standar mendefinisikan presentasi
tipikal dan atipikal berdasarkan sifat nyeri, lokasi, radiasi, dan gejala
tambahan. Diagnosis infark miokard diputuskan menggunakan uji troponin I jantung
sensitivitas tinggi dengan ambang batas spesifik jenis kelamin (> 16 ng / L wanita,>
34 ng / L laki-laki). Pasien yang diidentifikasi terlewatkan oleh uji kontemporer
dengan ambang seragam (≥50 ng / L) direklasifikasi dengan pendekatan ini. Infark
miokard tipe 1 didiagnosis pada 16% (184/1185) pria dan 12% (90/756) wanita,
dengan 9 (5%) pria dan 27 (30%) wanita direklasifikasi menggunakan troponin
jantung sensitivitas tinggi I dan ambang batas spesifik jenis kelamin. Nyeri dada
adalah gejala yang muncul pada 91% (1081/1185) pria dan 92% (698/756)
wanita. Gejala khas lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria dengan infark
miokard (77% [69/90] dibandingkan 59% [109/184];P = 0,007), dan perbedaannya
serupa pada yang direklasifikasi (74% [20/27] dibandingkan 44% [4/9]; P =
0,22). Kehadiran ≥3 fitur khas dikaitkan dengan rasio kemungkinan positif untuk
diagnosis infark miokard pada wanita (rasio kemungkinan positif, 1,18; 95%CI, 1,03–
1,31) tetapi tidak pada pria (rasio kemungkinan positif 1,09; 95% CI, 0,96–1,24).

Kesimpulan
Gejala khas lebih umum dan memiliki nilai prediktif yang lebih besar pada wanita
dibandingkan pada pria dengan infark miokard baik didiagnosis menggunakan
kriteria spesifik jenis kelamin maupun tidak.

Registrasi Uji Klinis

URL: http://www.clinicaltrials.gov . Pengenal unikNCT01852123.

Lihat Editorial Alraies dan Piña

Perspektif Klinis

Apa yang baru?

 Definisi universal keempat infark miokard sekarang merekomendasikan
penggunaan kriteria diagnostik khusus jenis kelamin, tetapi dampak dari
kriteria ini pada presentasi dan fitur klinis pria dan wanita dengan dugaan
sindrom koroner akut tidak diketahui.
 Banyak penelitian sebelumnya telah mengandalkan gejala klinis yang
dilaporkan yang mungkin rentan terhadap bias kepastian, sedangkan kami
secara prospektif mencatat gejala yang dilaporkan pasien pada tahun 1941
pasien dengan dugaan sindrom koroner akut.
 Kami melaporkan bahwa gejala khas lebih umum dan memiliki nilai prediktif
yang lebih besar pada wanita dibandingkan pada pria dengan infark miokard,
apakah didiagnosis menggunakan kriteria spesifik-seks atau seragam.

Apa Implikasi Klinisnya?

 Pedoman internasional saat ini menyatakan bahwa wanita dengan infark
miokard umumnya hadir dengan gejala atipikal, yang bertentangan dengan
bukti yang didukung dalam penelitian ini.
 Interpretasi akurat dari gejala klinis memiliki implikasi untuk triase pasien,
pengobatan, dan manajemen selanjutnya.
 Wanita dengan infark miokard beresiko mengalami underdiagnosis dan
menjalani terapi jika presentasi gejala yang benar tidak dikenali.

pengantar
Evaluasi gejala klinis merupakan bagian utama dari stratifikasi risiko pasien yang
datang ke unit gawat darurat dengan dugaan sindrom koroner akut. Interpretasi
akurat dari gejala klinis memiliki implikasi untuk triase pasien, pengobatan, dan
manajemen selanjutnya.

2 revisi terakhir dari definisi universal infark miokard 1 , 2 merekomendasikan

penggunaan ambang batas troponin spesifik-jenis kelamin untuk diagnosis infark
miokard. Penggunaan ambang batas spesifik jenis kelamin telah mengidentifikasi
populasi pasien dengan infark miokard yang sebelumnya tidak dikenali. 3 Pasien-
pasien ini tidak akan dimasukkan dalam populasi penelitian sebelumnya yang
menyelidiki perbedaan jenis kelamin dalam presentasi gejala. Presentasi gejala
atipikal terkait dengan infark miokard pada wanita dianggap berkontribusi pada
tingkat diagnosis dan pengobatan yang lebih rendah, dan hasil yang lebih buruk
dibandingkan dengan pria dengan infark miokard. 4 , 5 , 6 , 7Pedoman internasional
memperkuat pandangan bahwa wanita lebih mungkin untuk hadir dengan gejala
atipikal, seperti nyeri epigastrium, dispepsia, atau sesak napas. 5 , 8 Tidak diketahui
bagaimana identifikasi pasien yang baru diidentifikasi ini akan memengaruhi profil
gejala pasien dengan infark miokard.

Sementara penelitian yang melaporkan perbedaan jenis kelamin dalam presentasi

gejala dapat membanggakan populasi penelitian yang besar, 9 , 10 , 11 mereka dibatasi
oleh penggunaan pengumpulan data retrospektif dari catatan klinis atau registrasi
pasien dengan infark miokard yang dikonfirmasi dan karena itu berisiko terhadap
bias seleksi. Sebaliknya, penelitian yang mengevaluasi pasien yang diduga
melaporkan sindrom koroner akut ada lebih banyak kesamaan daripada perbedaan
dalam presentasi gejala antara pria dan wanita. 12 , 13Selain itu, penelitian yang
dilakukan sebelum definisi universal ketiga infark miokard mungkin tidak mewakili
praktik saat ini di mana penggunaan ambang diagnostik spesifik jenis kelamin untuk
troponin jantung direkomendasikan. 1 , 2

Wanita dengan infark miokard beresiko mengalami underdiagnosis dan menjalani

terapi jika presentasi gejala yang benar tidak dikenali. Tujuan kami adalah
mengevaluasi secara prospektif frekuensi dan nilai prediktif dari gejala yang
dilaporkan pasien pada pria dan wanita dengan dugaan sindrom koroner akut dan
untuk menentukan apakah gejalanya berbeda ketika diagnosis infark miokard
didasarkan pada kriteria spesifik jenis kelamin.

Metode

Populasi Studi
Pasien dengan dugaan sindrom koroner akut direkrut dari unit gawat darurat Royal
Infirmary of Edinburgh, rumah sakit perawatan tersier di Skotlandia, antara 1 Juni
2013, dan 3 Maret 2017, ke dalam subtudy High-STEACS (Sensitivitas Tinggi)
Troponin dalam Evaluasi Pasien dengan Sindrom Koroner Akut). Semua pasien
yang berusia di atas 18 tahun yang meminta dokter meminta troponin jantung untuk
dugaan sindrom koroner akut memenuhi syarat untuk dimasukkan. Kami tidak
mendaftarkan pasien dengan infark miokard elevasi segmen ST, mereka yang tidak
dapat memberikan persetujuan, atau mereka yang sebelumnya terlibat dalam uji
coba. Percobaan klinis ini dan subtudinya terkait telah terdaftar (ClinicalTrials.gov
nomor NCT01852123), disetujui oleh Komite Etika Penelitian Nasional, dan
dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki. Saat ini kami tidak memiliki persetujuan
untuk membagikan kumpulan data penelitian. Namun, kami bermaksud meminta
persetujuan tambahan untuk membagikan kumpulan data yang tidak dikenal.

Karakteristik dasar
Karakteristik dasar pasien, termasuk riwayat medis sebelumnya, faktor risiko
kardiovaskular, pengamatan klinis, dan elektrokardiografi 12-lead, diperoleh dari
formulir catatan kasus, dan catatan pasien elektronik. Hiperlipidemia dan hipertensi
didefinisikan sebagai riwayat kondisi tersebut, atau dengan menggunakan terapi
penurun lipid atau antihipertensi. Penyakit jantung iskemik didefinisikan sebagai
riwayat angina, infark miokard sebelumnya, atau revaskularisasi koroner
sebelumnya. Kriteria yang digunakan untuk menentukan elevasi segmen ST, depresi
segmen ST, blok cabang bundel kiri, dan inversi gelombang T didasarkan pada
pedoman internasional. 2 Iskemia miokard didasarkan pada penilaian global EKG
dan adanya perubahan dinamis pada pengujian serial.

Karakterisasi gejala
Pasien diwawancarai di gawat darurat. Gejala yang muncul seperti yang dilaporkan
oleh pasien didokumentasikan pada formulir pengumpulan data (Gambar S1 ) oleh
seorang perawat peneliti dari tim percobaan yang tidak mengetahui konsentrasi
troponin. Jika pasien melaporkan> 1 gejala (mis., Nyeri dada dan dispnea), kedua
gejala dicatat sebagai gejala yang muncul. Gejala yang muncul kemudian
diklasifikasikan sebagai tipikal atau atipikal, seperti yang dijelaskan oleh Greenslade
dan rekannya. 14Nyeri khas diklasifikasikan pada pasien yang melaporkan adanya
nyeri dada, lengan, atau rahang dengan deskriptor nyeri tumpul, berat, kencang,
tertekan, sakit, meremas, menghancurkan, atau mencengkeram. Nyeri atipikal
diklasifikasikan pada pasien yang melaporkan nyeri epigastrik atau punggung atau
nyeri yang membakar, menusuk, seperti gangguan pencernaan, atau deskripsi atau
presentasi nyeri lainnya. 14 Pedoman juga menyatakan bahwa radiasi nyeri dan
adanya gejala yang terkait membentuk bagian dari presentasi yang khas8 ; oleh karena
itu keberadaan radiasi (lengan kanan, lengan kiri, leher, rahang, punggung) dan
adanya fitur terkait (mual, muntah, berkeringat, dyspnea, palpitasi) juga
didokumentasikan.

Uji Sensitivitas Tinggi Cardiac Troponin I

Abbott ARCHITECT STAT assay troponin I sensitivitas jantung tinggi (Abbott
Laboratories, Abbott Park, IL) adalah uji chemoluminescent 2-langkah dengan batas
deteksi 1,2 ng / L dan koefisien variasi <10% pada 6 ng / L . 15 Kinerja pengujian
telah divalidasi secara independen di bawah kondisi kerja laboratorium rutin, dengan
koefisien variasi antar laboratorium yang dilaporkan sebesar 12,6% pada 3,5 ng / L
di 33 instrumen. 16 Batas referensi atas 99 persen ditentukan pada 4.590 sampel dari
individu sehat sebagai 16 ng / L untuk wanita dan 34 ng / L pada pria, 17 dan dari 10
Desember 2013, dan seterusnya ambang ini digunakan dalam praktik klinis.

Ajudikasi Diagnostik
Diagnosis akhir diputuskan secara independen oleh 2 dokter (AA / KL), dengan
konsensus dari dokter ketiga (AS) di mana terdapat perbedaan setelah tinjauan
semua informasi klinis, baik investigasi noninvasif dan invasif, dan hasil dari
presentasi hingga 30 hari. Semua pasien dengan konsentrasi troponin I jantung di
atas persentil spesifik 99 jenis kelamin diputuskan dan diklasifikasikan sebagai
memiliki infark miokard tipe 1, infark miokard tipe 2, atau cedera miokard, sesuai
dengan definisi universal ketiga infark miokard seperti yang dilaporkan
sebelumnya. 16Infark miokard tipe 1 didefinisikan sebagai nekrosis miokard (setiap
konsentrasi troponin I jantung sensitivitas tinggi di atas persentil ke-99 dengan
kenaikan dan / atau penurunan konsentrasi di mana pengujian serial dilakukan)
dalam konteks presentasi dengan gejala yang menunjukkan sindrom koroner akut.
atau bukti iskemia miokard pada EKG atau tes invasif atau noninvasif
berikutnya. Pasien dengan nekrosis miokard dan gejala atau tanda iskemia miokard
akibat meningkatnya kebutuhan oksigen atau berkurangnya pasokan (mis.,
Takiaritmia, hipotensi, atau anemia) yang merupakan sekunder dari patologi
alternatif diklasifikasikan sebagai infark miokard tipe 2. Cedera miokard didefinisikan
jika konsentrasi troponin I jantung sensitivitas tinggi berada di atas persentil ke-99
tanpa adanya gambaran klinis iskemia miokard.

Peserta didiagnosis dengan cedera miokard yang diidentifikasi dengan uji

sensitivitas tinggi dengan ambang batas spesifik jenis kelamin (> 16 ng / L untuk
wanita dan> 34 ng / L untuk pria) yang tidak akan dikenali dengan generasi
sebelumnya dari tes troponin jantung kontemporer (tes troponin I jantung
kontemporer). mereka dengan konsentrasi troponin I sensitivitas tinggi 17-49 ng / L
untuk wanita dan 35-49 ng / L untuk pria) “diklasifikasi ulang.” Identifikasi kelompok
pasien ini memungkinkan eksplorasi kelompok pasien yang sebelumnya tidak diteliti
karena keterbatasan teknologi pengujian sebelumnya.
Analisis statistik
Karakteristik dasar dirangkum sebagai mean (SD) atau median (rentang interkuartil)
yang sesuai. Kami membandingkan penyajian karakteristik nyeri dada pria dan
wanita untuk seluruh populasi, untuk mereka yang mengalami infark miokard tipe 1,
dan untuk mereka yang mengalami infark miokard tipe 2, menggunakan uji chi-
squared untuk data kategori. Rasio kemungkinan (LR) dengan 95% CI dihitung
untuk menilai nilai prediktif karakteristik gejala khas (sifat nyeri, lokasi nyeri, radiasi,
fitur tambahan) untuk diagnosis infark miokard tipe 1 pada pria dan wanita. LR
merangkum berapa kali lebih mungkin pasien dengan fitur gejala tertentu untuk
memiliki diagnosis infark miokard tipe 1 daripada mereka yang tidak memiliki
fitur. LR> 1 menunjukkan bahwa fitur tersebut dikaitkan dengan adanya infark
miokard tipe 1, dan <1 menunjukkan bahwa fitur tersebut dikaitkan dengan tidak
adanya infark miokard tipe 1. Pemodelan regresi logistik multivariat kemudian
digunakan untuk menghitung rasio odds dengan 95% CI untuk jumlah fitur khas
hadir berdasarkan kategorisasi berikut. Presentasi gejala dikategorikan memiliki
antara 0 dan 4 fitur khas berdasarkan sifat nyeri (kusam, berat, kencang, tekanan,
sakit, meremas, menghancurkan, atau mencengkeram), lokasi (dada tengah, kiri,
atau kanan; lengan; atau rahang), radiasi (lengan kanan, lengan kiri, leher, rahang,
punggung, lainnya), dan adanya gejala terkait (mual, muntah, berkeringat, dyspnea,
palpitasi, lainnya). Model ini disesuaikan dengan usia, riwayat penyakit jantung
iskemik, diabetes mellitus, hipertensi, merokok (saat ini atau mantan perokok),
iskemia pada ECG 12-lead yang ada dan variabel fitur atipikal (baik dalam sifat atau
lokasi). Semua analisis dilakukan dengan menggunakan R (Versi 3.2.2).

Hasil

Karakteristik dasar
Kami merekrut populasi penelitian total 1941 pasien (39% wanita) dengan dugaan
sindrom koroner akut (756 wanita, 62,8 ± 14,0 tahun; 1185 pria, 60,7 ± 14,3
tahun; Tabel 1). Sebanyak 388 (20%) pasien (152/756 wanita dan 236/1185 pria)
memiliki konsentrasi troponin di atas batas referensi atas. Diagnosis yang
diputuskan adalah infark miokard tipe 1 pada 11,9% (90/756) wanita dan 15,5%
(184/1185) pria. Pria dengan dugaan sindrom koroner akut memiliki beban lebih
tinggi dari faktor risiko kardiovaskular yang mapan dibandingkan wanita, termasuk
tingkat diabetes mellitus yang lebih tinggi, hiperlipidemia, penyakit jantung iskemik
yang diketahui, dan merokok. Riwayat keluarga yang positif lebih umum di antara
wanita. Namun, frekuensi faktor risiko kardiovaskular serupa pada pria dan wanita
dengan diagnosis infark miokard tipe 1, dengan hanya okulasi bypass arteri koroner
sebelumnya dan merokok lebih sering terjadi pada pria daripada wanita (Tabel S1 ).
 Tabel 1. Karakteristik Dasar Populasi Studi

Tersangka Nilai P
Sindrom Koroner
Akut (n = 1941)

Laki- Wanita
laki

1185 756
Jumlah peserta, n (%) <0,001
(61) (39)

60.7 62.8
Umur, y, rata-rata (SD) 0,002
(14.3) (14.0)

Riwayat medis masa lalu

725 379
Merokok, n (%) <0,001
(61.2) (50.1)

Diabetes mellitus, 198 89

0,003
n (%) (16.7) (11.8)

472 301
Hipertensi, n (%) 1,00
(39.8) (39.8)

Hiperlipidemia, n 510 258

<0,001
(%) (43.0) (34.1)

Riwayat keluarga, 534 393

0,003
n (%) (45.1) (52.0)
 Tabel 1. Karakteristik Dasar Populasi Studi

Tersangka Nilai P
Sindrom Koroner
Akut (n = 1941)

Laki- Wanita
laki

381 203
Angina, n (%) 0,015
(32.2) (26.9)

Infark miokard, n 327 134

<0,001
(%) (27.6) (17.7)

PCI sebelumnya, n 265 101

<0,001
(%) (22,4) (13.4)

Penyakit jantung 500 259

0,001
iskemik, n (%) (42.2) (34.3)

CABG sebelumnya, 103 14

<0,001
n (%) (8.7) (1.9)

Gagal jantung, n 43 23
0,571
(%) (3.6) (3.0)

Penyakit
81 39
serebrovaskular, n 0,162
(6.8) (5.2)
(%)

Penyakit pembuluh
28 11
darah perifer, n 0,221
(2.4) (1.5)
(%)
 Tabel 1. Karakteristik Dasar Populasi Studi

Tersangka Nilai P
Sindrom Koroner
Akut (n = 1941)

Laki- Wanita
laki

Obat saat presentasi

440 215
Aspirin, n (%) <0,001
(37.1) (28.4)

171 79
Clopidogrel, n (%) 0,013
(14.4) (10.4)

9
Prasugrel, n (%) 2 (0,3) 0,269
(0.8)

1
Ticagrelor, n (%) 1 (0,1) 1,00
(0,1)

71 35
Warfarin, n (%) 0,236
(6.0) (4.6)

Beta ‐ blocker, n 336 186

0,078
(%) (28.4) (24.6)

ACE inhibitor atau 389 195

0,001
ARB, n (%) (32.8) (25.8)
 Tabel 1. Karakteristik Dasar Populasi Studi

Tersangka Nilai P
Sindrom Koroner
Akut (n = 1941)

Laki- Wanita
laki

Pemblokir saluran 158 84

0,169
kalsium, n (%) (13.3) (11.1)

243 126
Nitrat, n (%) 0,041
(20.5) (16.7)

63 28
Nicorandil, n (%) 0,126
(5.3) (3.7)

168 128
Diuretik, n (%) 0,114
(14.2) (16.9)

370 268
PPI, n (%) 0,06
(31.2) (35,4)

555 270
Statin, n (%) <0,001
(46.8) (35.7)

12 13
NOAC, n (%) 0,254
(1.0) (1.7)

EKG
 Tabel 1. Karakteristik Dasar Populasi Studi

Tersangka Nilai P
Sindrom Koroner
Akut (n = 1941)

Laki- Wanita
laki

143 74
Iskemia miokard 0,139
(12.1) (9,8)

Ketinggian segmen 50
8 (1.1) <0,001
ST (4.2)

74 38
ST-segmen depresi 0,306
(6.2) (5.0)

Blok cabang 47 29
0,981
bundel kiri (4.0) (3.8)

181 120
Inversi gelombang 0,771
(15.3) (15.9)

Parameter fisiologis

Denyut jantung, 75
78 (20) 0,001
bpm, rata-rata (SD) (20)

BP sistolik, mm Hg, 137 140

0,04
rata-rata (SD) (26) (29)

Konsentrasi troponin I jantung sensitivitas tinggi

 Tabel 1. Karakteristik Dasar Populasi Studi

Tersangka Nilai P
Sindrom Koroner
Akut (n = 1941)

Laki- Wanita
laki

Saat presentasi, ng 4 (2–

2 (1-7) <0,001
/ L, median (IQR) 13)

Pada puncaknya,
5 (2–
ng / L, median 3 (1-9) <0,001
20)
(IQR)

Diagnosis yang disesuaikan

Infark miokard tipe 184 90

0,03
1, n (%) (15.5) (11.9)

Jenis 2 infark 38 39
miokard, n (%) (3.2) (5.1)

Cedera miokard, n 13 18
(%) (1.1) (2.4)

Tidak dapat
1
mengklasifikasikan, 5 (0.7)
(0,1)
n (%)

Disajikan sebagai mean (SD), median (rentang interkuartil [IQR]), atau angka
(%). ACE menunjukkan enzim pengonversi angiotensin; ARB, angiotensin
receptor blocker; BP, tekanan darah; CABG, pencangkokan bypass arteri
koroner; NOAC, antikoagulan oral baru; PCI, intervensi koroner perkutan; PPI,
inhibitor pompa proton.
Karakteristik gejala
Nyeri dada adalah gejala presentasi yang paling umum, dilaporkan oleh 92%
(698/756) perempuan dan 91% (1081/1185) laki-laki dengan dugaan sindrom
koroner akut ( P = 0,439; Tabel 2 ). Nyeri dengan deskriptor alam yang khas, adanya
radiasi, dan adanya gejala tambahan semuanya lebih umum pada wanita dengan
dugaan sindrom koroner akut ( P <0,04 untuk semua; Tabel 2 ). Wanita,
dibandingkan dengan pria, lebih sering melaporkan palpitasi sebagai gejala yang
muncul (11% berbanding 7%; Tabel S2). Wanita juga lebih mungkin melaporkan
bahwa rasa sakit mereka menjalar ke lengan kiri (36% berbanding 31%), punggung
(31% berbanding 17%), atau ke leher atau rahang (28% berbanding 20%)
dibandingkan pria, dan lebih mungkin melaporkan mual terkait (34% berbanding
22%; Tabel S2 ).

Tabel 2. Fitur Fitur Gejala Populasi Studi

Diduga Sindrom Nilai P Tipe 1 Infark Nilai P

Koroner Akut Miokard

Laki- Wanita Laki- Wanita

laki (n = laki (n =
(n = 756) (n = 90)
1185) 184)

Menghadirkan gejala

Nyeri
1081 698 171 84
dada, n 0,439 1,00
(91.2) (92.3) (92.9) (93.3)
(%)

Fitur gejala

Sifat
772 532 117 73
khas, a n 0,019 0,005
(65.1) (70,4) (63.6) (81.1)
(%)
 Tabel 2. Fitur Fitur Gejala Populasi Studi

Diduga Sindrom Nilai P Tipe 1 Infark Nilai P

Koroner Akut Miokard

Laki- Wanita Laki- Wanita

laki (n = laki (n =
(n = 756) (n = 90)
1185) 184)

Lokasi
1068 683 165 84
khas, b n 0,937 0,445
(90.1) (90,3) (89.7) (93.3)
(%)

Radiasi
586 491 119 65
(apa saja), <0,001 0,266
(49.5) (64.9) (64.7) (72.2)
n (%)

Gejala
657 456 94 56
tambahan, 0,038 0,107
(55.4) (60.3) (51.1) (62.2)
n (%)

Klasifikasi gejala

Nyeri 719 489 109

0,084 69 (77) 0,007
khas c (61) (65) (59)

Nyeri 466 267 75

21 (23)
atipikal d (39) (35) (41)

Gejala dibandingkan antara pria dan wanita menggunakan tes chi-squared untuk
data kategorikal.

aSifat yang umum adalah rasa sakit dengan deskriptor yang tumpul, berat,
kencang, tertekan, sakit, meremas, menghancurkan, atau menggenggam.
 b
Lokasi yang khas adalah dada (kiri, kanan, atau tengah), lengan, atau
rahang. Data lokasi hilang pada 6,6% pasien dengan nyeri dada.

cNyeri khas yang diklasifikasikan pada setiap pasien yang menggambarkan nyeri
dada, lengan, atau rahang, dengan deskriptor yang tumpul, berat, kencang,
tertekan, sakit, meremas, meremukkan, atau mencengkeram.

dNyeri atipikal yang diklasifikasikan pada pasien yang menggambarkan nyeri

epigastrium atau punggung atau nyeri yang membakar, menusuk, seperti
gangguan pencernaan, atau deskripsi atau presentasi nyeri lainnya.

Nyeri dada tetap merupakan gejala yang paling umum untuk wanita dan pria dengan
diagnosis infark miokard tipe 1 (93% dan 93%; P = 1,00; Tabel 2 ). Frekuensi
gambaran nyeri dada yang khas dan atipikal pada wanita dan pria dengan dan tanpa
diagnosis tambahan dari infark miokard tipe 1 diilustrasikan pada Gambar 1 . Wanita
dengan infark miokard tipe 1 melaporkan nyeri dengan ciri-ciri alam yang lebih khas
daripada pria (81% berbanding 64%; P = 0,005; Tabel 2 ), dan nyeri diklasifikasikan
secara keseluruhan sebagai tipikal yang lebih umum pada wanita (77% berbanding
59%; P = 0,007; Tabel 2 ).

 Angka unduhan
 Unduh PowerPoint

Keterangan
Diagnosis yang diputuskan adalah infark miokard tipe 2 pada 5,1% (39/756) wanita
dan 3,2% (38/1185) pria ( Tabel 1 ). Nyeri dada tetap merupakan gejala yang paling
umum untuk wanita dan pria dengan infark miokard tipe 2 (82% dan 87%, masing-
masing) tetapi lebih jarang terjadi dibandingkan pada mereka dengan infark miokard
tipe 1 (Tabel S3 ). Secara keseluruhan, pasien dengan infark miokard tipe 2 lebih
kecil kemungkinannya memiliki lokasi nyeri dada yang khas (82% berbanding
91%; P = 0,04), lebih kecil kemungkinannya mengalami nyeri memancar (49%
berbanding 67%; P = 0,006), dan lebih besar kemungkinannya hadir dengan
palpitasi (19% berbanding 4%; P <0,001) bila dibandingkan dengan pasien dengan
infark miokard tipe 1 (Tabel S3).). Konsisten dengan temuan kami pada orang-
orang dengan infark miokard tipe 1, fitur gejala yang khas (nyeri dengan deskriptor
alam yang khas, adanya radiasi, dan adanya gejala tambahan) lebih sering
dilaporkan pada wanita daripada pria dengan infark miokard tipe 2.
 Kinerja Diagnostik Karakteristik Nyeri
Gejala alami nyeri khas adalah prediksi infark miokard tipe 1 pada wanita (LR +,
1,18; 95% CI, 1,04-1,31) tetapi tidak pada pria (LR +, 0,97; 95% CI, 0,86-
1,09; Gambar 2 ). Sebaliknya, radiasi nyeri adalah prediksi infark miokard pada pria
(LR +, 1,39; 95% CI, 1,22-1,56) tetapi tidak pada wanita (LR +, 1,13; 95% CI, 0,97-
1,28). Pada wanita, kombinasi ≥3 fitur khas (sifat nyeri, lokasi nyeri, radiasi, gejala
terkait) dikaitkan dengan LR positif yang signifikan untuk diagnosis infark miokard
tipe 1 (LR +, 1,18; 95% CI, 1,03-1,31) , tetapi hubungan ini tidak hadir pada pria (LR
+, 1,09; 95% CI, 0,96-1,24).

 Angka unduhan
 Unduh PowerPoint

Keterangan
Menggunakan pemodelan regresi logistik, rasio odds dihitung untuk kombinasi fitur
khas untuk memprediksi diagnosis infark miokard tipe 1 dibandingkan dengan fitur 0
atau 1 yang hadir (0 dan 1 digabungkan karena angka yang rendah). Setiap
penambahan berikutnya dari ciri khas meningkatkan kemungkinan infark miokard
tipe 1 pada wanita, tetapi gejala tidak memiliki nilai prediktif terkait pada pria ( Tabel
3 ). Hubungan ini tetap ada bahkan setelah disesuaikan dengan karakteristik dasar
termasuk usia dan komorbiditas.

Tabel 3. Model Regresi Logistik

Mengevaluasi Khas Gejala untuk
Memprediksi Diagnosis Infark Miokard

ATAU pada ATAU pada

Pria (95% CI) Wanita (95%
CI)

Tidak disesuaikan
 Tabel 3. Model Regresi Logistik
Mengevaluasi Khas Gejala untuk
Memprediksi Diagnosis Infark Miokard

ATAU pada ATAU pada

Pria (95% CI) Wanita (95%
CI)

Jumlah fitur khas

0
atau 1.0 (referensi) 1.0 (referensi)
1

2 1.1 (0.6–1.8) 3.6 (1.0–23.0)

3 1.2 (0.7–2.1) 5.1 (1.5–31.6)

4 1.4 (0.8–2.5) 5.3 (1.5–33.3)

Disesuaikan a

Jumlah fitur khas

0
atau 1.0 (referensi) 1.0 (referensi)
1

2 1.1 (0.6–2.0) 4.0 (1.0–26.1)

3 1.5 (0.9–2.7) 5.9 (1.6-38.0)

4 1.8 (0.9-3.6) 6.9 (1.8–45.3)

 Hasilnya adalah rasio odds (OR) dan 95% CI. Fitur khas merujuk pada sifat,
lokasi, atau radiasi rasa sakit dan fitur terkait. Skor 0 dan 1 digabungkan karena
angka yang rendah.

model yang disesuaikan dengan usia, riwayat penyakit jantung iskemik,

sebuah

diabetes mellitus, hipertensi, merokok (saat ini atau mantan perokok), iskemia
pada EKG presentasi, dan adanya fitur atipikal.

Ambang Diagnostik Seks-Khusus

Penggunaan tes troponin I jantung sensitivitas tinggi dan ambang diagnostik spesifik
jenis kelamin meningkatkan jumlah pasien yang didiagnosis dengan infark miokard
tipe 1 sebesar 30% (27/90) pada wanita dan 4,9% (9/184) pada pria
( P <0,001). Gejala yang dilaporkan oleh pasien yang direklasifikasi menggunakan
pendekatan ini mirip dengan yang diidentifikasi oleh uji kontemporer dengan ambang
batas yang seragam (Tabel S4 ).

Diskusi
Gejala klinis adalah bagian utama dari stratifikasi risiko untuk pasien yang datang ke
unit gawat darurat dengan dugaan sindrom koroner akut. Subjek perbedaan jenis
kelamin dalam menghadirkan gejala sindrom koroner akut telah menyebabkan
banyak ulasan artikel dan penelitian yang membahas masalah ini tanpa
penyelesaian. 7 , 9 , 10 , 11 , 12 , 13 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 Pedoman internasional terus menyatakan
bahwa presentasi gejala atipikal lebih sering terjadi pada wanita daripada pada
pria. 5 , 8

Kami bertujuan untuk menetapkan gejala yang muncul dari pasien dengan infark
miokard dalam pengaturan gawat darurat, menggunakan kriteria diagnostik spesifik
jenis kelamin dan wawancara pasien langsung pada saat presentasi. Kami
melaporkan 2 temuan utama. Pertama, wanita dengan infark miokard tipe 1
melaporkan gejala yang lebih khas daripada pria. Kedua, sementara ciri-ciri nyeri
individual memiliki kemungkinan yang sama untuk memprediksi infark miokard tipe 1
pada wanita dan pria, efek kumulatif antara 1 dan 4 fitur nyeri khas memprediksi
diagnosis infark miokard tipe 1 lebih kuat pada wanita daripada pada pria bahkan
setelah pria menyesuaikan karakteristik dasar termasuk usia dan komorbiditas.

Penelitian kami memiliki beberapa kekuatan. Kami menggunakan kohort prospektif

pasien dengan diagnosis infark miokard yang diinformasikan oleh keputusan
independen 2 ahli jantung. Diagnosis didasarkan pada uji troponin I jantung
sensitivitas tinggi dengan ambang diagnostik spesifik jenis kelamin seperti yang
direkomendasikan oleh pedoman internasional terbaru. 1 , 2 Data tentang gejala yang
timbul dikumpulkan secara prospektif melalui wawancara pasien langsung, oleh tim
peneliti independen, pada saat presentasi di departemen darurat, dan sebelum
pasien diberitahu tentang diagnosisnya. Gejala diklasifikasikan menggunakan
definisi standar nyeri tipikal dan atipikal. 14

Temuan kami menambah orang-orang dari studi sebelumnya yang dilakukan dalam
populasi gawat darurat. 12 , 13 , 20 , 21 , 22 Semua tidak setuju dengan pendapat dalam
pedoman klinis bahwa presentasi gejala atipikal lebih sering terjadi pada
wanita. Milner dan rekannya mengamati bahwa gejala tipikal lebih sering terjadi
pada wanita, dan gejala ini lebih prediktif pada infark miokard pada wanita dalam
populasi pasien yang diduga sindrom koroner akut di departemen gawat darurat
AS. 22Dengan mendaftarkan pasien dengan dugaan sindrom koroner akut sebelum
diagnosis awal, kami mengurangi risiko bias seleksi yang dapat mengkompromikan
temuan dalam kohort yang terdaftar setelah diagnosis infark miokard
dikonfirmasi. Studi yang bergantung pada registrasi pasien atau populasi dengan
risiko infark miokard yang dikonfirmasi tidak termasuk banyak presentasi
gejala. Selain itu, penelitian yang dilakukan sebelum definisi universal ketiga infark
miokard 2 mungkin tidak mewakili praktik saat ini di mana penggunaan ambang
diagnostik spesifik jenis kelamin dianjurkan.

Dalam penelitian kami, kami memutuskan diagnosis infark miokard menggunakan

ambang batas spesifik jenis kelamin. Kami mengamati bahwa 1 dari 3 wanita
dengan diagnosis infark miokard tipe 1 hanya diidentifikasi menggunakan tes
troponin I jantung sensitivitas tinggi dengan ambang batas spesifik jenis
kelamin. Pendekatan ini sekarang didukung oleh definisi universal keempat infark
miokard 1 dan secara substansial akan meningkatkan jumlah wanita yang
didiagnosis dengan infark miokard. Menariknya, wanita yang direklasifikasi dengan
pendekatan ini memiliki kemungkinan yang sama dengan nyeri dada khas seperti
yang diidentifikasi menggunakan uji konvensional dengan ambang diagnostik yang
seragam untuk pria dan wanita.

Kami menggunakan definisi standar dari gejala tipikal dan atipikal yang ditawarkan
oleh Greenslade dan rekan 14 untuk mengklasifikasikan presentasi pasien ke dalam
kategori ini. Banyak penelitian sebelumnya tidak menggunakan definisi standar dan
mengkategorikan gejala yang muncul secara berbeda dengan istilah-istilah
seperti ketidaknyamanan dada dan tekanan dada yang dianggap berbeda dari nyeri
dada. Ini mungkin menjelaskan tingginya persentase pasien kami yang mengalami
nyeri dada, karena kami telah mempertimbangkan semua istilah tersebut untuk
menunjukkan adanya nyeri dada, setuju dengan Kreatsoulas dan kolega 23bahwa
istilah-istilah ini adalah fungsi dari bahasa yang berhubungan dengan seks daripada
perbedaan dalam presentasi gejala. Mengabstraksi presentasi gejala dari catatan
medis selanjutnya dapat mencairkan istilah tersebut, karena diterjemahkan ke dalam
terminologi medis atas kebijakan dokter yang merawat. Suatu istilah
seperti ketidaknyamanan dada dapat diterjemahkan menjadi tidak adanya nyeri
dada, membuat presentasi tidak khas.

Kami melihat pengumpulan data yang dilaporkan pasien sebagai standar emas dan
lebih unggul dari yang diperoleh dari tinjauan rekam medis. Data dikumpulkan
selama kehadiran departemen darurat, meminimalkan risiko bias mengingat, dan
sebelum diagnosis klinis; oleh karena itu, pelaporan tidak dipengaruhi oleh
interpretasi awam terhadap gejala yang biasa terkait dengan infark
miokard. Interaksi antara klinisi dan pasien sebagai fokus dari penelitian observasi
mengungkapkan bahwa dokter secara aktif merestrukturisasi akun pasien sampai
mereka memenuhi kriteria diagnostik yang menurut dokter dapat
diterapkan. 24 Dengan menggunakan data yang dilaporkan pasien, akun presentasi
gejala tetap seperti yang dimaksud oleh sumber dan tidak terbatas pada jawaban
yang telah ditentukan mendorong respons tertentu seperti dalam format kuesioner.
Peningkatan pelaporan gejala terkait pada wanita telah didokumentasikan secara
luas 7 , 9 , 20 , 22 , 25 dan dikonfirmasi pada populasi pasien kami, dengan radiasi ke
belakang, mual, dan palpitasi dijelaskan lebih umum di antara wanita. Karena 93%
wanita dengan infark miokard mengalami nyeri dada, gejala ini muncul sebagai
gejala tambahan dan bukan gejala utama yang muncul. Kehadiran gejala-gejala
tambahan pada wanita mungkin awan presentasi gejala mereka, mempengaruhi
interpretasi dokter gejala, 7 dan memberikan dasar untuk pesan gejala atipikal untuk
mendapatkan dominasi.

Nilai prediktif terbatas dari karakteristik nyeri dada dengan tidak adanya informasi
diagnostik lainnya seperti EKG telah dikonfirmasi oleh beberapa penelitian 12 , 26 , 27dan
bisa bertanggung jawab atas keterlambatan diagnosis. Nilai prediktif dari kehadiran
gabungan dari beberapa fitur nyeri khas membuat presentasi nyeri yang khas pada
wanita lebih bernilai secara diagnostik dibandingkan pada pria. Penilaian pasien
yang menggunakan cluster gejala mungkin lebih relevan secara klinis daripada
berfokus pada gejala dalam isolasi, karena ini sering terjadi pada pasien. Kelompok
gejala yang khas pada wanita karenanya harus memicu kecurigaan yang tinggi
terhadap infark miokard. Pengakuan signifikansi klinis dari cluster gejala tersebut
sebagian dapat mengatasi perbedaan dalam pengobatan dan hasil yang dialami
oleh wanita. 20

The National Institute for pedoman Excellence Kesehatan dan Perawatan di negara
Britania Raya bahwa pria dan wanita yang dicurigai sindrom koroner akut tidak harus
dinilai secara berbeda 28 ; ini harus diperluas ke pedoman internasional, dengan
pesan yang lebih kuat tentang nilai klinis dari gejala khas pada wanita. Mungkin
sudah saatnya untuk merefleksikan kegunaan istilah yang khas dan tidak khas dan
mengakui bahwa baik pria maupun wanita dengan sindrom koroner akut hadir
dengan serangkaian gejala. 25

Ada beberapa keterbatasan penelitian kami yang dapat mempengaruhi generalisasi

temuan kami. Kami mendaftarkan pasien yang datang ke rumah sakit perawatan
tersier tunggal di Skotlandia. Namun, populasi penelitian kami terdiri dari pasien
yang datang sendiri atau dirujuk dari praktisi perawatan primer ke institusi kami,
daripada mereka yang dipindahkan dari rumah sakit perawatan akut lainnya; oleh
karena itu kami percaya bahwa temuan kami dapat digeneralisasikan ke sebagian
besar pusat perawatan sekunder dan tersier akut. Peserta diidentifikasi pada saat
tes troponin jantung diperintahkan di gawat darurat. Ada kemungkinan bahwa bias
dokter mungkin telah mempengaruhi pemilihan pasien yang menjalani pengujian
troponin dan bahwa mereka dengan gejala yang kurang khas mungkin belum
diuji. Namun, diterima secara luas bahwa pengujian troponin terlalu sering
digunakan dalam pengaturan ini, dan bahwa pendekatan kami akan memastikan
bahwa spektrum peserta yang luas telah diidentifikasi. Rekrutmen terbatas pada
pasien yang datang antara 8 JAM 3 dan 3 SORE , tetapi kami tidak mengantisipasi
bahwa pasien yang datang di luar periode waktu ini akan cenderung mengalami
gejala yang berbeda. Selain itu, penelitian kami dilakukan pada pasien yang setuju
dan oleh karena itu mencerminkan gejala yang muncul hanya mereka yang mampu
memberikan persetujuan. Pasien yang datang dengan ambulans dengan infark
miokard ST-segmen-elevasi memotong departemen darurat untuk memfasilitasi
revaskularisasi koroner tepat waktu, dan karena itu pasien ini tidak direkrut. Sebuah
studi baru-baru ini melaporkan perbedaan jenis kelamin dalam gejala yang muncul
 pada pasien dengan infark miokard ST-segmen-elevasi, meskipun harus dicatat
bahwa hanya 24% dari populasi penelitian adalah perempuan. 29Namun, kami
berpendapat bahwa perbedaan gejala dalam subkelompok ini kurang penting,
karena diagnosis di sini didasarkan terutama pada EKG daripada pada fitur lain dari
presentasi klinis. Akhirnya, kami belum memperhitungkan pengaruh etnis terhadap
presentasi gejala. Di Skotlandia, 96% dari populasi diklasifikasikan sebagai kulit
putih, 30 dan ini dapat membatasi generalisasi dari temuan kami untuk populasi lain
yang lebih beragam secara etnis.

Kesimpulan
Wanita lebih sering menggambarkan nyeri yang sifatnya khas daripada pria, dan
gejala khas lebih prediktif untuk diagnosis infark miokard pada wanita daripada
pria. Kami menganjurkan agar pedoman dan materi pendidikan diperbarui untuk
meminimalkan risiko underdiagnosis dan perawatan wanita dengan infark miokard.

Sumber Pendanaan
Penelitian ini didanai oleh British Heart Foundation (SP / 12/10/29922 dan PG /
15/51/31596). Abbott Laboratories menyediakan reagen, kalibrator, dan kontrol uji
troponin I tanpa biaya. Ms Ferry didukung oleh hibah Edinburgh dan Lothians Health
Foundation. Dr Mills didukung oleh Butler Senior Research Fellowship (FS /
16/14/32023) dari British Heart Foundation. Dr Chapman didukung oleh Fellowship
(FS / 16/75/32533) dari British Heart Foundation. Dr Anand didukung oleh Lektor
Klinis dari Kepala Kantor Ilmuwan (PCL / 18/05). Dr Lee didukung oleh Fellowship
(FS / 18/25/33454) dari British Heart Foundation.

Pengungkapan
Drs Chapman, Anand, dan Shah telah menerima honor dari Abbott Diagnostics. Dr
Mills telah bertindak sebagai konsultan untuk Abbott Diagnostics, Roche, dan
Singulex. Penulis yang tersisa tidak memiliki pengungkapan untuk dilaporkan.

Ucapan Terima Kasih

Kami berterima kasih kepada Kelompok Penelitian Pengobatan Darurat Edinburgh
atas bantuan mereka dengan perekrutan peserta.

Catatan kaki
* Korespondensi dengan: Amy V. Ferry, BSc, Pusat BHF untuk Ilmu Kardiovaskular,
Gedung SU305 Chancellors, Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh EH16 4SA, Inggris
Raya. E-mail: amy. ferry @ ed. ac. uk

Referensi

 1 Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, DA Morrow, HD Putih; Grup
Eksekutif atas nama Gabungan Masyarakat Kardiologi Eropa (ESC) / American College of
 Cardiology (ACC) / American Heart Association (AHA) / Federasi Jantung Dunia (WHF)
Satuan Tugas untuk Definisi Universal Infark Miokard. Definisi universal keempat infark
miokard (2018) . Sirkulasi . 2018 ; 138: e618 – e651. Tautkan Google Cendekia

 2 Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoon ML, Chaitman BR, White HD; Bersama ESC /
ACCF / AHA / WHF Gugus Tugas untuk Definisi Universal Infark Miokard, Katus HA, Lindahl
B, Morrow DA, Clemmensen PM, Johanson P, Hod H, Underwood R, Bax JJ, Bonow RO,
Pinto F, Gibbons RJ , Fox KA, Atar D, LK Newby, Galvani M, Hamm CW, Uretsky BF, Steg
PG, Wijns W, Bassand JP, Menasché P, Ravkilde J, Ohman EM, Antman EM, Wallentin LC,
Armstrong PW, Armstrong PW, Simoons ML, Januzzi JL, Nieminen MS, Gheorghiade M,
Filippatos G, RV Luepker, Fortmann SP, Rosamond WD, Levy D, Kayu D, Smith SC, Hu D,
Lopez Send Sendon JL, Robertson RM, Weaver D, Tendera M, Bove AA, Parkhomenko AN,
Vasilieva EJ, Mendis S. Definisi universal ketiga infark miokard . Sirkulasi . 2012; 126:
2020–2035. Tautkan Google Cendekia

 3 Shah ASV, Anand A, FE Strachan, Ferry AV, Lee KK, AR Chapman, Sandeman D,
Stables CL, Adamson PD, Andrews JPM, Anwar MS, Hung J, Moss AJ, O'Brien R, Berry C,
Findlay I , Walker S, Cruikshank A, Reid A, Gray A, Collinson PO, Apple FS, McAllister DA,
Maguire D, Fox KAA, Newby DE, Tuck C, Harkess R, Parker RA, Keerie C, Weir CJ, Mills
NL. Troponin sensitivitas tinggi dalam evaluasi pasien dengan dugaan sindrom koroner akut:
percobaan bertahap terkontrol, acak kelompok . Lancet . 2018 ; 392: 919–
928. Crossref Medline Google Cendekia

 4 Wenger NK. Wanita dan penyakit jantung koroner: satu abad setelah Herrick: diasingkan,
kurang terdiagnosis, dan diobati . Sirkulasi . 2012 ; 126: 604–611. Tautkan Google
Cendekia

 5 Mehta L, Beckie T, Devon H, Krumholz H, Johnson M, Lindley K, Vaccarino V, Wang T,

Watson K, Wenger N. Infark miokard akut pada wanita: pernyataan ilmiah dari American
Heart Association . Sirkulasi . 2016 ; 133: 916–947. Tautkan Google Cendekia

 6 Madonis SM, Skelding KA, Roberts M. Manajemen sindrom koroner akut: pertimbangan
khusus pada wanita . Hati . 2017 ; 103: 1638–1646. Crossref Medline Google Cendekia
 7 Lichtman JH, Leifheit EC, Safdar B, Bao H, Krumholz HM, Lorenze NP, Daneshvar MA,
Spertus JA, D'onofrio GA. Perbedaan jenis kelamin dalam presentasi dan persepsi gejala di
antara pasien muda dengan infark miokard: bukti dari Studi VIRGO (Variasi dalam
Pemulihan: Peran Gender pada Hasil Pasien AMI Muda) . Sirkulasi . 2018 ; 137: 781-
790. Tautkan Google Cendekia

 8 Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, Bax J, Borger M,

Brotons C, Chew D, Gencer B, Hasenfuss G, Kjeldsen K, Lancellotti P, Landmesser U,
Mehilli J, Mukherjee D, Storey R, Windecker S; Grup Dokumen Ilmiah ESC. Pedoman ESC
2015 untuk pengelolaan sindrom koroner akut pada pasien yang datang tanpa peningkatan
segmen ST yang persisten: Satuan Tugas untuk pengelolaan sindrom koroner akut pada
pasien yang datang tanpa peningkatan segmen ST yang terus-menerus dari European
Society of Cardiology (ESC) . Eur Hati J . 2016 ; 37: 267–315. Crossref Medline Google
Cendekia

 9 Dey S, Flather MD, Devlin G, Brieger D, Gurfinkel EP, Steg PG, Fitzgerald G, Jackson EA,
Eagle KA. Perbedaan terkait jenis kelamin dalam presentasi, pengobatan dan hasil di antara
pasien dengan sindrom koroner akut: Registri Global untuk Kejadian Koroner
Akut . Hati . 2009 ; 95: 20–26. Crossref Medline Google Cendekia

 10 Canto J, Goldberg R, M Tangan, Bonow R, Sopko G, Pepine C, Long T. Gejala

presentasi wanita dengan sindrom koroner akut: mitos vs kenyataan . Arch Intern
Med . 2007 ; 167: 2405–2413. Crossref Medline Google Cendekia

 11 Canto JG, Rogers WJ, Goldberg RJ, Peterson ED, Wenger NK, Vaccarino V, Kiefe C,
Frederick P, Sopko G, Zheng Z; untuk Penyidik NRMI. Asosiasi usia dan jenis kelamin
dengan presentasi gejala infark miokard dan mortalitas di rumah sakit . JAMA . 2012 ; 307:
813–822. Crossref Medline Google Cendekia

 12 Rubini Gimenez M, Reiter M, Twerenbold R, Reichlin T, Wildi K, Haaf P, Wicki K,

Zellweger C, Hoeller R, Moehring B, Seoung Mann S, Mueller M, Denhaerynck K, Meller B,
Stallone F, Henseler S , Bassetti S, Geigy N, Osswald S, Mueller C. Karakteristik nyeri dada
khusus-jenis kelamin dalam diagnosis dini infark miokard akut . JAMA Intern
Med . 2014 ; 174: 241–249. Crossref Medline Google Cendekia
 13 Devon HA, Rosenfield A, Steffen AD, Mohammed D. Sensitivitas, spesifisitas, dan
perbedaan jenis kelamin dalam gejala yang dilaporkan pada daftar periksa 13-item sindrom
koroner akut . J Am Heart Assoc . 2014 ; 3: e000586. DOI: 10.1161 /
JAHA.113.000586 . Tautkan Google Cendekia

 14 Greenslade JH, Cullen L, Parsonage W, Reid CM, R Tubuh, Richards M, Hawkins T, Lim
SH, Than M. Memeriksa tanda dan gejala yang dialami oleh individu dengan dugaan
sindrom koroner akut di wilayah Asia-Pasifik: calon studi observasional . Ann Emerg
Med . 2012 ; 60: 777-785. Crossref Medline Google Cendekia

 15 Chin CW, Shah AS, McAllister DA, Joanna Cowell S, Alam S, Langrish JP, Strachan FE,
Hunter AL, Choy AM, Lang CC, Walker S, Boon NA, Newby DE, Mills NL, Dweck
MR. Konsentrasi troponin I sensitivitas tinggi adalah penanda respons hipertrofik lanjut dan
hasil buruk pada pasien dengan stenosis aorta . Eur Hati J . 2014 ; 35: 2312–
2321. Crossref Medline Google Cendekia

 16 Shah ASV, Anand A, Sandoval Y, Lee KK, Smith SW, Adamson PD, AR Chapman,
Langdon T, Sandeman D, Vaswani A, Strachan FE, Ferry AV, Pengaduk A, Reid A, Grey
AJ, Collinson PO, McAllister DA, Apple FS, Newby DE, Mills NL. Troponin I jantung
sensitivitas tinggi pada presentasi pada pasien dengan dugaan sindrom koroner akut:
sebuah studi kohort . Lancet . 2015 ; 386: 2481–2488. Crossref Medline Google Cendekia

 17 Shah AS, Griffiths M, Lee KK, McAllister DA, Hunter AL, Ferry AV, Cruikshank A, Reid A,
Stoddart M, Strachan FE, Walker S, Collinson PO, Apple FS, Grey AJ, Fox KAA, Newby DE,
Mills NL. Sensitivitas tinggi troponin jantung dan diagnosis infark miokard yang kurang pada
wanita: studi kohort prospektif . BMJ . 2015 ; 350: g7873. Crossref Medline Google
Cendekia

 18 Khan NA, Daskalopoulou SS, Karp I, Eisenberg MJ, Pelletier R, Tsadok MA, Dasgupta K,
Norris CM, Pilote L. Perbedaan jenis kelamin dalam presentasi gejala sindrom koroner akut
pada pasien muda . JAMA Intern Med . 2013 ; 173: 1863–1871. Medline Google Cendekia
 19 Shin JY, Martin R, Suls J. Meta-analitik evaluasi perbedaan gender dan strategi
pengukuran gejala pada sindrom koroner akut . Jantung Paru . 2010 ; 39: 283–
295. Crossref Medline Google Cendekia

 20 Rosenfeld A, Knight E, Steffan A, Burke L, Daya M, cluster DeVon H. Gejala pada pasien
yang datang ke unit gawat darurat berbeda berdasarkan jenis kelamin, usia dan diagnosis
kepulangan . Jantung Paru . 2015 ; 44: 368–375. Crossref Medline Google Cendekia

 21 Milner K, Funk M, Richards S, Mull Wilmes R, Vacarino V, Krumholz H. Perbedaan

gender dalam presentasi gejala yang terkait dengan penyakit jantung koroner . Saya J
Cardiol . 1999 ; 84: 396–399. Crossref Medline Google Cendekia

 22 Milner KA, Funk M, Arnold A, Vaccarino V. Gejala khasnya merupakan prediksi sindrom
koroner akut pada wanita . Am Hati J . 2002 ; 143: 283–288. Crossref Medline Google
Cendekia

 23 Kreatsoulas C, Shannon H, Giacomini M, Velianou J, Anand S. Merekonstruksi angina:

gejala jantung adalah sama pada pria dan wanita . JAMA Intern Med . 2013 ; 173: 829–
831. Crossref Medline Google Cendekia

 24 Somerville C, Featherstone K, Hemingway H, Timmis A, Feder GS. Melakukan angina

pektoris yang stabil: studi etnografi . Soc Sci Med . 2008 ; 66: 1497–
1508. Crossref Medline Google Cendekia

 25 Canto JG, Canto EA, Goldberg RJ. Saatnya untuk menstandarisasi dan memperluas
kriteria presentasi gejala sindrom koroner akut pada wanita . Bisakah J Cardiol . 2014 ; 30:
721-728. Crossref Medline Google Cendekia

 26 Swap C, Nagurney J. Nilai dan keterbatasan riwayat nyeri dada dalam evaluasi pasien
dengan dugaan sindrom koroner akut . JAMA . 2005 ; 294: 2623–
2629. Crossref Medline Google Cendekia

 27 Goodacre S, Pett P, Arnold J, Chawla A, Hollingsworth J, Roe D, Crowder S, Mann C,

Pitcher D, Brett C. Diagnosis klinis sindrom koroner akut pada pasien dengan nyeri dada
 dan elektrokardiogram normal atau non-diagnostik . Emerg Med J . 2009 ; 26: 866–
870. Crossref Medline Google Cendekia

 28 BAGUS. Nyeri dada karena onset baru-baru ini: penilaian dan diagnosis nyeri dada onset
baru-baru ini atau ketidaknyamanan yang diduga berasal dari jantung . Institut Keunggulan
Klinis Nasional ; 2010 . Tersedia di: http://www.nice.org.uk/Guidance/dg95 . Diakses 1
September 2017. Google Cendekia

 29 Sederholm Lawesson S, Isaksson RM, Thylen I, Ericsson M, Angerud K, Swahn

E; Kelompok Studi SymTime. Perbedaan gender dalam presentasi gejala infark miokard ST-
elevasi - studi survei multicenter observasional . Int J Cardiol . 2018 ; 264: 7–
11. Crossref Medline Google Cendekia

 30 Pemerintah Skotlandia. Sensus Skotlandia . 2011 . Tersedia

di: https://www.scotlandscensus.gov.uk/ethnicity-identity-language-and-religion . Diakses 3
Juli 2019. Google Cendekia

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.119.012307