Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktek (SIP) Dokter .

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di -
Pangkalan Balai

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
Tempat Tgl Lahir : .............................................................................................
Alamat Praktek : .............................................................................................
: .............................................................................................
Tahun Lulusan .............................................................................................
: .............................................................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada bapak untuk mendapatkan izin

Rekomendasi Praktek . (SRIP) Dokter Umum. Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini kami lampirkan :
1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc Ijazah ligalisir
3. Fc STR ligalisir
4. Surat izin atasan
5. Rekomendasi IDI Banyuasin
6. Rekomendasi Puskesmas setempat
7. Surat Pernyataan memiliki Tempat praktek
8. Surat Pernyataan Bersedia bertanggung jawab (Mematuhi aturan yang berlaku)
9. Pas Fhoto 4 X 6 CM ( Tiga ) lembar.
10 Surat Keterangan Sehat

Demikianlah atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pangkalan Balai,..........................2019

Pemohon
Materai

(.................................. )
Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktek (SIP) Dokter .
Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal &
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Banyuasin
di -
Pangkalan Balai

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
Tempat Tgl Lahir : .............................................................................................
Alamat Praktek : .............................................................................................
: .............................................................................................
Tahun Lulusan .............................................................................................
: .............................................................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada bapak untuk mendapatkan izin

Rekomendasi Praktek . (SRIP) Dokter Umum. Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini kami lampirkan :
1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc Ijazah ligalisir
3. Fc STR ligalisir
4. Surat izin atasan
5. Rekomendasi IDI Banyuasin
6. Rekomendasi Puskesmas setempat
7. Surat Pernyataan memiliki Tempat praktek
8. Surat Pernyataan Bersedia bertanggung jawab (Mematuhi aturan yang berlaku)
9. Pas Fhoto 4 X 6 CM ( Tiga ) lembar.
10 Surat Keterangan Sehat

Demikianlah atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pangkalan Balai,..........................2019

Pemohon
Materai

(.................................. )
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
.................................................................................................................

Bahwa benar saya memiliki tempat praktek :..................................................................

Milik sendiri, yang beralamatkan di :................................................................................

.........................................................................................................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Pangkalan Balai,...........................2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(..................................................)
 SURAT PERNYATAAN

.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..........................................................................................................
Pekerjaan :...........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa dalam melaksanakan kegiatan praktek Dokter kami akan

Melaksanakan kegiatan praktek tersebut sesuai dengan peraturan yang

berlaku serta Kode Etik selaku profesi Tenaga Medis.

2. Apabila Kegiatan Praktek tersebut melanggar/menyimpang dari ketentuan

yang ada,maka kami bersedia untuk dituntut sesuai dengan hukum yang

berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(..................................................)