PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN

REKAMAN PUSKESMAS RIAU SILIP

Nomor : A/II/PD/01/2016/0
Terbit : 5 Januari 2016
No. Revisi : 00
Mulai berlaku : 6 Januari 2016
Halaman : 1- 32

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas, sehingga data maupun
dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik agar tidak sampai tercecer. Untuk
memudahkan didalam pengelolaan dokumen penting ditentukan sistem pengendalian
dokumen agar memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk
diberlakukan pelaksanaannya, sebagi pedoman didalam pengelolaan dokumen di
Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas
maupun dokumen akreditasi Puskesmas. Oleh karena itu sebagai acuan didalam
pengelolaan dokumen maka wajib disusun Pedoman Pengendalian Dokumen Puskesmas.

B. DASAR PENETAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Didalam penetapan pedoman pengendalian dokumen Puskesmas Riau Silip. Sebagai
dasarnya adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi perangkat
daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4262.
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
6. Kepmenkes nomor: 269/ Menkes/ Per / III/ 2008, Tentang Rekam Medik,
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Mandiri.
9. Peraturan Bupati Bangka Nomor 10 Tahun 2010 tentang Tata Naskah di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Bangka.
10. Manajemen Kearsipan, Alamsyah, Gramedia Pustaka Utama,1995.
11. Sistem kearsipan, Manajemen Perkantorkan, Depkes.RI.2009.
12. Panduan Penyusunan Dokumen Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria 2.3.11.
Elemen Penilaian 4.

2
 BAB II
PENGENDALIAN DOKUMEN

A. PENGERTIAN PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Pedoman Pengendalian dokumen Puskesmas Riau Silip. adalah sistem pengelolaan
dokumen/ surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem
penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran
maupun dokumen akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas,
3. Dokumen/ arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/ masih
dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan di unit- unit pelayanan,
4. Dokumen/ arsip inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah rendah/
sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah mati
atau sudah pindah.
5. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori, disyahkan dan
ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas.
6. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis- jenis dokumen/ rekaman (contoh
kelompok SOP)

B. PENETAPAN PENOMERAN DOKUMEN

1. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan Pemerintah Daerah
Kabupaten Bangka berupa Peraturan Bupati Bangka No. 10 Tahun 2010 Tentang Tata
Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangka.
2. Penomeran dokumen dilakukan di bagian sektretariat tata usaha.
3. Penomeran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean
4. Urutan penomeran meliputi :
“Kode Kelompok Kerja / kode BAB(pelayanan)/kode dokumen/bulan/tahun/nomer urut
dokumen 3 digit” tanpa spasi.
Contoh : A/I/SPO/1/2015/001 atau C/IX(BPU)/SPO/1/2015/007

C. KETENTUAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai berikut:
1. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
a. Administrasi Manajemen dengan kode : A
1) Bab I : A/I
2) Bab II : A/II
3) Bab III : A/III
b. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : B
1) Bab IV : B/IV
2) Bab V : B/V
3) Bab VI : B/VI
c. Pelayanan Klinis dengan kode : C
1) Bab VII : C/VII

3
 2) Bab VIII : C/VIII
3) Bab IX : C/IX
d. Manual Mutu dengan kode MM
e. Pedoman dengan kode PD
f. Kebijakan dengan kode Kb
g. Surat Keputusan dengan kode SK
h. Kerangka Acuan Kegiatan dengan kode KAK
i. Standar Prosedur Operasional dengan kode SOP
j. Dokumen ekternal disingkat: Dek,
k. Daftar Tilik dengan kode DT
l. Audit Internal dengan kode AI
m. Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/ pelayan tertentu bisa
ditambahkan kode sesuai pelayanannya a.l :
1) Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana (KIA.KB),
2) Gizi : Pelayanan Perbaikan Gizi
3) P2M : Pencegahan Penyakit Menular
4) Promkes : Promosi Kesehatan
5) Kesling : Kesehatan Lingkungan
6) BPU : BP Umum
7) BPG : BP Gigi
8) Lab : Laboratorium
9) RM : Pendaftaran
10) IGD : Intalasi Gawat Darurat
11) Usila : Pelayanan Usila
12) Obat : Pelayanan Farmasi
13) Konsul : Konsultasi
14) MTBS : Manajemen Terpadu Balita Sakit
15) Imuns : Imunisasi
16) KB : Program Keluarga Berencana
17) Jiwa : Progam Jiwa
18) Indra : Program Indra
19) UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
20) UKGS : Usaha kesehatan Gigi Sekolah

4
 BAB III
KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

A. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut
1. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik dengan
tipe huruf Times New Roman 12 pt
2. Judul bab/dokumen menggunakan Times New Roman 14 pt ditebalkan, huruf
kapital
3. Judul sub bab menggunakan Times New Roman 12 pt ditebalkan
4. Jenis dokumen menggunakan Times New Roman 14 pt ditebalkan
5. Jarak antar baris dibuat 1,15 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih
dari 1 baris.
6. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
7. Ukuran kertas : A4
8. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,54 cm) , teks rata tepi kanan
kiri(justify)
9. Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

B. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang merupakan
identitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas kabupaten
4. Lambang dan identitas UPTD
5. Nomer dokumen
6. Nomer revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala UPTD Puskesmas

5
 BAB IV
PENYIMPANAN DOKUMEN DAN PENGENDALIAN REKAMAN

A. PENYIMPANAN DOKUMEN/ REKAM/ ARSIP

1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2(dua)

tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat. Setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka
waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
2. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimak 2(dua) tahun
dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, pasien BPJS (PBI,non
PBI, Mandiri) dan pasien Jamkesda.
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan aturan
Pemerintah Daerah Kabupaten Bangka. yaitu Dengan Peraturan Bupati Bangka. No :
10 Tahun 2010 Tentang Tata Naskah Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangka
dengan alur sebagai berikut:
a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD/ unit kerja
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat masuk dan
melakukan penyimpanan
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi surat
masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas khusus untuk
mengembalikan ke pengadministrasi surat agar dilakukan penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan membuat
disposisi
.
6) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk engan membuat
disposisi.
b. Disposisi
1) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat masuk atau disposisi
lanjutan,
2) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang menerima surat
masuk pertama kali atau penerima disposisi yang melakukan disposisi
lanjutan.
3) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah yang diberikan kepada
penerima disposisi.
4) Data disposisi yang telah diisikan akan tersimpan dalam basis data yang
terpusat dan sistem secara otomatis akan melengkapi dengan lampiran
dokumen surat masuk.
5) Pengguna penerima disposisi dapat melihat secara langsung isi perintah
disposisi melalui aplikasi TNDE.

6
 6) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan melaporkan
pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada pembuat disposisi.
7) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan disposisi lanjutan
kepada pejabat di bawahnya.
c. Surat Keluar
1) Konsep surat dibuat oleh SKPD/unit kerja yang mempunyai inisiatif untuk
membuat konsep surat keluar.
2) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template/borang acuan sesuai
dengan ketentuan yang mengatur tentang tata naskah dinas pada Pemerintah
Daerah.
3) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat persetujuan.
4) Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai dengan format
penomoran agenda surat keluar.
5) Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan dibubuhi tanda tangan
dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
6) Langkah terakhir adalah melakukan pemindaian untuk disimpan sebagai file
lektronik atau dikirim dengan aplikasi TNDE ke SKPD/Unit Kerja tujuan
d. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan
menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip
kepegawaian yang ditentukan.
e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.

B. Peminjaman Dokumen.
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan
maupun diluar kedinasan harus memekai surat resmi dan melewati ketetatausahaan.
C. Pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka .
Pelaporan pelayanan dan kegiatan Puskesmas Riau Silip. dengan penerapan satu pintu
melalui administrasi manajemen atau Ka.Subag. Tata Usaha, denganketetuan pelaporan
dari unit/ pelaksana paling lambat tanggal 04setiap bulan dan pengiriman pada tanggal
lima ke dinas kesehatan oleh Kasubag. Tata Usaha.
D. Format- Format.
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Riau Silip. dilampirkan
format- format sebagai berikut:
1. Format disposisi surat masuk,
2. Format surat keluar,
3. Format Surat Keputusan/ Kebijakan,
4. Format Standar Prosedur Operasional, (SOP., ),
5. Format rekam klinis/ Medik,
6. Format resep,
7. Format rujukan ekternal,
8. Format rujukan internal,

7
9. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
10. Format penolakan tindakan,
11. Format permintaan rujukan ekternal,
12. Format penolakan rujukan ekternal
13. Format permintaan pulang paksa,
14. Format penolakan pasien pulang,
15. Dan sebagainya semua dilampirkan…

8
LAMPIRAN PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS RIAU SILIP.
KOP PUSKESMAS

. Tempat , Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth......................................................
.............................................................
di-
..........................................................

SURAT EDARAN
NOMOR :........................................................

TENTANG

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..................................................

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..................................................

Kepala Puskesmas Riau Silip

Nama
NIP

9
KOP PUSKESMAS

. Tempat , Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth......................................................
.............................................................
di-
..........................................................

SURAT PENGANTAR
Nomor :........................................

No JENIS DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1

Diterima Tanggal,……………………………..
Penerima Kepala Puskesmas Riau
Silip
………………………………

…………………………. ……………………….
NIP……………………… NIP……………………….

10
KOP PUSKESMAS

Nomor :………………………….. Riau

Silip,……………….
Sifat :…………………………. Kepada
Lampiran :………………………….
Yth.................................
Perihal : UNDANGAN di
…………………………..

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Hari / Tanggal :……………………..
Pukul :……………………..
Tempat :…………………….
Acara :…………………….
Peserta :…………………….

Demikanlah yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan
terima kasih.

Kepala Puskesmas Riau Silip

Nama
NIP

11
KOP PUSKESMAS

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

PUSKESMAS RIAU SILIP

Hari :…………………………..
Tanggal :…………………………..
Waktu :…………………………..
Tempat :…………………………..
Acara :…………………………..

No Nama Jabatan/ Tanda Tangan Ket

Pangkat

Tempat , tanggal, bulan dan tahun

Kepala Puskesmas Riau Silip

..........................................
NIP....................................

12
NOTULEN RAPAT
TINGKAT PUSKESMAS RIAU SILIP
…………………………………….
TAHUN 2016

Rapat :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Acara : 1. Pembukaan
2………………

Pimpinan Lokmin :
Sekretaris :
Peserta :

Pembahasan :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Mengetahui,
Riau Silip,……………………
Kepala Puskesmas Riau Silip Notulen

……………………… ………………………
NIP……………………

13
KOP PUSKESMAS

Riau Silip,……………………….
Kepada Yth……………………..
………………………………......
Jl…...............................................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………..
NIP :…………………..
Pangkat/ Golongan :…………………..
Jabatan :….........................
Unit Kerja :………………….

Dengan ini mengajukan cuti ……………..untuk …….(…)….terhitung mulai

tanggal..............................selama menjalankan cuti alamat saya di …....................................

Hormat Saya,

……………………..
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang Kepala Puskesmas Riau Silip
Bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin Usman, SKM
5. Cuti karena alasan penting NIP.19600928 198603 1006

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangka

dr. Then Suyanti, M.M

NIP.19770919 200501 2 012

Riau Silip,………………..
Kepada;

14
 Yth. Kepala Puskesmas Riau Silip
di
Tempat

Dengan hormat,.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama ;…………………
NIP :…………………
Pangkat / Golongan :………………….
Jabatan :………………….

Dengan ini mengajukan permohonan izin meninggalkan tugas selama……….(…)…..hari

kerja, terhitung mulai tanggal………………….s/d………………………………dengan
keperluan………………………………………………………………………………Selama
meninggalkan tugas alamat saya di…........................................................................................

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dan kiranya Bapak dapat menyetujuinya, atas
perhatian Bapak , saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Riau Silip Pemohon,

…………………………………. …………………………
NIP…………………………….

15
SURAT PERJANJIAN
Nomor :……………………………….

TENTANG
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

Pada hari……………, Tanggal………., Bulan……….dan Tahun………………., bertempat

di……………………, kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………PIHAK KE 1
2. …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………PIHAK KE II

Pasal………………..
…………………………………………………………………………………………………
………….……………………………………………………………………………………
……………………………( isi perjanjian )

Pasal…………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………….

Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.

PIHAK KE II PIHAK 1

Materai

NAMA NAMA
PANGKAT
NIP.

16
KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
Nomor :…………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :………………………….
NIP :…………………………..
Jabatan :………………………….
Instansi :………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa…………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal , bulan dan tahun

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Riau Silip Yang bersangkutan

……………………………. ……………………..
NIP…………………………

17
KOP PUSKESMAS

MEMO

Dari :………………………………….
Kepada :………………………………….

ISI………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………….

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
.

Tempat , tanggal, bulan dan tahun

Kepala Puskesmas Riau Silip

..........................................
NIP....................................

18
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RIAU SILIP
Jalan : Raya Belinyu- Riau Silip
Kode pos 33254 Telepon. 082377103717
Email : pkmriausilip.bangka@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RIAU SILIP

NOMOR : 188.4/ /PKM-RS /I/ 2016

TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI PUSKESMAS RIAU SILIP
TAHUN 2016

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS RIAU SILIP

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi

penyelenggaraan pemerintah di daerah , maka perlu
penyeragaman tata naskah dinas di Puskesmas Riau Silip
b. Bahwa penjabaran Tata Naskah Dinas dipandang perlu
disesuaikan dengan Peraturan Bupati Bangka Nomor Tahun
2010 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Bangka
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksusd
dalam butir a diatas, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Puskesmas Riau Silip
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
)Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437 ) sebagaimana telah dirubah beberapa kali
terakhir dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 (
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844 )
2. Undang –undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang kesehatan , Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia 5063 )
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 entang Tenaga
Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia 5607)
4. Peraturan Pemerintah Nomor 46 tahun 2014 Nomor 126,

19
 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5542)
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada jaminan Kesehatan Nasional (
Berita Negara republic Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat kesehatan Masyarakat ( Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400;

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang

Akreditasi Puskesmas ;
8. Peraturan Bupati Bangka No.10 Tahun 2010 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bangka;
9. Peraturan Bupati Bangka No.17 Tahun 2015 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Pusat Kesehatan Masyarakat
Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RIAU SILIP TENTANG TATA

NASKAH DI PUSKESMAS RIAU SILIP TAHUN 2016

KESATU : Tata Naskah Dinas sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini dan
menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dengan keputusan ini;
KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannnya Keputusan
ini, dibebankan pada Anggaran Puskesmas Tahun 2016 atau sumber-
sumber lain yang tidak mengikat;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, akan diubah daan diperbaiki kembali sebagaimana
mestinya.

DITETAPKAN DI : RIAU SILIP

PADA TANGGAL : 2016

USMAN

20
KOP PUSKESMAS

Riau Silip,…………………
Nomor :………………… Kepada:
Lampiran :……………….... Yth………………………..
Perihal :Rekomendasi Surat Izin Praktek ……………………………
…………………….. di
………………………………

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :………………………..
NIP :………………………..
Jabatan : Kepala Puskesmas Riau Silip
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :…………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir :……………………………………
Status :……………………………………
Alamat :……………………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….

Demikianlah……………………………………………………………………………………
…..

Kepala Puskesmas Riau Silip

Nama
NIP

21
KOP PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 447/ SKS/ /PKM-RS/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini ,.........................adalah dokter pada Puskesmas Riau Silip
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :.................................
Tempat / Tanggal lahir :.................................
Jenis Kelamin :.................................
Pekerjaan :.................................
Alamat :................................
Tinggi Badan :................................
Berat Badan :................................
Golongan Darah :................................
Tes Buta Warna : NEGATIF / POSITIF

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan mental yang dilakukan pada hari ini ternyata dalam
keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :

.......................................

Tempat , tanggal, bulan dan tahun

Dokter Pemeriksa,

..........................................
NIP....................................

22
URAIAN TUGAS ...............................
DI PUSKESMAS RIAU SILIP

NAMA :................................................
NIP :................................................
PENDIDIKAN :................................................

FUNGSI POKOK :...............................................

TUGAS POKOK :1..............................................
2.............................................
3.dst

TUGAS TAMBAHAN :..................................................

1................................................
2.dst

KEWENANGAN :.................................................
1................................................
2.dst

23
 JUDUL SOP

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :½

PUSKESMAS Usman, SKM

RIAU SILIP

1. Pengertian
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah- langkah
untuk mengikuti..................................
3. Kebijakan
4. Refrensi
5. Langkah- langkah 1..........................
2...........................
3...........................
4...........................
5...........................
6...........................
7...........................
6. Diagram Alir -
7. Unit Terkait

24
8. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

diberlaku

25
 JUDUL
No Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR
PUSKESMAS Tgl. Mulai berlaku :
TILIK
RIAAU SILIP Halama :

Unit :............................................................
Nama Petugas :............................................................
Tanggal Pelaksanaan :............................................................

N Kegiatan Ya Tidak
o
1
2
3
4
5
6
7
8
JUMLAH

CR :.................................%

Pelaksana/ Audit

26
KOP PUSKESMAS

SURAT TUGAS
NOMOR :................................................................

Dasar :............................................................................................................................

Memerintahkan :

Kepada :
1. Nama :..........................................
NIP :...........................................
Pangkat / Gol:............................................
Jabatan :...........................................

2. Nama :..........................................
NIP :...........................................
Pangkat / Gol:............................................
Jabatan :...........................................

Untuk melaksanakan……………………………………………………………………
di.....................................................................................,tanggal...................................

Surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dan setelah selesai, pelaksana tugas segera
menyampaikan laporan kepada atasan langsungnya. Kepada instansi terkait, kami mohon
bantuan demi kelancaran pelaksanaan tugas di maksud.

Ditetapkan di : .....................................
Pada Tanggal : ...................................

KEPALA PUSKESMAS RIAU SILIP

.........................

27
KOP PUSKESMAS

Lembar : ....................................
ke
Kode No : ....................................
Nomor : 943 / / PKM-RS/2016

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

1. Pejabat Pembuat Komitmen Kuasa Pengguna Anggaran

2. Nama / NIP Pegawai yang
melaksanakan perjalanan dinas
3. a.Pangkat dan Golongan
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Biaya Perjalanan
Dinas
4. Maksud Perjalanan
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

7. a.Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut : Nama Tanggal Keterangan

9.Pembebanan Anggaran
a. SKPD
b. Akun
10.Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : .....................................
Pada Tanggal : ...................................

KEPALA PUSKESMAS RIAU SILIP

28
.........................

29
KOP PUSKESMAS

SERTIFIKAT

Diberikan Kepada :

Nama :
NIP :
Instansi :

Sebagai / atas partisipasinya dalam............................yang diselenggarakan oleh

.......................Dari tanggal ...................s.d.....................Bertempat di.............................

Tempat , tanggal, bulan dan tahun

Kepala Puskesmas Riau Silip

..........................................
NIP....................................

30
Lembar Rujukan Internal tgl.....................................................................
Dari : Unit...............................................................Ke:.....................................................
Oleh :............................................................................................

Mohon penatalaksana lebih lanjut atas :

Nama :.............................................................
Umur :...............................................................
Alamat :.................................................................
DX :..................................................................
Tindakan :....................................................

31