Gus Priyono - BKPP Kab.

Bangka

APLIKASI SEDERHANA UNTUK PENYUSUNA

DAN PENILAIANNYA V. 2 (LENGKAP)
Indonesia Civil Servants Performance Appraisal Application System

Format Isian Data Pegawai Petunjuk Pengisian

aplikasi ini dipersembahkan oleh Wahidin Agus Priyono, S.IP., MT

Pengukuran Capaian Kinerja/SKP
www.sasarankerjapegawai.info
silahkan klik tombol-tombol navigasi tersebut untuk menuju formulir-formulir / informasi yang Anda bu

Form Penilaian Prestasi Kerja PNS yang Sedang Tugas Belajar

www.sasarankerjapegawai.info
 Gus Priyono - BKPP Kab. Bangka

PENYUSUNAN SKP
(LENGKAP)
Application System

M E N U U T A M A

FormulirDaftar
SasaranJFTKerja
& Peraturannya
Pegawai

Priyono, S.IP., MT
Catatan Perilaku Kerja Pegawai Formulir Penilaian Prestasi Kerja
nfo
-formulir / informasi yang Anda butuhkan

Tugas Belajar

www.sasarankerjapegawai.info
PENGETAHUAN DASAR
1 SKP tidak berfungsi Mengganti DP3
2 SKP adalah Sasaran Kerja Pegawai, yaitu rencana kerja dan target
(kontrak kerja) yang akan dicapai oleh seorang PNS dalam satu tahun
PERHATIAN:
Penilaian.
Mohon tidak menghilangkan / merubah
3 Penilaian prestasi kerja PNS adalah suatu proses penilaian secara
sistematis yang dilakukan oleh pejabat penilai terhadap sasaran kerja
formula yang telah disetting dalam cell, sehingga menyebabkan
pegawai dan perilaku kerja PNS. disfungsi formula/aplikasi ini
4 Prestasi kerja adalah hasil kerja yang dicapai oleh setiap PNS pada Baris/row pada aplikasi dapat ditambah sesuai kebutuhan, namun
satuan organisasi sesuai dengan sasaran kerja pegawai dan perilaku
kerja. formula yang sudah disetting juga harus diadaptasi dengan cara
memblok cell-cell yang berkenaan, lalu tekan keyboard kombinasi Ctrl+D
5 Dalam menetapkan SKP, pejabat penilai harus mempertimbangkan
usul bawahan dan waktu penyelesaian beban kerja unit yang W. Agus Priyono. S.IP., MT
bersangkutan
bila mengalami hambatan dalam penggunaan aplikasi
silahkan menghubungi
PETUNJUK PENGISIAN 0823 251 56578
1 Bagian I Diisi dengan data Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil workshop dapat diakses melalui www.sasarankerjapegawai.info
2 Bagian II Diisi dengan data Pegawai Negeri Sipil yang Dinilai
3 Bagian III (Kegiatan/Tugas Jabatan) Diisi dengan:

- kegiatan tugas jabatan dan target yang harus dicapai

dalam kurun waktu penilaian yang bersifat nyata dan dapat diukur
(measurable). Setiap kegiatan tugas jabatan yang akan dilakukan
harus didasarkan pada tugas dan fungsi, wewenang' tanggung Saran Penggunaan
jawab, dan uraian tugasnya yang secara umum telah ditetapkan
dalam struktur organisasi dan tata kerja (SoTK)
1. Isilah terlebih dulu form Data Pegawai -> klik tab Data Pegawai
2.
2. Bacalah
Bacalah lebih
lebih dulu
dulu Petunjuk
Petunjuk Pengisian
Pengisian
3.
3. Aplikasi
Aplikasi ini
ini sudah
sudah diformat
diformat untuk
untuk kebutuhan
kebutuhan latihan/simulasi
latihan/simulasi maupun
maupun implementasi
implementasi
- penyusunan SKP bagi Pejabat Eselon I
Kegiatan tugas jabatan yang akan dilakukan harus mengacu pada rencana
strategis dan RKT (Rencana Kinerja Tahunan) yang dijabarkan sesuai
dengan tugas dan fungsi, wewenang, tanggung jawab, dan uraian
tugasnya sebagai kegiatan dalam SKP pejabat struktural eselon I
- penyusunan SKP bagi Pejabat Eselon II
Kegiatan tugas jabatan yang akan dilakukan harus mengacu pada SKP
pejabat struktural eselon I dijabarkan sesuai dengan tugasdan fungsi,
wewenang, tanggung jawab, dan uraian tugasnya sebagai kegiatan dalam
SKP pejabat struktural eselon II.
- penyusunan SKP bagi Pejabat Eselon III
Kegiatan tugas jabatan yang akan dilakukan harus mengacu pada SKP
pejabat struktural eselon II dijabarkan sesuai dengan tugas dan fungsi,
wewenang, tanggung jawab, dan uraian tugasnya sebagai kegiatan dalam
SKP pejabat struktural eselon III
- penyusunan SKP bagi Pejabat Eselon IV
Kegiatan tugas jabatan yang akan dilakukan harus mengacu pada SKP
pejabat struktural eselon III dijabarkan sesuai dengan tugas, wewenang,
tanggung jawab, dan uraian tugasnya sebagai kegiatan dalam SKP pejabat
struktural eselon IV.
- penyusunan SKP bagi Pejabat Eselon V
Kegiatan tugas jabatan yang akan dilakukan harus mengacu pada SKP
pejabat struktural eselon IV dijabarkan sesuai dengan tugas, wewenang,
tanggung jawab, dan uraian tugasnya menjadi SKP pejabat struktural
eselon V.
- penyusunan SKP bagi Jabatan Fungsional Umum
Penyusunan SKP pejabat fungsional umum, kegiatan tugas jabatan yang

akan dilakukan harus mengacu pada SKP pejabat struktural eselon IV atau

eselon V dijabarkan sesuai dengan tugas, wewenang, tanggung jawab, dan

uraian tugasnya sebagai kegiatan dalam SKP pejabat fungsional umum.

- penyusunan SKP bagi PNS Jabatan Fungsional Tertentu (lihat
web Menpan dan RB: www.menpan.go.id) atau tab Daftar JFT
di aplikasi ini
Penyusunan SKP pejabat fungsional tertentu, kegiatan tugas jabatannya
disesuaikan dengan butir-butir kegiatan berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang mengatur tentang jabatan fungsional tertentu.
Misalnya, guru untuk menyusun SKP harus merujuk kepada Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008, Peraturan Bersama Mendiknas dan
Kepala BKN No 03/V/PB/2010 dan No 14 Tahun 2010, Peraturan Menteri
Pendidikan Nasional Nomor 35 tahun 2010; Jabatan fungsional Dokter
Gigi harus merujuk kepada Kepmenpan No 141 Tahun 2003, dsb. (Sumber
Perka BKN No 1 Tahun 2013
*) Kolom AK (Angka Kredit) diperuntukkan bagi PNS Jabatan fungsional
tertentu.

Kalimat/kata kerja yang menunjukkan kegiatan/tugas jabatan Manajerial

TIDAK dapat DIMASUKKAN dalam SKP; Kegiatan-kegiatan/tugas yang
bersifat manajerial misalnya: Memimpin Dinas/Badan … dst, Membagi
tugas kepada bawahan… dst., Mengkoordinasikan pelaksanaan tugas ....
dst

TARGET
- Adalah jumlah beban kerja yang akan dicapai dalam pelaksanaan tugas
jabatan
Target dalam SKP pada prinsipnya berlaku bagi setiap pegawai pemegang
jabatan struktural maupun fungsional, dengan ketentuan sebagai berikuit:

1 Bagi pemegang jabatan struktural maupun fungsional umum dengan

sifat tugas/kegiatan yang input atau bahan kerjanya berasal dari unit
organisasi bersangkutan, maka penetapan target didasarkan pada r e
n c a n a k e r j a tahunan (RKT) yang telah ditetapkan. (contoh:
peningkatan angka partisipasi kasar, peningkatan indeks
pembangunan manusia, dsb.)

2 Bagi pemegang jabatan struktural maupun fungsional umum dengan

sifat tugas/kegiatan yang input atau bahan kerjanya berasal dari
output/hasil kerja unit organisasi lain, maka penetapan target
didasarkan pada a s u m s i , trend, atau rata-rata tahun sebelumnya
(misalnya: penyelenggaraan pelayanan perizinan, pengelolaan surat-
menyurat)

3 Bagi pemegang jabatan fungsional tertentu (dokter, dokter gigi,

sanitarian, nutrisionis, guru, dosen, pemeriksa, penghulu, jaksa, dll),
URAIAN TUGAS/KEGIATAN penetapan target berdasarkan pada
angka kredit yang dipersyaratkan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang mengatur jabatan fungsional tertentu
yang bersangkutan.

Petunjuk lebih lengkap dapat dilihat pada Perka BKN Nomor 1

Tahun 2013 dan Penjelasan PP 46 Tahun 2011

kembali ke halaman Navigasi

yebabkan

an, namun
ngan cara
mbinasi Ctrl+D

kasi

awai.info

mentasi
mentasi

klik
 DAFTAR JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU DI INDONESIA
JABATAN FUNGSIONAL    

INSTAN
SI

No. Urut
PEMBIN
A 
NAMA JABATAN FUNGSIONAL

Kemente
rian 1 Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan di Daerah (P2UPD)
Dalam
1
Kemente
Negeri
rian Luar
Kemente 2 1 Diplomat
Negeri
rian
3 1 Kataloger
Pertahan
Kemente 4 Pemeriksa Merek
an
rian
1
Hukum 5 2 Pemeriksa Paten
Dan
Ham  
6 3 Perancang Peraturan Perundang - undangan
7 1 Penilai Pajak Bumi dan Bangunan
Kemente
rian 8 2 Pemeriksa Bea dan Cukai
Keuanga 9 3 Pemeriksa Pajak
n   
10 4 Penyuluh Pajak
11 1 Pengamat Gunung Api
12 2 Penyelidik Bumi
Kemente
rian 13 3 Inspektur Ketenagalistrikan
ESDM    
14 4 Inspektur Tambang
Kemente 15 5 Inspektur Minyak dan Gas Bumi
rian
16 1 Penyuluh Perindustrian dan Perdagangan
Perindus
Kemente
trian
rian 17 1 Penguji Mutu Barang
Perdaga 18 2 Penera
ngan 
19 1 Medik Veteriner
20 2 Paramedik Veteriner
21 3 Pengawas Benih Tanaman
Kemente 22 4 Pengawas Bibit Ternak
rian
23 5 Pegawas Mutu Hasil Pertanian
Pertania
n         24 6 Pengawas Mutu Pakan
25 7 Pengendali Organisme Pengganggu Tumbuhan
26 8 Penyuluh Pertanian
27 9 Analis Pasar Hasil Pertanian
Kemente 28 1 Penyuluh Kehutanan
rian
29 2 Polisi Kehutanan
Kehutan
an   30 3 Pengendali Ekosistem Hutan
31 1 Pengendali Frekuensi Radio
Kemente
rian 32 2 Teknisi Penerbangan
Perhubu 33 3 Pengawas Keselamatan Pelayaran
ngan   
34 4 Penguji Kendaraan Bermotor
Kemente
rian 35 1 Pengendali Hama dan Penyakit Ikan
Kelautan
36 2 Pengawas Perikanan (penggabungan dgn Pengawas Benih Ikan )
dan
Perikana 37 3 Penyuluh Perikanan
n  
38 1 Pengawas Ketenagakerjaan
Kemente 39 2 Instruktur
rian
40 3 Mediator Hubungan Industrial
Tenaga
Kerja     41 4 Pengantar Kerja
42 5 Penggerak Swadaya Masyarakat
43 1 Teknik Pangairan
Kemente
44 2 Teknik Penyehatan Lingkungan
rian
Pekerjaa 45 3 Teknik Jalan dan Jembatan
n
Umum    
46 4 Teknik Tata Bangunan dan Perumahan
47 5 Penata Ruang
48 1 Administrator Kesehatan
49 2 Apoteker
50 3 Asisten Apoteker
51 4 Bidan
52 5 Dokter
53 6 Dokter Gigi
54 7 Epidemiolog Kesehatan
55 8 Entomolog Kesehatan
56 9 Fisioterapis
57 10 Fisikawan Medis
58 11 Nutrisionis
59 12 Okupasi Terapis
Kemente 60 13 Ortosis Prostesis
rian
Kesehat 61 14 Penyuluh Kesehatan Masyarakat
an           62 15 Perawat
              
    63 16 Perawat Gigi
64 17 Perekam Medis
65 18 Pranata Laboratorium Kesehatan
Kemente JABATAN FUNGSIONAL    
rian
Kesehat
INSTAN
an          
SI

No. Urut
              
PEMBIN
    A  NAMA JABATAN FUNGSIONAL

66 19 Psikolog Klinis
67 20 Radiografer
68 21 Refraksionis Optisien
69 22 Sanitarian
70 23 Teknik Elekromedis
71 24 Teknisi Gigi
72 25 Terapis Transfusi Darah
73 26 Terapis Wicara
74 27 Dokter Pendidik Klinis
75 28 Pembimbing Kesehatan Kerja
76 1 Dosen
77 2 Guru
Kemente
rian 78 3 Penilik
Pendidik
79 4 Pamong Belajar
an dan
Kebuday 80 5 Pengawas Sekolah
aan      
81 6 Pengembangan Teknologi Pembelajaran
82 7 Pranata Laboratorium Pendidilkan
Kemente 83 1 Pekerja Sosial
rian
Sosial  84 2 Penyuluh Sosial
Kemente 85 1 Penghulu
Kemente
rian
rian
Agama  86 2 Penyuluh Agama
Pariwisat
87 1 Pamong Budaya
a dan
Kemente
Ekonomi 88 1 Adikara siaran
rian
Kreatif
Komunik 89 2 Teknisi Siran
asi dan 90 3 Andalan Siaran
Informati
ka   
Kemente 91 4 Pranata Hubungan Masyarakat
Kemente
rian
rian 92 1 Pengendali Dampak Lingkungan
Lingkung
Perenca
an 93 2 Pengawas Lingkungan Hidup
naan
Hidup 
Lembag
Pemban 94 1 Perencana
a
gunan
Administ
Nasional
95 1 Widyaiswara
rasi
(BAPPE 96 2 Analis Kebijakan
Arsip
Negara
NAS)
Nasional
(LAN)  97 1 Arsiparis
(ANRI)
Badan
98 1 Analis Kepegawaian
Kepega
waian 99 2 Auditor Kepegawaian
Negara
Perpusta
(BKN)  
100 3 Assessor SDM Aparatur
kaan
Nasional 101 1 Pustakawan
Badan
(PERPU
Badan
Pusat 102 1 Statistisi
SNAS)
Pengaw
Statistik 103 2 Pranata Komputer
as
(BPS)
Badan
Tenaga 104 1 Pengawas Radiasi
Tenaga
Nuklir
Nuklir
Badan
(BAPET
105 1 Pranata Nuklir
Nasional
Intelijen
EN)
Lembag 106 1 Agen
(BATAN)
Negara
Badan
a Sandi
Badan
(BIN) 107 1 Sandiman
Koodina
Negara
Koordina
si
(LEMSA 108 2 Operator Transmisi Sandi
si Survei
Keluarga
Badan
NEG) 
dan 109 1 Penyuluh Keluarga Berencana
Berenca
Pengaw
Pemetaa
na
asan 110 1 Surveyor Pemetaan
n
Lembag
Nasional
Keuanga
Nasional
a Ilmu
Badan
(BKKBN)
111 1 Auditor
n dan
(BAKOR
Pengeta
Pengkaji
Pemban
SURTA
112 1 Peneliti
huan
an dan
gunan
NAL)
Indonesi
Badan
Penerap
(BPKP)
113 1 Teknisi Penelitian dan Perekayasaan
a (LIPI)
Pengaw
Badan
an 114 2 Perekayasa
as Obat
Meteorol
Teknolo
dan
ogi,
gi 115 1 Pengawas Farmasi dan Makanan
Makana
Klimatol
(BPPT)  116 1 Pengamat Meteorologi dan Geofisika
n dan
ogi
Kejaksa
(BPOM)
Geofisik
an 117 1 Jaksa
Sekretari
a
Agung
at
(BMKG)
118 1 Penerjemah
Negara
BPK 119 1 Pemeriksa
LKPP 120 1 Pengelola Pengadaan Barang/Jasa
        Keterangan : 
        P = Instansi Pusat
        D = Instansi Daerah
AR JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU DI INDONESIA
JABATAN FUNGSIONAL    

KET 
PERMENPAN&RB (Nomor/Tahun)

Nomor 15 Tahun 2009 Baru 2009

Nomor PER/87/M.PAN/8/2005
Nomor PER/07/KEP/M.PAN/5/2007
Nomor 46/KEP/M.PAN/6/2003
Nomor 47/KEP/M.PAN/6/2003
Nomor 41/KEP/M.PAN/12/2000
Nomor 30/KEP/M.PAN/3/2003
Nomor 18 Tahun 2013 Rev 2013
Nomor 31/KEP/M.PAN/3/2003
Nomor PER/04/M.PAN/2/2006
Nomor 136/KEP/M.PAN/12/2002
Nomor 01 Tahun 2013 Rev 2013
Nomor 21/KEP/M.PAN/4/2002
Nomor 22/KEP/M.PAN/4/2002
Nomor 23/KEP/M.PAN/4/2002
Nomor 129/KEP/M.PAN/12/2002 jo. KEP/04/M.PAN/ 1/2005
Nomor 131/KEP/M.PAN/12/2002 jo. Kep/05/M.PAN/1/2005
Nomor 128/KEP/M.PAN/12/2002 jo. KEP/03/M.PAN/1/2005
Nomor 52 Tahun 2012 Rev 2012
Nomor 53 Tahun 2012 Rev 2012
Nomor 57/KEP/MK. WASPAN/9/1999 jo KEP/137/M.PAN/9/2004
Nomor 2 TAHUN 2011 Rev 2011
Nomor PER/17/M.PAN/4/2006
Nomor KEP/31/M.PAN/3/2004
Nomor PER/10/M.PAN/05/2008 Rev 2008
Nomor PER/02/MENPAN/2/2008 Rev 2008
Nomor 06 Tahun 2012 Baru 2012
Nomor 130/KEP/M.PAN/12/2002
Nomor 17 TAHUN 2011 Rev 2011
Nomor 50 Tahun 2012 Rev 2012
Nomor KEP/51/M.PAN/4/2004 jo PER/27/M.PAN/5/2006
Nomor KEP/192/M.PAN/11/2004
Nomor KEP/195/M.PAN/12/2004
Nomor 150/KEP/M.PAN/11/2003
Nomor 22 TAHUN 2010 Rev 2010
Nomor 1 TAHUN 2011 Rev 2011
Nomor PER/19/M.PAN/10/2008 Baru 2008
Nomor 19 Tahun 2010 Rev 2010
Nomor 36/KEP/M.PAN/3/2003
Nomor PER/06/M.PAN/4/2009 Rev 2009
Nomor 06/KEP/MK. WASPAN/2/2000
Nomor KEP/58/M.PAN/6/2004
Nomor 63/KEP/MK.WASPAN/10/1999
Nomor 66/KEP/MK.WASPAN/10/1999
Nomor 64/KEP/MK.WASPAN/10/1999
Nomor 65/KEP/MK.WASPAN/10/1999
Nomor PER/10/M.PAN/6/2007
Nomor 42/KEP/M.PAN/12/2000
Nomor 140/KEP/M.PAN/11/2003
Nomor 07/KEP/K.WASPAN/12/1999
Nomor 01/PER/M.PAN/1/2008 Rev 2008
Nomor 139/KEP/M.PAN/11/2003
Nomor 141/KEP/M.PAN/11/2003
Nomor 17/KEP/M.PAN/11/2000
Nomor 18/KEP/M.PAN/11/2000
Nomor KEP/04/M.PAN/1/2004
Nomor PER/12/M.PAN/5/2008 Rev 2008
Nomor 23/KEP/M.PAN/4/2001
Nomor PER/123/M.PAN/12/2005
Nomor PER/122/M.PAN/12/2005
Nomor 58/KEP/M.PAN/8/2000
Nomor 94/KEP/M.PAN/11/2001
Nomor 22/KEP/M.PAN/4/2001
Nomor 135/KEP/M.PAN/12/2002
Nomor PER/08/M.PAN/3/2006
JABATAN FUNGSIONAL    

KET 
PERMENPAN&RB (Nomor/Tahun)

Nomor PER/11/M.PAN/5/2008 Baru 2008

Nomor 133/KEP/M.PAN/12/2002
Nomor PER/47/M.PAN/4/2005
Nomor 19/KEP/M.PAN/11/2000
Nomor 41/KEP/M.PAN/4/2003
Nomor PER/05/M.PAN/4/2007
Nomor PER/06/M.PAN/4/2007
Nomor PER/48/M.PAN/4/2005
Nomor PER/17/M.PAN/9/2008 Baru 2008
Nomor 13 Tahun 2013 Baru 2013
Nomor 17 Tahun 2013 Rev 2013
Nomor 16 Tahun 2009 Rev 2009
Nomor 14 TAHUN 2010 Rev 2010
Nomor 15 TAHUN 2010 Rev 2010
Nomor 21 TAHUN 2010 Rev 2010
Nomor PER/2/M.PAN/3/2009 Baru 2009
Nomor 3 Tahun 2010 Baru 2010
Nomor KEP/03/M.PAN/1/2004
Nomor PER/06/M.PAN/5/2008 Baru 2008
Nomor PER/62/M.PAN/6/2005
Nomor 54/KEP/MK.WASPAN/9/1999
Nomor PER/09/M.PAN/5/2008 Rev 2008
Nomor 130/M.PAN/1989
Nomor 128/M.PAN/1989
Nomor 129/M.PAN/1989
Nomor PER/109/M.PAN/11/2005
Nomor 47/KEP/M.PAN/8/2002
Nomor 39 Tahun 2011 Baru 2011
Nomor 16/KEP/M.PAN/3/2001
Nomor 14 Tahun 2009 Rev 2009
Nomor 5 Tahun 2012 Baru 2012
Nomor PER/3/M.PAN/3/2009 Rev 2009
Nomor PER/36/M.PAN/11/2006.
Nomor 40 Tahun 2012 Baru 2012
Nomor 41 Tahun 2012 Baru 2012
Nomor 132/KEP/M.PAN/12/2002
Nomor 19 Tahun 2013 Rev 2013
Nomor 66/KEP/M.PAN/7/2003
Nomor 46 Tahun 2012 Rev 2012
Nomor 149/KEP/M.PAN/11/2003
Nomor 31/KEP/M.PAN/5/2002
Nomor 76 Tahun 2012 Rev 2012
Nomor 133/KEP/M.PAN/11/2003
Nomor KEP/120/M.PAN/9/2004
Nomor 134/KEP/M.PAN/12/2002
Nomor PER/220/KEP/M.PAN/6/2006 jo Nomor 51 Tahun 2012 Rev 2012
Nomor KEP/128/M.PAN/9/2004
Nomor 23/KEP/M.PAN/2/2003
Nomor PER/219/M.PAN/6/2008 Rev 2008
Nomor 48/KEP/M.PAN/8/2002
Nomor KEP/18/M.PAN/2/2004
Nomor 18/M.PAN/1989
Nomor PER/124/M.PAN/5/2006
Nomor 17 Tahun 2010 jo Nomor 79 Tahun 2012 Baru 2010
Nomor 77 Tahun 2012 Baru 2012
 DATA PEGAWAI YANG DINILAI, PEJABAT PENILAI DAN ATASAN PEJABAT PENILAI
PRESTASI KERJA PNS

1 PNS YANG DINILAI

a. Nama : dr.ANGGI KUSUMAWARDANI
b. NIP : 19861202 201412 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : CPNS/ IIIb
d. Jabatan : CALON DOKTER UMUM
e. Unit Kerja : PUSKESMAS GUNUNG MUDA
f. Jangka Waktu penilaian : 5 Januari 2015 s.d. 31 Desember 2015
g. Status Pegawai *) : 0 Tidak Tugas Belajar
- Nama Perguruan Tinggi : -

- Alamat/No.Telp : 08116193456
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : SUKNI BIRANSI, SKM
b. NIP : 19730203 199402 1 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA/IIIc
d. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
e. Unit Kerja : PUSKESMAS GUNUNG MUDA
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. THEN SUYANTI, MM
b. NIP : 19770919 200501 2 012
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA/IVa
d. Jabatan : PLT. KEPALA DINAS KESEHATAN
e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA
Keterangan *):
Jika pegawai tersebut melaksanakan tugas belajar, maka langsung mengisi Format Penilaian PNS Tugas Belajar, data yang
dibutuhkan adalah Laporan Prestasi Akademik / Penilaian dari Kampus/Sekolah/Perguruan Tinggi Tahun yang bersangkutan.
Pegawai Negeri Sipil yang sedang melaksanakan tugas belajar dikecualikan dari Kewajiban Menyusun SKP

Selanjutnya Isilah Formulir : Aplikasi SKP

kembali ke halaman Navigasi
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama SUKNI BIRANSI, SKM 1 Nama dr.ANGGI KUSUMAWARDANI
2 NIP 19730203 199402 1 001 2 NIP 19861202 201412 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA/IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang CPNS/ IIIb
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan CALON DOKTER UMUM
5 Unit Kerja PUSKESMAS GUNUNG MUDA 5 Unit Kerja PUSKESMAS GUNUNG MUDA
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU Biaya

1 melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama - 4500 pasien 1 100% 12 bulan -
2 melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh dokter umum - 19 pasien 100% 12 bulan -
3 melakukan tindakan darurat medik/pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) tingkat
sederhana - 125 pasien 1 100% 12 bulan -

4 melakukan pemeliharaan kesehatan ibu - 125 pasien 100% 12 bulan -

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita - 115 pasien 100% 12 bulan -
6 melakukan pemeliharaan kesehatan anak - 188 pasien 1 100% 12 bulan -
7 membuat catatan medik pasien rawat jalan - 4500 pasien 1 100% 12 bulan -
8 melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar - 50 pasien 100% 12 bulan -
9 menguji kesehatan individu - 63 pasien 100% 12 bulan -
Jumlah

Gunung Muda, 05 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SUKNI BIRANSI, SKM dr.ANGGI KUSUMAWARDANI

NIP 19730203 199402 1 001 NIP 19861202 201412 2 001
Catatan:
Khusus bagi PNS Jabatan Fungsional Tertentu (JFT):
Jumlah AK (Angka Kredit) per item uraian kegiatan/tugas adalah hasil perkalian
jumlah target kuantitas/output dengan besaran Angka Kredit yang telah ditentukan dalam peraturan perundang-undangan.
Misalnya seorang PNS JFT dalam satu tahun menargetkan perolehan STTPL/sertifikat pelatihan
sebanyak 1 sertifikat, dan setiap satu STTPL/sertifikat diberikan nilai AK 2, maka besaran angka kredit
dalam kolom AK diisi 2 (1 sertifikat X 2 AK)

Menu Navigasi:
kembali ke halaman Navigasi
Petunjuk Pengisian
Data Pegawai
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 5 Januari s.d. 31 Desember 2015 1 Nama : dr.ANGGI KUSUMAWARDANI
2 NIP : 19861202 201412 2 001
NO TARGET REALISASI
I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
PENGHITUNGA NILAI CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya N SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat - 4500 pasien 100% 12 bulan - - 3600 pasien 80% 12 bulan - 236.00 78.67
pertama

2 melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh - 19 pasien 100% 12 bulan - 17 pasien 90% 12 bulan 255.47 85.16
dokter umum

3 melakukan tindakan darurat medik/pertolongan pertama - 125 pasien 100% 12 bulan - - 106 pasien 85% 12 bulan - 245.80 81.93
pada kecelakaan (P3K) tingkat sederhana

4 melakukan pemeliharaan kesehatan ibu - 125 pasien 100% 12 bulan - - 106 pasien 85% 12 bulan - 245.80 81.93

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita - 115 pasien 100% 12 bulan - - 92 pasien 80% 12 bulan - 236.00 78.67

6 melakukan pemeliharaan kesehatan anak - 188 pasien 100% 12 bulan - - 150 pasien 80% 12 bulan - 235.79 78.60

7 membuat catatan medik pasien rawat jalan - 4500 pasien 100% 12 bulan - 3600 pasien 80% 12 bulan 236.00 78.67
8 melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar - 50 pasien 100% 12 bulan - - 40 pasien 80% 12 bulan - 236.00 78.67
9 menguji kesehatan individu - 63 pasien 100% 12 bulan - - 50 pasien 80% 12 bulan - 235.37 78.46
Jumlah

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 Tugas Tambahan

(1) Sebagai Koordinator Pelayanan Kesehatan dan Farmasi Sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Gunung Muda Nomor : 188.4/001/SK/PKM-GM/2015, tanggal 5 Januari 2015 (Surat 1
Keterangan Penilaian terlampir)

2 Kreativitas
(kreatifitas)

81.08
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Gunung Muda, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

SUKNI BIRANSI, SKM

NIP: 19730203 199402 1 001
Menu Navigasi:
kembali ke halaman Navigasi
Petunjuk Pengisian
Data Pegawai

CARA MENCARI NYA :

SOAL NO. 1

1. ASPEK KUALIATAS 2. ASPEK KUANLITAS

= RO X 100 = 3.330 X 100 = 92,5 = RK X 100 = 95 X 100 = 95

TO 3.600 TK 100
 3. WAKTU ( LIHAT RUMUS D DAHULU )

= 100 % - ( RW ) X 100
TW

= 100 % - 10 X 100
12

,= 100 % - 83,33

'= 16,67 % ( < 24 % )

KARENA < 24% GUNAKAN RUMUS B

1,76 X TW - RW X 100
TW

1,76 X 12 - 10 X 100
12

= 21,12 - 10
12

= 92, 67

* PENGHITUNGANNYA

92,5 + 95 + 92,67 = 280,17

* NILAI CAPAIAN SKP = 280,19 = 93,39

' 3 ( DAPET 3 ITU DARI KUALITAS ( 1 ) , Kuantitas ( 2 ) dan waktu ( 3 ) )

SOAL NOMOR 2

1. ASPEK KUALIATAS 2. ASPEK KUANLITAS

= RO X 100 = 3.600 X 100 = 100 = RK X 100 = 93 X 100 = 93

TO 3.600 TK 100

3. WAKTU ( KALAU TARGET 12 BULAN REALISASI 12 BULAN = 0 ) GUNAKAN RUMUS B

= 1,76 X TW - RW X 100
TW

= 1,76 X 12 X 12 X 100
12
 = 76

KALAU DALAM ASPEK WAKTU TDK ADA EFISIENSI PASTI NILAINYA 76

BATAS TOLERANSI EFISIENSI BIAYA = 24 %
KENAPA 24 % ??? KARENA = NILAI TOLERANSI DP3 = 100
NILAI BAIK TERENDAH = 70
24

4. ASPEK BIAYA
RUMUS C
= 100 % - R. BIAYA X 100
' T. BIAYA = 1, 76 - ( ( 1,76 X TB - RB ) X 100 ) - 100 )
TB
= 100 % - 30.000.000 X 100
50.000.000 = 76 - ( 1,76 X 50.000.000 - 30.000.000 X 100 ) - 100 )
50.000.000
= 100 % - 60 % = 40 % > 24 % GUNAKAN RUMUS C
= 76 - ( 88.000.000 - 30.000.000 ) X 100 ) - 100
50.000.000

= 76 - (( 58.000.000 X 100 ) - 100 )

50.000.000

= 76 ( ( 116 - 100 ) )

= 76 - 16 = 60

* PENGHITUNGAN
'= 100 + 93 + 76 + 60 = 329

* NILAI CAPAIAN
'= 329 = 82, 25
' 4 ( DI BAGI 4 KARENA 4 UNSUR KUALITAS, KUANTITAS , WAKTU DAN
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 78.666666667 0 #VALUE! 80 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 236

1 85.157894737 0 #VALUE! 89.4736842 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 255.47368421

1 81.933333333 0 #VALUE! 84.8 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 245.8

1 81.933333333 0 #VALUE! 84.8 85 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 245.8

1 78.666666667 0 #VALUE! 80 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 236

1 78.595744681 0 #VALUE! 79.787234 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 235.78723404

1 78.666666667 0 #VALUE! 80 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 236
1 78.666666667 0 #VALUE! 80 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 236
1 78.455026455 0 #VALUE! 79.3650794 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 235.36507937
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

9 #REF!
WAKTU DAN BIAYA )
 0.0000 #VALUE! 236 236 236

0.0000 #VALUE! 255.4736842 255.47368 255.4736842

0.0000 #VALUE! 245.8 245.8 245.8

0.0000 #VALUE! 245.8 245.8 245.8

0.0000 #VALUE! 236 236 236

0.0000 #VALUE! 235.787234 235.78723 235.787234

0.0000 #VALUE! 236 236 236
0.0000 #VALUE! 236 236 236
0.0000 #VALUE! 235.3650794 235.36508 235.3650794
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))

(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : dr.ANGGI KUSUMAWARDANI

NIP : 19861202 201412 2 001

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf

Pejabat Penilai

1 2 3 4

1 5 Januari 2015 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2015=

sampai dengan 31
Desember 2015 81.08 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 77.00 (Baik)

Integritas = 77.00 (Baik)

KEPALA PUSKESMAS
Komitmen = 77.00 (Baik)

Disiplin = 77.00 (Baik)

Kerjasama = 77.00 (Baik) SUKNI BIRANSI, SKM

Kepemimpinan = - - NIP 19730203 199402 1 001

Jumlah = 385

Nilai Rata-rata = 77.00 (Baik)

Menu Navigasi:
kembali ke halaman Navigasi
Petunjuk Pengisian
Data Pegawai
 RAHASIA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH Jangka Waktu Penilaian:

KABUPATEN BANGKA 05 Januari 2015 s.d. 31 Desember 2015

1 YANG DINILAI

a. Nama dr.ANGGI KUSUMAWARDANI

b. NIP 19861202 201412 2 001

c. Pangkat/Gol. Ruang CPNS/ IIIb

d. Jabatan/Pekerjaan CALON DOKTER UMUM

e. Unit Organisasi PUSKESMAS GUNUNG MUDA

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama SUKNI BIRANSI, SKM

b. NIP 19730203 199402 1 001

c. Pangkat/Gol. Ruang PENATA/IIIc

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

e. Unit Organisasi PUSKESMAS GUNUNG MUDA

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. THEN SUYANTI, MM

b. NIP 19770919 200501 2 012

c. Pangkat/Gol. Ruang PEMBINA/IVa

d. Jabatan/Pekerjaan PLT. KEPALA DINAS KESEHATAN

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA

 R A H A S I A

4 Unsur yang Dinilai Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 81.08 x 60% 48.65

b. Perilaku Kerja
1. Orientasi Pelayanan 77.00 Baik

2. Integritas 77.00 Baik

3. Komitmen 77.00 Baik

4. Disiplin 77.00 Baik

5. Kerjasama 77.00 Baik

6. Kepemimpinan - -

Jumlah 385.00

Nilai Rata-rata 77.00 Baik

Nilai Perilaku Kerja 77.00 X 40% 30.8

79.45
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal. ………………
 R A H A S I A

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal. ……………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal. ……………………
 R A H A S I A

8 REKOMENDASI

v Untuk peningkatan kemampuan perlu mengikutsertakan diklat teknis, (misalnya: seperti

diklat komputer, kenaikan pangkat, pensiun, kehumasan, sekretaris, dsb.)

v Untuk menambah wawasan pengetahuan dalam bidang pekerjaan: perlu dilakukan

rotasi pegawai dsb.

v Untuk kebutuhan pengembangan perlu: peningkatan pendidikan (melalui Tugas

Belajar, Izin Belajar, dsb); peningkatan karier (promosi) dsb.

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2015

PEJABAT PENILAI

SUKNI BIRANSI, SKM

NIP 19730203 199402 1 001

10. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2016

PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI

dr.ANGGI KUSUMAWARDANI 11. DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2016

NIP 19861202 201412 2 001 ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. THEN SUYANTI, MM

NIP 19770919 200501 2 012

Menu Navigasi:
kembali ke halaman Navigasi
Petunjuk Pengisian
Data Pegawai
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL TUGAS BELAJAR
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

1 PNS YANG DINILAI

a. Nama dr.ANGGI KUSUMAWARDANI
b. NIP 19861202 201412 2 001
c. Pangkat/Gol. Ruang CPNS/ IIIb
d. Jabatan/Pekerjaan CALON DOKTER UMUM
e. Unit Kerja/Instansi PUSKESMAS GUNUNG MUDA
g. Jangka Waktu Penilaian 5 Januari 2015 s.d. 31 Desember 2015
2 a. Nama Lembaga/Perguruan 0
Tinggi
b. Alamat/Telp 08116193456
3 NILAI PRESTASI KERJA/AKADEMIK
NILAI YANG DIBERIKAN
Interval Nilai Yang Diberikan
ANGKA SEBUTAN*)
a. 91 ke atas = Amat Baik - Amat Baik
b. 76 - 90 = Baik - Baik
c. 61 - 75 = Cukup 76 - Cukup
d. 51 - 60 = Kurang - Kurang
e. 50 ke bawah = Buruk - Buruk
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2014
PEJABAT PENILAI

SUKNI BIRANSI, SKM

NIP 19730203 199402 1 001

10. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2014

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

dr.ANGGI KUSUMAWARDANI 11. DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2014

NIP 19861202 201412 2 001 ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. THEN SUYANTI, MM

NIP 19730203 199402 1 001
Menu Navigasi:
kembali ke halaman Navigasi
Petunjuk Pengisian
Data Pegawai
 DAFTAR JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU DI INDONESIA
JABATAN FUNGSIONAL    
INST

No. Urut
ANSI
NO  PEM PERMENPAN&RB

JML
NAMA JABATAN FUNGSIONAL (Nomor/Tahun)
BINA 

48 1 1 Administrator Kesehatan Nomor 42/KEP/M.PAN/12/2000 P/D

49 2 2 Apoteker Nomor 140/KEP/M.PAN/11/2003 P/D
50 3 3 Asisten Apoteker Nomor 07/KEP/K.WASPAN/12/1999 P/D
51 4 4 Bidan Nomor 01/PER/M.PAN/1/2008 P/D Rev 2008
52 5 5 Dokter Nomor 139/KEP/M.PAN/11/2003 P/D
53 6 6 Dokter Gigi Nomor 141/KEP/M.PAN/11/2003 P/D
54 7 7 Epidemiolog Kesehatan Nomor 17/KEP/M.PAN/11/2000 P/D
55 8 8 Entomolog Kesehatan Nomor 18/KEP/M.PAN/11/2000 P/D
56 9 9 Fisioterapis Nomor KEP/04/M.PAN/1/2004 P/D
57 10 10 Fisikawan Medis Nomor PER/12/M.PAN/5/2008 P/D Rev 2008
58 11 11 Nutrisionis Nomor 23/KEP/M.PAN/4/2001 P/D
59 12 12 Okupasi Terapis Nomor PER/123/M.PAN/12/2005 P/D
60 13 13 Ortosis Prostesis Nomor PER/122/M.PAN/12/2005 P/D
61 Penyuluh Kesehatan Nomor 58/KEP/M.PAN/8/2000 P/D
14 14
Masyarakat
62 15 15 Perawat Nomor 94/KEP/M.PAN/11/2001 P/D
63 16 16 Perawat Gigi Nomor 22/KEP/M.PAN/4/2001 P/D
64 17 17 Perekam Medis Nomor 135/KEP/M.PAN/12/2002 P/D
65 Pranata Laboratorium Nomor PER/08/M.PAN/3/2006 P/D
18 18
Kesehatan
66 19 19 Psikolog Klinis Nomor PER/11/M.PAN/5/2008 P/D Baru 2008
67 20 20 Radiografer Nomor 133/KEP/M.PAN/12/2002 P/D
68 21 21 Refraksionis Optisien Nomor PER/47/M.PAN/4/2005 P/D
69 22 22 Sanitarian Nomor 19/KEP/M.PAN/11/2000 P/D
70 23 23 Teknik Elekromedis Nomor 41/KEP/M.PAN/4/2003 P/D
71 24 24 Teknisi Gigi Nomor PER/05/M.PAN/4/2007 P/D
72 25 25 Terapis Transfusi Darah Nomor PER/06/M.PAN/4/2007 P/D
73 26 26 Terapis Wicara Nomor PER/48/M.PAN/4/2005 P/D
74 27 27 Dokter Pendidik Klinis Nomor PER/17/M.PAN/9/2008 P/D Baru 2008
75 Pembimbing Kesehatan Nomor 13 Tahun 2013 P/D Baru 2013
28 28
Kerja