REKOMENDASI LAPORAN Riau Silip

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI RTL KET
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Ada SK Kapusk tentang pedoman tata naskah dinas, Lakukan koordinasi rutin tentang pencapaian
dianalisis dan diumpan balikkan pada pengumpulan data kinerja,ada rekapitulasi hasil cakupan kegiatan lintas program setiap bulan dan
pihak terkait penilaian kinerja puskesmas, ada rekapitulasi kepada lintas sektoral setiap tribulanan.
perhitungan cakupan , ada bukti distribusi ke masing
masing penanggung jawab program, dilaporkan ke
dinkes kab dan di komunikasikan ke pihak lintas
sektoral pada saat lokakaryamini tribulanan tetapi
belum dikomunikasikan secara rutin,.
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja Ada bukti kaji banding ke puskesmas Bakam terkait Lakukan rekapitulasi pencapaian hasilperbaikan
dibandingkan dengan acuan standar dengan masalah pencapaian cakupan K4, ada pelayanan K4 dan peningkatan cakupan nya.
atau jika dimungkinkan dilakukan juga instrumen kaji banding, ada laporan kaji banding
kajibanding (benchmarking)dengan pusk,ada evaluasi dan rencana tindak lanjut hasil kaji
Puskesmas lain banding dan perbaikan setelah kaji banding,tetapi
laporan hasil perbaikan belum ada.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan Ada SOP penilaian kinerja puskesmas, ada bukti Lakukan evaluasi dari tindak lanjut perbaikan
untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan tindak lanjut identifikasi masalah kesehatan, ada kinerja secara berkala.
kegiatan Puskesmas matriks pemecahan masalah, ada cara pemecahan
masalah,ada ada monitoring tindak lanjut , tetapi
belum ada evaluasi dari tindak lanjut perbaikan
kinerja..
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan Ada RUK puskesmas yang memuat usulan kegiatan Usulkan kegiatan kegiatan pengembangan yang
untuk perencanaan periode berikutnya yang mengacu kepada standar pelayanan minimal , lebih mendukung kegiatan pada standar minimal
tetapi belum seluruhnya mencakup kebutuhan
pelayanan pengembangan lainnya.
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak Ada rekap perhitungan cakupan komponen kegiatan Lengkapi laporan bulanan yang dikirim ke dinas
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas puskesmas/ penilaian kinerja puskesmas dikirim ke kesehatan kabupaten dengan analisis pemecahan
Kesehatan Kabupaten/Kota dinas kesehatan setiap bulan, tetapi belum disertai masalah oleh puskesmas.
dengan analisis pemecahan masalah yang dapat
diselesaikan oleh puskesmas.
Jumlah
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
KRITERIA 2.6.1.
1. Ditetapkan Penanggung jawab Ada SK Kepala Puskesmas tentang Perlu ditambah petugas pembantu
barang inventaris Puskesmas. tata kelola, yang memuat penanggung pemeliharaan barang inventaris Puskesmas
jawab barang inventaris Puskesmas. mengingat jenis dan jumlah barang yang
Ada uraian tugas pengelola barang banyak.
inventaris Puskesmas. SK dan uraian
EP 1 tugas Pengelola Barang, tetapi belum
ada petugas pembantu pemeliharaan
barang inventaris.
2. Ada daftar inventaris sarana dan Ada daftar inventaris sarana dan
peralatan Puskesmas yang peralatan Puskesmasyang
digunakan untuk pelayanan digunakanuntuk pelayanan dan
maupun untuk penyelenggaraan pe3nyelenggaraan upaya Puskesmas
EP 2 Upaya Puskesmas. daftar inventarisasi sarpras dan
peralatan medis tetapi ada
ketidaksesuaian dalam jenis dan
jumlah
3. Ada program kerja pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan sarana dan buat jadwal pemeliharaan dan monitoring
sarana dan peralatan Puskesmas. alkes, ada bukti monitoring secara periodik dan tindak lanjut monitoring.
pemeliharaan, tetapi belum ada bukti
EP 3 tindak lanjut monitoring sarana dan
peralatan Puskesmas
4. Pelaksanaan pemeliharaan Ada hasil monitoring pemeliharaan, Sesuaikan jadual pelaksanaan dan
sarana dan peralatan sesuai tetapi pelaksanaan pemeliharaan pemeliharaan dengan program kerja.
EP 4 program kerja. tidak sesuai jadual.
5. Ada tempat penyimpanan/ Tidak ada tempat Sediakan gudang saana dan peralatan yang
gudang sarana dan peralatan yang penyimpanan/gudang sarana dan memadai.
EP 5 peralatan yang khusus.
memenuhi persyaratan.
6. Ada program kerja kebersihan Ada SK penanggung jawab Sesuaikan pelaksanaan kebersihan lingkungan
lingkungan Puskesmas. kebersihan Puskesmas ,ada rencana Puskesmas dengan program kerja. dengan
kerja sanitarian, tetapi tidak sesuai program kerja.
EP 6 dengan hasil pelaksanaannya
7. Pelaksanaan kebersihan Tidak ada dokumen yang Buat laporan / dokumentasi tentang pelaksanan
lingkungan Puskesmas sesuai membuktikan kesesuaian pelaksanaan kegiatan sesuai program kerja.
EP 7 dengan program kerja. dng program kerja.
8. Ada program kerja perawatan Ada program kerja perawatan Sesuaikan pelaksanaan perawatan kendaraan
kendaraan, baik roda empat kendaraan roda empat dan roda dua , dengan program kerja .
EP 8 maupun roda dua. tetapi tidak sesuai pada
pelaksanaannya.
9. Pelaksanaan pemeliharaan Tidak ada dokumen tentang Siapkan dan tulis kartu kendali terkait
kendaraan sesuai program kerja pelaksanaan pemeliharaan kendaraan pemeliharaan kendaraan Puskesmas.
EP 9 sesuai program kerja.
10. Pencatatan dan pelaporan Ada pencatatan dan pelaporan Sesuaikan pencatatan dan pelaporan barang
barang inventaris. inventaris barang, tetapi ada inventaris Puskesmas terkait jumlah dan jenis
EP 10 ketidaksesuaian dalam jenis dan alat..
jumlah.
Jumlah
BAB.III. Peningkatan Mutu P
Puskesmas
kecamatan
Tanggal
Surveior
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
EP 3 bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
EP 4 dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
EP 5 berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
EP 1 Puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
EP 2 dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
EP 3 maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

EP 4 ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
EP 1 Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
EP 2 peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
EP 3
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
EP 1 untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

EP 2 perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
EP 3 dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
EP 4 rekomendasi dari hasil audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

EP 5 dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 1
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
EP 2 kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
EP 3
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan
EP 1 secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja
pelayanan.
2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

EP 2 adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 3
4. Ada prosedur tindakan preventif.

EP 4
5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
EP 5 tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
EP 1
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
EP 2 Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 3
4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.
EP 4
5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 5
6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
EP 6 pelaksanaan program dan kegiatan.
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

tindak lanjut dan manfaatnya.
EP 7
Jumlah
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan kutu dan keselamatan
pasie. Ada SK Kepala Puskesmas tentang penanggung jawab mutu .
Ada dokumen uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab tim
mutu Puskesmas.
Ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas yang Lakukan pertemuan pemantapan secara berkala tetntang
disusun bersama oleh penanggung jawab mutu, dengan penanggung pemahaman pedoman mutu Puskesmas.
jawab upayaserta Kepala Puskesmas, tetapi belum sepenuhnya
dipahami pegawai Puskesmas.
Ada SK Ka Puskesmas tentang kebijakan mutu, notula rapat tentang Lakukan sosialisasi dengan berbagai kesempatan, media komunikasi
peningkatan mutu dan sosialisasi kebijakan mutu dilaksanakan, dan kelompok masyarakat tentang peningkatan mutu upaya dan
tetapi belum optimal mencakup sebagian kelompok pengguna pelayanan Puskesmas.
Puskesmas.
Ada bukti yang menunjukkan adanya komitmen seluruh pegawai Lakukan komunikasi terus menerus lintas program untuk tetap
Puskesmas dengan cara penandatangan akta kesepakatan, ada bukti melaksanakan komitmen peningkatan mutu upaya dan pelayanan
surat undangan, daftar hadir dan notula rapat pertemuan Puskesmas,sebagai contoh pihak terkait .
penggalanagn komitmen. Waaaaaalau demikian belum dilakukan
evaluasi pelaksanaan kesinambungan komitmen bersama tersebut.
Ada SOP tinjauan manajemen yang memuat perbaikan mutu dan Inventarisas semua masalah mutu dari setiap upaya dan pelayanan
kinerja Puskesmas.ada pertemuan tinjauan manajemen, ada notula Puskesmas, secara bertahap lakukan perbaikan mutu.
rapat, ada rencana tindak lanjutdari permasalahan yang ditemukan.,
tetapi temuan masalah tidak lengkap dari semua upaya puskesmas.
Ada bukti kegiatan perbaikan mutu seperti rapat tinjauan Lakukan penetapan indikator mutu setiap tahun yang dikoordinir
manajemen ( ada daftar hadir,notula, tahapan perbaikan ), ada oleh penanggung jawab kebijakan mutu/ tim mutu Puskesmas.Hal
masukan perbaikan mutu dari masyarakat., tetapi belum mencakup tersebut untuk menjamin keberlangsungan perbaikan mutu
semua upaya dan jenis pelayanan. Puskesmas.
Ada SOP tinjauan manjemen Puskesmas termasuk perbaikan mutu, Lakukan koordinasi lintas program dan lintaqs sektoral secara rutin
yang seharusnya membahas umpan balik dan keluhan pelanggan, setiap bulan terkait perbaikan mutu upaya dan pelayanan
hasil audit internal dan penilaian kinerja, perubahan Puskesmas.
penyelenggaraan upaya dan pelayanan Puskesmas serta perubahan
kebijakan mutu Puskesmas,tetapi belum dilaksanakan menyeluruh
dan rutin setiap bulan.
Ada rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil pertemuan tinjauan Lakukan evaluasi hasil tinjauan manajemen Puskesmas setiap
manajemen, tetapi belum dilakukan evaluasi secara berkala setiap pertemuan minilokakarya.
bulan nya.
Ada bukti uraian tugas dan kewajiban setiap pegawai Puskesmas Lakukan terus menerus perbaikan mutu upaya dan pelayanan
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas, tetapi belum Puskesmas dengan cara selalu berkomunikasi lintas program
optimal. meningkatkan pengetahuan dan keterampilan peningkatan mutu.
Ada bukti uraian tugas pihak terkaityang ditandatangani Kepala Evaluasi secara berkala peran aktif dari pihak terkaitdi rapat
puskesmas, tetapi tidak ada evaluasi tentang peran aktif dari pihak minilokakarya lintas sektoral dan rapat koordinasi tingkat
terkait kecamatan.
Ada bukti rapat minilokakarya lintas sektoral yang memberi masukan Laksanakan ide ide peningkatan mutu Puskesmas yang datang dari
ide ide peningkatan mutu Puskesmas, tetapi belum sepenuhnya lintas sektoral terkait di bulan berikutnya .
ditindaklanjuti di bulan berikutnya.
Ada bukti rekapitulasi data kinerja setiap bulan nya dari setiap Lakukan analisis kinerja Puskesmas setiap lokakaryamini bulanan
penanggung jawab program dan pelayanan Puskesmas, tetapi tidak untuk mendapatkan alternatif solusi dalam waktu dekat.
dianalisis setiap bulan dan belum sepenuhnya dibicarakan pada
minilokakarya.
Ada SOP audit internal, ad bukti pembentukan tim audit internal, Laksanakan segera perbaikan mutu setelah ada hasil audit internal
ada jadual audit internal 2 kali setahun. Ada instrumen untuk berkaitan dengan mutu upaya dan pelayanan Puskesmas.
kegiatan audit internal, tetapi belum ditindaklanjuti segera hasil
audit tersebut.
Ada bukti hasil audit internal upaya dan pelayanan Puskesmas, ada Laksanakan tindak lanjut dan evaluasi untuk setiap temuan audit
sebagian hasil temuan ditindak lanjuti seperti keterbukaan arus kas internal upaya dan pelayanan Puskesmas, untuk perbaikan mutu
tetapi belum di evaluasi. dan kinerja Puskesmas/
Ada bukti laporan tindak lanjut temuan dan rekomendasi hasil audit Lakukan evaluasi dari setiap tindak lanjut temuan dan rekomendasi
internqal perbaqikan mutu Puskesmas, tetapi belum dievaluasi yang telah dilaksanakan.
secara menyeluruh.
Ada SOP rujukan, ada SOP rujukan audit internal, ada bukti rujukan Segara lakukan rujukan ketingkat lebih berwenang seperti Dinkes
perbaikan mutu terkait dengan usulan penenpatan tenaga ahli gizi di Kab, untuk upaya atau pelayanan diluar kendali Kepala Puskesmas,
Puskesmas, tetapi tidak dapat dipenuhi dalam waktu dekat karena untuk di cari solusi cepat nya, sehingga tidak menghambat
menunggu rekrutmen pegawai dari Pemkab. pelayanan Puskesmas.
Ada SOP umpan balik pelanggan, ada SOP komunikasi dan koordinasi
lintas sektoral. Ada bukti formulir aspirasi peran serta masyarakat
terhadap upaya dan pelayanan Puskesmas, ada bukti telah dilakukan
SMD, dianalisis dan dibahas pada Musyawarah Masyarakat Desa.
Cara lain denganmenyediakan leaflet, brosur pengumuman di papan
pengumuman, vidoe infotrmasi, menyediakan kotak saran dan
nomor telp Hallo Puskesmas.
Ada bukti dilaksanakan SMD, dianalisis dan dibahas pada MMD Laksanakan kegiatan kegiatan yang berkait dengan mendapatkan
untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap masukan masyarakat untuk perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
upaya dan pelayanan Puskesmas, tetapi tidak ada laporan jumlah dengan berbagai caram kesempatanmdan kelompok masyarakat.
kelompok masyarakat yang di survei, demikian pula survei indeks
kepuasan masyarakat belum optimal dilakukan.
Ada bukti dokumen hasil pembahasan umpan balik antara lain dari Laksanakan hasil analisis tidak lanjut masukan masyarakat terkait
analisis ketepatan jadual pelayanan, indeks kepuasan masyarakat perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.yang dapat diselesaikan
dan SMD. Usulan kegiatan dibuat untuk disampaikan pada rencana internal Puskesmas dalam waktu tak begitu lama, agar tidak timbul
usulan kegiatan Puskesmas tahun berikutny bila membutuhkan keluhan pengguna pelayanan Puskesmas.
rujukan dari Dinkes Kabupaten,tetapi tindak lanjut dalam waktu
segera yang dapat dilakukan oleh Puskesmas belum sepenuhnya
dapat dilaksanakan.
Ada SK Penetapan indikator kinerja dan mutu Puskesmas, ada SK Lakukan sosialisasi dan koordinasi internal untuk lebih memahami
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten terkait dengan Standar indikator kinerj dan mutu serta sasaran dan target SPM.
Pelayanan Minimal bidang kesehatan., tetapi belum dipahami
sepenuhnya oleh seluruh pwegawai Puskesmas.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang respon time di setiap pelayanan Lakukan pelayanan dengan respon time cepat dan sesuai prosedur
Puskesmas, tetapi belum optimal terlaksana, ada bukti keluhan untuk menguraqngi keluhan pengguna pelayanan, sehingga mutu
pelanggan terhadap pelayanan Puskesmas terkait keberadaan pelayanan dapat meningkat.
petugas.
Ada SOP tindakana korektif untuk berbagainupaya dan pelayanan Segera lakukan analisis masalah masalah yang perlu dilakukan
Puskesmas, tetapi belum optimal dilaksankan. tindakan koreksi bsegra,dilengkapi dengan instrumen sebagai
panduan langkah langkah koreksi.
Ada SOP tindakan prefentif, ada bukti langkah langkah prefentif di Laksanakan tahapan tindakan prefentif di seluruh upaya dan
berbagai upaya dan pelayanan, tetapi belum terlaksana sepenuhnya. pelayanan Puskesmas dengan instrumen sesuai standar, agar
kejadian tak diinginkan terhindar atau tidak terjadi.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko di Lakukan sosialisasi dan latihan melaksanakan langkah langkah
Puskesmas,ada langkah langkah prefentif dan korektif yang dapat prefentif dan korektif terhadap setiap jejadian yang mengganggu
dilakukan setelah dianalisis dan dibuat rncana tindak lanjut nya, lancarnya upaya dan pelayanan Puskesmas.
tetapi belum sepenuh nya dipahami oleh seluruh pegawai
Puskesmas.
Ada bukti evaluasi cakupan kegiatan K4 program KIA belum tercapai Sebaiknya rencana kaji banding dibuat dengan mempertimbangkan
target sementara di Puskesmas Bakam target K4 dapat dicapaidalam cakupan program KIA secara keseluruhan/ continuum of care.
tahun berjalan. Ada dokumen rencana kaji banding ke Puskesmas
Ada bukti penyusunan
tetangga., ada instrumeninstrumen kaji banding
dan kerangka capaian cakupan
acuan kegiatan K4 ke Seharusnya instrumen kaji banding dibuat menggambarkan bukan
dibuat utnuk
Puskesmas
kaji banding,Bakam
tetapiKabupaten Bangka,
tidak mencakup tetapicontinuum
capaian tidak menggambarkan
of care hanya upaya mencapai cakupan K4 yang mencapai target tetapi
capaian
programprogram
KIA KIA secara menyeluruh dan tak menggambarkan juga kaitan nya dengan kegiatan KIA lainnya.
continuum of care program KIA.
Ada SOP kaji banding yang ditandatangani Kepala Puskesmas, Lakukan kaji banding sesuai daftar pertanyaan yang telah disiapkan
kegiatan dilaksanakan sesuai rencanadengan menggunakan daftar dengan tidak mengesampingkan keterkaitan hubungan capaian
pertanyaan yang telah disiapkan.Tetapi akan lebih menggambarkan setiap kegiatan yang berkaitan dengan dampaknya terhadap
capaian program KIA bila yang dikaji meliputi seluruh komponen kematian ibu dan bayi.
continuum of care yang saling berkaitan dan mempengaruhi.
Ada kerangka acuan kegiatan kaji banding yang memuat Laksanakan analisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan dari
latarbelakang , tujuan, petugas yang melakukan kaji banding, tempat indikator kegiatan KIA yang dikaji banding , dengan tidak
dan waktu, agenda kegiatan selama kaji banding serta anggaran mengabaikan keterkaitan dengan indikator kegiatan KIA yang lain.
yang dibutuhkan serta hasil yang diharapkan.Tetapi akan lebih ada
perbandingan hasil cakupan bila dikaji juga cakupan program KIA
lainnya terutama cakupan K1
Ada bukti laporan pelaksanaan kaji banding , dan ada rencana Susun rencana tindak lanjut kaji banding,tidak hanya terkait isi
tertulis tindak lanjut kaji banding dengan mempertimbangkaqn hal instrumen yang dikaji di puskesmas tujuan tetapi
hal yang mendukung dan menghambat keberhasilan program,tetapi mempertimbangkan faktor yang menghambat tindak lanjut kaji
yang dikaji tidak semua indikator program KIA. banding.
Ada bukti rencana tindak lanjut dari hasil kaji banding program KIA, Buat langkah langkah perbaikan mutu dan kinerja terkait indikator
hal hal yang belum dilakukan menjadi bagian rencana untuk program KIA sebagai fokus yang dikaji banding.
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas agar cakupan
meningkat,tetapi hanya ditujukan dengan upaya dan pelayanan
program KIA, serta tindak lanjut disesuaikan dengan kemudahan
untuk dilaksanakan segera.
Ada bukti evaluasi terhadap kaji banding, dengan membandingkan Buat instrumen kaji banding yang lebih lengkap untuk kesempatan
perbedaan capaian indikator program KIA yang dikaji mendatang agar memperoleh perbandingan capaian yang utuh
banding,dengan harapan ada perbaikan langkah langkah memenuhi seluruh indikator kinerja program KIA
mencapainya sebagai manfaat kaji banding.Walau demikianmasih
belum mewakili untuk perbaikan mutu Program KIa kaqrena tidak
semua indikator dikaji. untuk kedepan agar memperoleh hasil kaji
banding yang utuh, instrumen kaji banding dibuat
BAB.IV. Program Puskesmas yang Bero
Puskesmas : Riau Silip
Kab./Kota : Bangka
Tanggal : 29 Maret sd 02 April 2017
Surveior : Ns. Sumidartianah, S.Kep, MM

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program,
lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM.
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Sumber perencanaan UKM berasal dari analisis kebutuhan dan
SMD, tersedia Istrumen analisis kebutuhan. SOP Sudah ada tapi
petugas bekerja belum sesuai SOP ( Kotak Saran blm ada Rekap
sesuai SOP dan Kotak Saran harusnya di Poksar bukan di PKM)
Kerangka Acuan sudah dibuat,
Sudah dilakukan analisis dan ada daftar hasil kebutuhan masyarakat

yang di analisis. Dan Ada renana kegiatan masing-masing UKM
ada SK Kepala Puskesmas tentang Jadwal kegiatan UKM bukan
rencana kegiatan.
Sosialisasi dilakukan kepada LS dan LP pada saat lokmin dan

lokbul tribulanan, sedangkan untuk sasaran dilakukan oleh
pelaksana program masing-masing.
SOP Komunikasi dan koordinasi sudah ada, Sosialisasi dilakukan

pada bulan April tapi bukti dokumen membahas penyampaian
rencana kerja tidak spesifik
Sudah ada SK tapi jadwal kegiatan bukan rencana kegiatan
Tersedia kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik yang

disusun oleh PJ UKM
Umpan balik dari masyarakat belum di identifikasi rencana tindak

lanjut ada
SOP pembahasan umpan balik sudah ada, tapi belum dibahas hasil
umpan baliknya.
Belum dilakukan perbaikan rencana kerja dari hasil umpan balik
Belum dilakukan evaluasi rencana karena belum ada perbaikan dari

hasil umpan balik
Identifikasi masalah dan perubahan regulasi sebagian sudah ada.
Ada peluang inovatif yang di sepakati tapi prosesnya tidak melalui

PDCA dan lemah dalam bukti keterlibatan linsek
Sosilasisasi sudah dilakukan namun buksi sosialisasi peluang

inovatif Notulen tidak membahas permasalahan
belum dilakukan evauasi terhadap rencana perbaikan dan tindak

lanjut peluang inovatif
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan belum di

dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait
Jadwal kerja dan program kerja UKM sudah ada.
Sudah ada data Pelaksana UKM
Sudah dilakukan sosialisasi, ada bukti surat pemberitahuan ke

kelompok sasaran. Seperti Sekolah, RT dan RW
Tersedia bukti dalam bentuk laporan kegiatan bulanan dan Laporan
Perjalanan Dinas Pelaksana.
tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaksnaan kegiatan,
walaupun sudah dilakukan evaluasi.
Informasi, dilakukan dalam bentuk pemberitahuan tertulis tapi baru
jadwal saja yang di sampaikan.
Belum lengkap bukti penyampaian Informasi kepada lintas Program
Belum dilakukan penyampaian Informasi kegiatan pada semua

UKM
Belum dilakukan Evaluasi terhadap penyampaian informasi pada
semua kegiatan UKM
Belum ada rencana tindak lanjut hasil evaluasi penyampaian

informasi pada semua UKM
sudah ada jadwal pelaksanaan UKM termasuk tempat untuk

memudahkan akses
Belum dilakukan evaluasi terhadap metode dan teknologi yang

sesuai dengan kebutuhan masyarakat pada semua UKM
Belum semua alur dan proses kegiatan di komunikasikan kepada

masyarakat pada UKM KIA
Bukti hasil evsaluasi terhadap akses masyarakat belum ada, tapi
berdasarkan pengakuan pj UKM ada kegiatan evaluasi
Belum ada tindak lanjut dari evaluasi akses
Tidak ada bukti kegiatan penyampaian komunikasi tentang

kegiatan UKM termasuk perubahan jadwal dan tempat
SOP tentang penyusunan Jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan

tersedia,
SOP tentang penyusunan Jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan

yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program
dan lintas sektor tersedia,
SOP Monitoring ketepatan waktu pelaksnaan tersedia. hasil

monitoring belum ada namun capaian kegiatan belum disi
Belum dilakukan evaluasi semua kegiatan tentang ketepatan

sasaran, waktu dan tempat kegiatan.
Belum semua ada tindak lanjut karena evaluasi tidak dilakukan
Masalah sudah tersedia demikian juga hambatan
Sebagian Masalah sudah di analisa
Sebagian hasil analisa masalah sudah ddibuat rencana tindak lanjut
Tidak ada bukti pelaksanan, tapi berdasarkan pengakuan sudah

dilakukan tindak lanjut
Belum dilakukan evaluasi karena RTL dan analisa tidak dilakukan
Tersedia SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk

menangkap keluhan masyarakat
Tersedia SK tentang umpan balik keluhan masyarakat
Belum dapat dijelaskan buktinya dilkukan analisa keluhan
Sebagian keluhan masyarakat sudah di tindak lanjuti dibuktikan

dengan adanya dokumen rencana tindak lanjut
Sebagian keluhan masyarakat sudah di umpan balikkan dibuktikan

dengan rekam SMS dan papan pengumuman
SK Indikator sudah tersedia. Cara Penulisan SK antara Admen dan

UKM Berbeda (tidak konsisten)
Sudah tersedia hasil pengumpulan data sesuai indikator
Sudah ada Hasil Pencapaian Indikator program UKM
Sudah ada bukti analisa tindak lanjut hasil capaiaan Indikator UKM
Hasil analisa dan tindak lanjut sudah didokumentasikan

an (PPBS)
REKOMENDASI
Lakukan langkah-langkah identifikasi kebutuhan masyarakat sesuai
dengan SOP yang ditetapkan
Agar rencana kerja yang telah disusun di komunikasikan kepada lintas

sektoral dan lintas program
Rencana Kegiatan untuk ditetpakan oleh Kepala Puskesmas
Lakukan identifikasi umpan balik dari masyarakat terhadap kegiatan

UKM dan lakukan tindak lanjutnya
Lakukan pebahasan hasil umpan balik dari masyarakat sesuai SOP
buat Rencana Kerja dari hasil umpan balik
Buat Evaluasi dari rencja
Lakukan Identifikasi masalah, dan perubahan regulasi terkait dengan

program UKM
Gunakan pendekatan PDCA dalam menperoleh peluang Inovatif
Lakukan Sosialiasi Inovasi Kegiatan UKM terhadap Masyarakat,

Saaran dan LP serta LP
Lakukan evaluasi terhadap inovasi maupun rencana perbaikan
Komunikasikan hasil pelaksnaan dan evaluasi inovasi kepada LP, LS

dan sektor lain
Lakukan evaluasi pelaksnaan kegiatan dan lengkapi bukti evaluasi dan

tindaklanjut nya
Berika Informasi tentang Kegiatan UKM kepada sasaran, LP dan LP
dengan Jelas
Lengkapi bukti penyampaian informasi kepada lintasa program

terkAIT
Informasikan semua Kegiatan UKM pada lintas sektor terkait
Lakukan evaluasi penyampaian infromasi kegiatan UKM segera

setelah informasi disampaikan
Susun rencana tinda lanjut hasil evaluasi pelaksnaan penyampaian

informasi'
Lakukan kajian dan evaluasi terhadap metode dan teknologi yang

sesuai dengan kebutuhan masyarakat
Komunikasikan alur dan proses kegiatan UKM kepada masyarakat

untuk memudahkan akses
Lakukan evaluasi terhadap kemudahan akses masyarakat pada layanan
UKM
Lakukan tindak lanjut dari Evaluasi
Lengkapi bukti kegiatan penyampaian komunikasi tentang kegiatan

UKM termasuk perubahan jadwal dan tempat
Lakukan evaluasi ketepatan sasaran, waktu dan tempat kegiatan

Lakukan analisa masalah dan hambatan pelaksanaan UKM
Buat rencana tindak lanjut hasil analisa masalah dan hambatan
Laksanakan rencana tindak lanjut hasil analisa masalah dan hambatan

dan lengkapi bukti-buktinya
Buat rencana tindak lanjut terhadap semua keluhan masyarakat
Gunakan pedoman tata naskan\h yang berlaku dalam penulisan SK

sehingga semua SK di Puskesmas seragam
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu

Kab./Kota : Bangka
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

SK Persyaratan Kompetensi sudah ada, penetpan pengelola
dilakukan berdasarkan Pendidikan, Jenis Pelatihan dan diklat
jafung.
Sudah ada SK penanggungjawab UKM
Tersedia hasil analisa kompetensi PJ UKM
Tersedia rencana peningkatan kompetensi.
SK Kewajiban orientasi sudah tersedia
Sudah ada kerangka Acuan namun antara kerangka acua n

dengan dengan SK dan SOP tidak nyambung
Tersedia SOP Orientasi tapi pelaksnaan tidak sesuai SOP dan

SK, Bukti orintentasi 3 hati di KAK 12 mggu dan SOP
langka2 tidak jelas
tidak dilakukan evaluasi..dan tindak lanjut
Kerangka Acuan Sudah ada tapi tata nilai belum tiap2 UKM
tetapi msh PKM
Tata nilai belum dipahami semua
Belum di evaluasi
PJ UKM Telah melakukan Pembinaan dan di catat dalam

buku Notulen Pelaksana UKM
tersedia Notulen Pembinaan oleh PJ tapi tidak detail

membahas tujuan dan tahapan kegiatan baru sampai
penyampaian informasi
Jadwal pembinaan dari PJ UKM ke Pelaksana Belum dibuat
Belum semua kegiatan UKM di Komunikasikan
Kegiatan Koordinasi dilakukan pada ssatr lokmin dan lokbul

tribulan (bukti dalam notulen tidak menunjukkan adanya
kegiatan dimaksud)
Pembagian peran sebagian sektor sudah ada tapi belum

disepakati, belum melibatkan linsek dalam menyepakati
pembagian peran
belum dilaksanakan evaluasi dan tindak lanjut komunikasi

dan koordinasi denga LP dan LS
Sudah dilakukan Identidfiaksi resiko pada masing-masing

UKM
Sudah dilakukan analisa risiko.

belum ada rencana pemecahan dan minimalisasi risiko
Belum ada bukti pelaksanaan upaya meminimalisasi risiko
tidak ada kejadian
belum ada kejadian
SK Sudah ada , tata naskah di ulang-ulang
belum ada kerangka acuan pemberdayaan masyarakat tapi

SOP sudah ada
SOP SMD dan MMD sudah ada
Sudah ada SOP Komunikasi dengan Masyarakat
ada bukti pelaksnaan dan perencanaan UKM berdasarkan

Swadaya masyarakat
Tersedia RUK tahun 2018
RPK Tahun 2017 tersedia
Tersedia RUK dan RPK dengan kejelasan pembiayaan baik

pada RUK, RPK dll
Tersedia Kerangka Acuan masing-masing UKM
Jadwal Kegiatan tertuang dalam kerangka Acuan
Kaijian Kebutuhan Masyarakat sudah dilakukan melalui SMD

dan Instrumen Kebutuhan Maysarakat
Tersedia Analisa Kebutuham masyarakat yang di analisis oleh
Pokja UKM namun belum disemua Upaya
Hasil kajian Kebutuhan Masuyarakat sudah dimasukkan ke
RUK
Tersedia RPK Puskesmas, Tapi RPK persis penjabaran RUK

tahun 2017,
Jadwal Kegiatan sebagian sudah sesuai dengan hasil analisa

kebutuhan masyarakat
Monitoring dilakukan oleh masing-masing pelaksana terhadap

pekerjaannya bukan oleh PJ UKM
SOP Monitoring tersedia (dibuat hari 2) , Jadwal Monitoring

belum di buat
SOP Pembahasan Hasil monitoring sudah ada, tapi hasil
monitoring belum ada
Belum ada hasil penyesuaian rencana
SOP Perubahan rencana kegiatan sudah ada, tapi proses

perubahan kegiatan belum dilakukan
Ada dokumentasi hasil Monitoring namun tidak lengkap
Belum ada dokumentasi semua perubahan kegiatan
Tersedia Dokumen Uraian Tugas PJ UKM
Tersedia uraian tugas pelaksana UKM
Isi uraian tugas sudah memuat tugas, tanggungjawab, dan

kewenangan
Isi Uraian tugas sudah mencakup tugas pokok dan tugas
integrasi
Sosialisasi uraian tugas sudah dilaksanakan, pada mini
lokakarya pada bulan Februari
Bukti pendistribusian ada tapi belum di tanda tangani oleh
yang menerima
Bukti pelaksnaan uraian tugas pada lintas program tidak ada,
tapi menurut PJ UKM dilakukan bersamaan dengan Lokmin
bulan an
Ka. PKM tidak melakukan monitoring urian tugas PJ UKM
PJ Sudah melakukan monitoring terhadappelaksana

Belum dilakukan tindak lanjut
Sudah ada rencana tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas

pelaksana oleh PJ UKM
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang Kaji ualng uraian

Tugas dan Tersedia SOP Kaji Ulang Uraian Tugas tapi
langka-langkah SOP tidak sesuai
belum dialkukan kaji ulang Uraian tugas
Tidak ada uraian tugas yang di revisi
Nihil dalam ketetapan Revisi Uraian tugas
Tersedia Pedoman Penyelenggaraan UKM dan ada hasil

identifikasi pihak terkait dalam UKM
Tersedia peran lintas program untuk tiap program UKM
Tersedia peran lintas sektor untuk tiap program UKM, tapi

belum ter eksplor lebih banyak
Ada kerangka acuan yang memuat peran lintas sektor dan

program dalam penyelenggaraan UKM
Bentuk pertemuan Musrenbang, MMD/K. forum lintas sektor,
dan pertemuan lainnya, ada notulen dan daftar hadir
SK tentang mekanisme Komunikasi dan koordinas sudah ada,
tetpai SOP tidak Operasional.
Tidak dijelaskan bukti-komunikasi (hanya ada pertemuan

Koordinasi)
Ada bukti pelaksanaan rapat, MMD, dan Perlemuan Linsek

lainnya berupa daftarhadir, notulen dan foto kegiatan, Namun
Notulen tidak spesifik/membahas permasalahan
tidak dilakukan evaluasi..dan tindak lanjut
Sudah ada SK tentang peraturan, kebijakan dan prosedur yang

dugunakan, tapi belum mencantukman lampiran dokumen
dimaksud, SK Payung
Terdesia dokumen pengendalian Dokumen kebijakan dan

SOP
Ada SOP tentang pengendalian dokumen ekternal
Ada SOP dan Bukti penyimpanan dan pengendalian arsip

UKM
Tersedia SK tentang monitoring kesesuaian pengelolaan

UKM dengan standar dan kerangka acuan. Tapi SK msh SK
Payung dengan Judnul SK tata kelola PKM dengan
Konsederan tidak nyambung
SOP Monitoring belum ada Tapi monitoring sudah dilakukan

denga ada hasil monitoring
PJ UKM sudah memeahami kebijakan dan prsedur
monitoring
ada hasil monitoring, tapi tidak menggunakan instrumen

Kepala Puskesmas paham prosedur monitoring namunSOP
belum ada
Ada SK tentang evaluasi Kinerja
Ada SOP tentang evaluasi kinerja
PJ UKM sudah memahami belum memahami sepenuhnya

prosedur evaluasi kinerja
Tersedia SOP evaluasi kinerja Puskesmas
Tidak ada hasil evaluasi
SOP ada, Langka 2 tidak Operasional, hasil Monitoring tidak

sesuai SOP
Sudah ada hasil monitoring dan rencana tindak lanjut, belum

ada bukti tindak lanjut
Ada dokumentasi hasil tindak lanjut dari Monitoring
ada bukti pengarahan dalam bentuk Notulen
Kajian Pencapaian kinerja sudah dilakukan
bukti tindak lanjut dari penialaian kinerja sebagian besar ada
tidak ada
sudah ada pertemuan tapi tidak ada notulen dan bukti lain
Ada hasil penilaian kinerja tahun 2016
bukti pertemuan ada setiap 3 bulan sekali
Sebagian sudah diteindak lanjuti, belum lengkap bukti tindak

lanjut
SK Hak dan Kewajiban Sasaran belum ada, tapi ada hak dan
kewajiban pasien yang berkunjung ke Puskesmas
Belum semua UKM melakukan sosialisasi Hak dan

Kewajiban terhadap sasaran
Sudah ada SK tentang tata nilai
Tata nilai sudah dipahami
Sudah ada yang melaksanakan tata nilai dalam kegiatannya.
Ada rencana tindak lanjut tapi kurang sesuai

skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Lakukan kegiatan Orientasi pada pwlaksana baru sebsuai SOP dan

lengkapi laporan hasil orientasi
Lakukan evluasi dan tindak lanjut pelaksnaan orientasi
Lengkapi kerangka Acuan UKM dengantata nilai, sasaran dan

Tujuan UKM
Pahami tata nilai Puskesmas dalam penyelenggaraan UKM
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut soosialisasi tujuaan.,sasaran dan

tata nilai pada pelaksana UKM
Dokumentasi semua tahapan pembinaan UKM oleh PJ UKM
Lengkapi Jadwal Pembinaan PJ ke Pelaksana UKM ( SUDAH

DILENGKAPI HARI KE 3)
Lakukan komunikasi dengan LP dan LS tentang tujuan, tahapan

dan jadwal kegiatam
Lengkapi bukti pertemuan koordinasi dengan LP dan LS dalam

Notulen
Sepakati pembagian tugas antara LP dan LS dalam pelaksanaan

UKM
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut soosialisasi dan koordinasi

dengan LP dan LS.
Lengkapi analisa dengan upaya pemecahan ndan meminimalisasi
risiko thdp pelaksnaan UKM (SUDAH DILENGKAPI HARI KE
3)
Buat laporan dan bukti pelaksnaan upaya meminimalisasi risiko
Perbaiki tata naskah SK UKM (Hak dan kewajiban sasaran) sesuai

tata naskah yang berlaku
Lengkapi kerangka Acuan pemberdayaan masyarakat

Seharusnya penanggung jawab UKM Melakukan Monitoring
terhadap pelaksana UKM
Buat Jadwal Minitoring PJ UKM ke Pelaksana UKM
Lengkapi hasil monitoring UKM

Lakukan Penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil
monitoring
Lakukan perubahan rencana kegiatan sesuai SOP yang tersedia
Lengkapi hasil monitoring UKM
Perubahan kegiatan yang dibuat agar di dokumrntasikan
dibuat hari 2
diperbaiaki hari 2
Lengkapi bukti pendistribusian Uraian Tugas masing-masing

pelaksana UKM
langkapi bukti sosialisai uraian tugas
Kepala PKM harus melakukan monitoring pelaksnaan tuhas PJ

UKM
Buat dan lakukan tindak lanjur hasil Monitoring UKM
Perbaiki SOP Kaji Ulang uraian tugas agar lebuh operasional

diperbaiaki hari 2
lakukan Kaji ualnga uaraian tugas
dibuat hari 2
Perbaiki SK dan SOP mekanisme komunikasi dan koordinasi
Program
Lengkapi bukti-bukti komunikasi dan koordinasi lintas sektor dan

program
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil pelaksnaan koordinasi

dengan LP dan LS
Lengkapi lampiran SK dengan Peraturan, kebijakan dan pedoman

yang digunakan dalam pelaksanaan UKM
Lengkapi isi SIK tentandg Monotoring kesesuaian pengelolaan

UKM sesuai tata naskah yang berlaku
Buat SOP Monotoring
Lakukan monitoring dal lengkapi bukti dokumen monitoring

Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prsedur evaluasi
Puskesmas
Lengkapi Langkah-langkah SOP monitoring agar lebih operasional
Lengkapi bukti-bukti tindak lanjut penilaian kerja
Dokumentasikan hadil kebijakan dan pelaksnaan tindak lanjut
lengkapi bukti notulen pertemuan penilaian kerja

Lakukan penilaian kinerja, dan buat tindak lanjut hasil penilaian
kinerja
Buat SK Hak dan Kewajiban Sasaran (SUDAH DILENGKAPI

HARI KE 3)
Lakukan sosialisasi Hak dan Kewajiban Sasaran

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD

Kab./Kota : Bangka
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara adadad
berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.. Ada
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan

aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada penggalangan Komitemn bersama Puskesmas untu
meningkatkan kinerja Puskesmas namun belum utuk UKM tetapi
untuk Akreditasi
Sudah ada SK kepala Puskesmas tentang Peningkatan Kinerja , tapi

gtata naskah belum sesuai
Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dPuskesmas belum

untuk pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Tidak semua pelaksana memahami kebijakan dan tata nilai
Belum ada Rencana Perbaikan Kinerja
ada pertemuan pembahasan rencana inovasi UKM melalui analisa

PDCA, tapi langkah-langkah yang dilakukan belum sesuai PDCA
Ada bukti pembahasan Kinerja dalam rapat bulanan UKM Puskesmas,

tapi tidak sampai pada pembahasan upaya perbaikan kinerja
Sudah ada Indikator yang Ditetapkan untuk menilai kinerja UKM dan
tersedia Kerangka Acuan
Belum di buat komitmen bersama dalam rangka menigkatkan kinerja

UKM
Monitoring sudah dilakukan tapi tidak sampai pada perbaikan kinerja.
belum ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.
Monitoring dan evaluasi kegiatan UKM belum melibatkan LP dan LS

(Bukti tidak ada) Menurut Pj sdh dilibatkan
Lemah bukti saran2 inovatif melibatkan linats sektor dan program

terkait
Secara umum belum ada keterlibatan LS dan LP dalam penyusunan

perbaikan Kinerja
Ada keterlibatan LS dalan kegiatan Teencare
Sudah dilakuan survei untuk memperoleh masukan dari masyarakat,

LSM menggunakan Instrumen, tapi bukan ungtuk tujuan perbaikan
kinerja melainkan SMD
Untuk memperoleh masukan dari TOMA, LSM dilakukan di lalukan

dalam forum Linsek dan Musrenbang
Bentuk keterlibatan toma salah satunya adalah kegiatan teencare, yang

melibtakna Tokoh Masyarakat, LSM, LPM dan Kader, Sedangkan
untukmKegiatan UKM yang esensial lainnya belum ada
Tersedia bukti pertemuan berupa daftar hadir , foto dan notulen untuk
kegiatan teencare, sedangkan Kegiatan lain tidak dilakukan
SK dan SOP Pendokumentasian Dokumen sudah adan tapi isi dan

langkah-langkah tidak sesuai
Belum ada perbaikan kinerja yang didokumentasikan

Belum dilakukan sosialisasi perbaikan kinerja terhadap LS/LP
Sudah ada rencana kajibanding berupa Kerangka acuan dan SOP
Indtrumen Kaji Banding Tidak untuk semua UKM
Laporan kaji banding tersedia dalam bentuk catatan kecil (satu lembar)
tidak menggambarkan proses bagaimana kajibanding dilaksanakan dan
hasil apa yang di eroleh
Tidah spesisfik menemukan peluang perbaikan dari hasil kaji banding.
aporan pelaksnaan perbaikan hasil kaji banding ada bemu semua UKM
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksnaan keji banding
Belum dilakukan evaluasi perbaikan kinerja berdasarkan hasil

kajibanding
).
REKOMENDASI
Perbaiki tata naskah dan Isi dari Skpeningkatan Kinerja
Tingkatkan pemahaman pelaksana UKM terhadap kebijakan dan tata

nilai pelaksanaan UKM
Buat rencana Perbaiakana Kinerja
LaKUKAN PEMBAHASAN PERBAIAKAN KINERJA
Galang komitmen bersama pelaksana UKM untuk peningkatan kinerja

UKM
Gunakan hasil monitoring untuk perbaikan kinerja UKM
Laksanakan perbaikan kinerja dan lengkapi bukti-bukti hasil kegiatan
Libatkan LP dan LS dalam pelaksnaana Monitoring dan evaluasi

kegiatan UKM
Libatkan Lintas sektor dan program terkait dalam inovasi2 =untuk

perbaiakan kinerja
Libatkan LP dan LS dalam pelaksnaana penyusunan perbaikan kinerja

kegiatan UKM
Libatkan LS dan LP dalam pelaksnaan kegiatan hasil perbaikan kinerja
Lakukan Survei untuk memperoleh masukan dari TOMA, LSM untuk

mendapatkan masukan perbaikan kinerja
Perbaiki Naskah dan tatanaskah SK dan SOP Pendokumentasian

Dokumen sesuai dengan aturan yang berlaku
Lakukan Pendokumentasian pada Dokumen perbaikan kenerja

Laksanakan sosialisasi Perbaikan kinerja pada LP dan LS
buat Instumen sebainya untuk semua UKM terutama yg kinerja msh

rendah
Lengkapi laporan kajibanding mulai dari proses pelaksanaan kaji

banding dan hasil yang diperoleh selama kajibanding
Susun rencana perbaikan pelaksanaan program UKM berdasarkan hasil

kaji banding
Buat laporan pelaksnaan perbaikan kinerja yang berasal dari hasil

kajibanding
Lakukan evaluasi pelaksnaan kaji banding segera setelah melakukan
kajibanding
Lakukan evaluasi perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas : RIAU SILIP
Kab./Kota : BANGKA
Tanggal : 30 MARET - 01 APRIL 2017
Surveior : dr. HAFNI ZAHARA, MARS

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak

puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara
tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
Jumlah diberikan
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi

dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SOP pendaftaran, namun belum memuat semua
ketentuan yang harus dilaksanakan pada saat kegiatan
pendaftaran berlangsung, tersedia nomor antrian nomor
antrian diseraghkan pada petugas setelah no antrian diambil di
meja pendaftaran, tidak ada kejelesan fungsi no antrian
Tersedia Bagan alur pendaftaran, perlu penyederhanaan untuk
lebih memudahkan pemahaman pelanggan
Alur pelayanan diketahui petugas, namun tidak semua hal
dilakukan antara lain penjelasan tentang hak dan kewajiban
maupun inform choice
Pelanggan memahami alur pelayanan sesuai kebiasaan
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan tidak tersedia , form

survei pasien tersedia, namun pelaksanaan dilaksanakan masih
periodik , Hasil survei tersedia dan memberikan hasil kurang
memadai dari sebuah survey karena jumlah responden tidak
memadai
Hasil survei tersedia dan tindak lanjut hanya pada beberapa
kasus yang kebetulan ditemukan saat survey periodik tersebut
dan kurang memberi daya ungkit
SOP identifikasi pasien sudah tersedia, namun perlu dilengkapi
pada prosedur ( sudah dikoreksi )
Tersedia Leaflet dan poster di tempat pendaftaran
evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat

pendaftaran, dilakukan seadanya dan tidak berdampak
SOP penyampaian informasi tersedia namun perlu

penyempurnaan, pemahaman petugas tentang SOP dimaksud
belum optimal.
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika

meminta informasi kepada petugas ( saat telusur didapati
petugas perlu meningkatkan kepekaan terhadap kebutuhan
pasien )
Tersedia informasi tentang fasilitas rujukan, tersedia MOU
dengan tempat rujukan di Pendaftaran.
MOU dengan tempat rujukan sudah tersedia
Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga

pada Standing Banner, peletakan sesuai , namun tidak ada
penjelasan lebih lanjut secara lisan dari petugas saat
pendaftaran berlangsung
Hak dan kewajiban pasien/keluarga masih belum sepenuhnya
diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran, petugas
fokus kepada memasukkan nama pasien ke simpus
Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban
pasienbelum tersedia namun kegiatan sudah dilaksanakan pada
sebagian pasien.
Petugas1 orang lulusan teknik pertambangan
Petugas belum mengikuti pelatihan pendaftaran / RM
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, dan cukup ramah,

namun belum sepenuhnya menjalani proses yang perlu
dilakukan
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan
unit-unit penunjang terkait sesuai dengan yang seharusnya
dilakukan, namun perlu koreksi dimana penyerahan RM
dilakukan oleh dan ke petugas pendaftaran.
Tersedia Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan
(misal melalui rapat)
SOP alur pelayanan pasien sudah tersedia namun perlu

penyempurnaan (sudah dikoreksi)
pasien memahami alur pelayanan sesuai kebiasaan yang

dialami
Tersedia Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal

pelayanan
Tersedia Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif
pada 3 RS, tersedia bukti pelaksanaan rujukan.
Belum Tersedia SOP hambatan, budaya, bahasa, kebiasaan
dan penghalang lain, tersedia identifikasi kasus yang
ditemukan namun belum ada pencatatan real kasus
upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam

pelayanan sudah dilakukan namun belum di catat.
Upaya tersebut telah dilaksanakan namun belum ada

pencatatan atas upaya tersebut
SOP pengkajian awal klinis belum menjelaskan kegiatan

pengkajian secara detail, Pengertian belum sesuai dengan judul
dimaksud, petugas belum memahami
tersedia Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis,
Belum tersedia SOP pelayanan medis yang umum maupun

SOP asuhan keperawatan, namun SOP kasus klinis tersedia
SOP pelayanan medis belum menjelaskan detail kegiatan yang
akan tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan hal
penting lainnya.( sudah dioreksi )
Tidak tersedia formulir kajian awal yang memuat informasi

apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian, kajian
diisi dalam RM pasien hanya Tensi, BB dan keluhan yang
dilakukan langsung oleh dokter pemeriksa
tidak tersedia formulir kajian awal yang memuat informasi apa
saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian, kajian
diisi dalam RM pasien hanya Tensi, BB dan keluhan
Sudah Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang

lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu, namun belum semua tercatat baik.
SOP Triase tersedia isi prosedur perlu dikoreksi prosedur
menjelaskan Triase bukan proses nya, kunjungan IGD rendah
hanya 2 - 7 orang perhari . IGD tersedia cukup luas dengan
Ruang Tindakan Trauma 3 TT, . Ketersediaan alat cukup
memadai, kerapihan penyimpanan alat cukup, tersedia set
Anafilaktik shok, namun obat emergensi lainnya tidak tercatat.
1 dari 9 petugas yang memiliki sertifikat yang masih aktif
Tersedia Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat , namun
hanya untuk kegiatan kegawat daruratan dr SPGDT, tanpa
sertifikat
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.,
Tersedia SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses

stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
tersedia Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care oleh
Bidan Desa
SOP pendelegasian wewenang tersedia namunpada prosedur
belum sepenuhnya sesuai dengan kegiatan yang dilaksanakan (
sudah dikoreksi )
Dilakukan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya
untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan
kompetensi, pelatihan dilakukan secara langsung oleh senior
Telah Tersedia tempat kajian awal klinis dan peralatan klinis di

Puskesmas untuk kajian awal klinis yang memadai dimana
sebelumnya dilakukan langsung di ruang periksa dokter.
Belum tersedian alat peraga maupun poster atau lembar balik
untuk KIE pasien saat pelayanan klinis
SOP pemeliharaan peralatan tersedia namun pemantauan dan
pemeliharaan belum dilakukan secara baik, laporan belum
dibuat sesuai SOP, dimana belum ada pengelompokan tatacara
pemeliharaan alat meliputi kelompok kalibrasi, service berkala
dll dengan jadwal yang sudah tersedia.
SOP pemeliharaan sarana (gedung) belum sesuai dengan
pelaksanaan yang harus dilakukan.
Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana layanan terpadu belum memuat prosedur
jika diperlukan penanganan secara tim.
belum dilakukan sosialisasi
Tidak tersedia Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan

rencana terapi/rencana asuhan
Belum dilakukan evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi
Belum tersedia bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak

lanjut secara memadai
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien

dalam menyusun rencana layanan
Belum ada kejelasan rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai yang tertulis
baik dalam RM, namun perencanaan telah dilakukan.
Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien , namun tidak tersedia bukti dokumentasi
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan (informed choice)
Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap

kondisi pasien belum didokumentasikan secara lengkap
belum ada Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim

terhadap kondisi pasien,secara komprehensif
pelaksanaan rencana layanan yang didokumentasikan dalam
rekam medis belum didokumentasikan secara lengkap
asesmen risiko klinis yang mungkin terjadi selama pelayanan

belum didokumentasikan secara lengkap
tidak tersedia Bukti pemberian informasi tentang efek samping

dan risiko pengobatan pada seluruh kasus
Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis
belum didokumentasikan secara lengkap
dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien namun belum
seluruhnya dituliskan dalam rekam medis
Pelaksanaan informed consent sudah dilaksanakan namun

belum tersedia catatan pada RM dan tidak tersedia form inform
concent dalam RM pada telusur RM tertutup
Tersedia Form informed consent
Tersedia SOP informed consent
belum tersedia dokumen bukti pelaksanaan informed consent

pada rekam medis pada seluruh kasus.
Belum tersedia SOP evaluasi informed consent, belum
dilakukan evaluasi, tindak lanjut
SOP rujukan , menjelaskan seluruh proses yang wajib

dilakukan termasuk monitoring rujukan, persiapan alat dan
tidak menerima umpan balik rujukan
Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan
pasien, namun resume klinis pasien pada saat rujukan belum
ditulis secara lengkap
SOP persiapan pasien rujukan sudah tersedia.
Tersedia Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan.
Tersedia Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada

pasien/keluarga tersedia juga pada stts berupa inform concern
Informasi rujukan tersedia namun belum lengkap termasuk

mengenai kebutuhan rujukan
Tersedia Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan

rujukan pada 3 RS
Resume klinis pasien yang dirujuk belum diisi dengan baik

pada semua kasus rujukan .
Resume klinis pasien yang dirujuk: hanya memuat kondisi
pasien sesuai kebutuhan administrasi rujukan
Resume klinis pasien yang dirujuk: belum memuat seluruh
prosedur atau tindakan klinis yang dilakukan termasuk
pengobatan yang diberikan namun penulisan perlu perbaikan.
Resume klinis pasien yang dirujuk: belum memuat kebutuhan
tindak lanjut
Tersedia Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan
petugas yang melakukan monitoring sudah sesuai

kompetensinya
Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis pada

22 kasus mengadop dari Pedoman pelayanan Klinis tahun 2015
Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada

pedoman dan prosedur yang berlaku
petugas belum memahami apakah Layanan dilaksanakan

mengikuti pedoman dan prosedur yang berlaku
telusur rekam medis tidak terlihat ada rencana layanan yang
ditulis lengkap pada seluruh kasus.
Layanan yang diberikan kepada pasien belum sepenuhnya
didokumentasikan
Rencana dan perubahan rencana layanan dilaksanakan.
tidak tersedia bukti rencana dan perubahan rencana layanan

namun kegiatan dilaksanakan.
belum tersedia bukti pelaksanaan informed consentpada
seluruh kasus
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa

ditangani tersedia
Tersedia Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
namun belum menjelaskan semua hal termasuk informasi
rujukan dan inform concent ( udah dikoreksi )
Tersedia Kebijakan namun pada SOP penanganan pasien
berisiko tinggi memerlukan penjelasan lebih rinci ( sudah
dikoreksi )
UGD 24 jam dilaksanakan, tersedia MOU dengan 3 RS
Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)

terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien berisiko tinggi namun isi prosedur
belum sesuai dan belum sepenuhnya dipahami.
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang penggunaan dan

pemberian obat dan/atau cairan intravena
Tersedia catatan pada Rekam medis pasien
Tersedia daftar indikator klinis, namun indikator yang

digunakan belum lengkap memuat indikator krusial dan
indikator belum digunakan sbgai bahan pemantauan kegiatan
harian.Evaluasi layanan klinis belum dilakukan dengan
semestinya hanya dilakukan secara sampling.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis hanya
dilakukan secara kualitatif
belum tersedia Data hasil monitoring data didapat secara

periodik pada kasus sampling sehingga evaluasi tidak dapat
dilakukan dengan benar
Data analisis hasil monitoring dan evaluasi, belum tersedia
secara baik
belum tersedia Data tindak lanjut
SOP identifikasi dan penanganan keluhan sudah tersedia

namun isi belum sesuai dengan yang harus dilaksanakan,
tersedia SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan namun perlu

penambahan penjelasan tidakan kongkrit yang hrs dilakukan
Hasil identifikasi keluhan sudah didokumentasikan hanya pada
beberapa kasus yang terdeteksi belum dilakukan secara opimal
untuk mendapat masukan dari pelanggan
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
sudah diakukan
Tersedia SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekam medis: snamun belum dilakukan
penulisan secara lengkap dalam RM
SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan belum menjelaskan detail pelaksanaan
kesinambungan dimaksud
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu namun belum dilaksanakan sesuai SOP
Tersedia SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.

keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Tersedia SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang

dapat dilakukan di Puskesmas.
Tersedia SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal
Tersedia SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di

Puskesmas namun perlu perbaikan pada prosedur, dimana
belum seluruhnya sesuai dengan pelaksanaan dan belum ada
kegiatan monitoring
pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi hanya dilakukan sebelum
tindakan dilakukan
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi
sudah ditulis dalam rekam medis pasien
tersedia 3 orang dokter umum dan 1 orang doktr gigi yang
melakukan kajian awal sebelum tindakan pembedahan
Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan

pembedahaan belum ditulis secara lengkap sampai dengan KIE
Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga

sebelum pembedahan ditulis dalm RM namun inform consent
belum tersedia pada semua kasus
informed consent dilakukan dan ditulis pada RM namun tidak

tersedia form pada seluruh kasus
tindakan pembedahan, dan prosesnya belum dicatatat secara

lengkap dalam rekammedis
Bukti pencatatan laporan operasi/ tindakan dalam rekam medis
tersedia seadanya
tidak tersedia Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi
pasien selama pembedahan dan setelah pembedahan, hanya
dilakukan sebelum tindakan
Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien tersedia

pada catatan RM tertutup, namun pada telusur RM terbuka
ditemukan pada sebagian namun kegiatan telah dilaksanakan
Tersedia Panduan penyuluhan pada pasien secara khusus
namun media penyuluhan belum tersedia
belum tersedia Media penyuluhan poster leaflet , lembar

balik.
belum dilakukan evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

informasi/edukasi pada pasien
Trsedia SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian

makanan pada pasien rawat inap , petugas gizi dengan
pendidikan D3 Gizi
Bukti pemesanan dan pencatatan dilakukan sesuai prosedur,
Ada pelaksanaan SOAP gizi pada form asuhan gizi. Belum

tersedia catatan pasien terintegrasi
Jika tidak ada variasi pilihan maka EP ini dianggap TDD. Jika
ada variasi, maka harus ada dokumen tentang informasi adanya
variasi menu pilihan (informed choice), dan bukti
pelaksanaannya. Pemberian variasi menu juga didasarkan
pada hasil SOAP gizi
Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit pasien untuk
pasien yang memerlukan pembatasan diit, bila keluarga
menyediakan makanan sudah dilakukan namun belum ada
bukti tertulis pada catatan RM pasien
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan

mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi
dan pembusukan
Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
Tersedia Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan

pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Tersedia Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan

risiko nutrisi dan pelaksanaannya yang tertuang dalam Asuhan
Gizi pasien
Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama antar
profesi yang menangani dalam perencanaan, pemberian,
monitoring pemberian asuhan gizi, misal pada kasus DM atau
hipertensi) sudah tersedia namun belum ditulis juga pada catt
pasien terintegrasi
Belum Tersedia catatan dalam rekam medis yang
menunjukkan dilakukannya monitorin pelaksanaan asuhan gizi
Belum Tersedia Pencatatan respons pasien terhadap asuhan
gizi dalam rekam medis
Tersedia SOP pemulangan pasien
Tersedia SK tentang penetapan penanggung jawab dalam

pemulangan pasien
Tersedia Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain belum tersedia

Tersedia SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
Bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan ketika

pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk ke faskes yang
lain, belum tersedia secara memadai
Dalam catatan rekam medis belum menyertakan bukti

pemahaman pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan
belum tersedia Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyampaian informasi pada pasien/keluarga pasien (misalnya
evaluasi ini dilakukan melalui audit rekam medis)
Tersedia SOP tranportasi rujukan
Belum tersedia Bukti penyampain infromasi tentang pilihan

tempat rujukan (informed choice)
SOP rujukan sesuai dengan kriteria pasien-pasien yang

perlu/harus dirujuk
Tersedia Bukti pelaksanaan informed consent rujukan pada
RM kasus rujukan tertutup
sien (LKPP).
REKOMENDASI
Sediakan SOP pendaftaran yang sesuai kegiatan kerja termasuk
kegiatan pemberian penjelasan mengenai hak dan kewajiban jg
informasi tentang kepuasan pelanggan dan menyediakan SK sebagai
payung hukumnya
Menyediakan kelengkapan sarana pendaftaran dan memfungsikan alat

sesuai alur yang telah ditetapkan.
Petugas mengetahui Prosedur yang benar dan mengikuti prosedur
tersebut.
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses

pendaftaran. Menyediakan form kepuasan pelanggan yang mudah
dipahami dan menjawab semua kebutuhan keluhan, disediakan setiap
hari sepanjang tahun, sehingga kapanpun pelanggan tidak puas
memiliki akses untuk memberi tanggapan.
Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas dari hasil survey
yang memadai
dilakukan Evaluasi apakah Semua pihak yang membutuhkan

informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan, SOP dimaksud adalah SOP penyipan dan tatacara
penyampaian, baik lisan tulisan maupum audiovisual
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga, secara singkat, lengkapnya dapat membaca pada inf
yang tersedia.
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama
proses pendaftaran tidak hanya fokus ke simpus
Terdapat upaya agar seluruh pasien/keluarga dan petugas memahami

hak dan kewajiban masing-masing, adanya buku monitoring yang
mencatat bukti penyampaian informasi.
Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran yang

telah mengikuti pelatihan
Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan pelanggan dan menjalankan seluruh hal yang
perlu dilakukan
Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan
unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan, penyerahan RM dilakukan oleh petugas RM bukan
petugas pendaftaran
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh

petugas dimana pelayanan klinis diawali dengan proses kajian awal
klinis
Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
mendokumentasikan upaya tindak lanjut atas hambatan yang

ditemukan
Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi

anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar

asuhan
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu adanya ketentuan pencatatan RM pasien pada catatan
pasien terintegrasi dan kewajiban tenaga interprofesi untuk
memanfaatkan segala yang tercatat sehingga dapat dipastikan tidak
aka terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam

pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis
Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian

medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk

menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
waktu, dan semua tercatat baik.
Dilakukan pelatihan pada seluruh petugas UGD untuk pelaksanaan
Triase dan penanganan kegawat daruratan dan di update.
Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis

(apabila petugas tidak sesuai kewenangannya) dan dievaluasi berkala
Dilakukan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk

tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi
Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk

melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna yaitu alat, ruang
maupun media penyuluhan juga saran PPI Wastafel dengan kran siku
Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan

pasien dan petugas
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui

kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau

rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana

layanan dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
Ada kejelasan rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan

kejelasan tujuan yang ingin dicapai yang tertulis lengkap dalam RM
Mendokumentasikan perencanaan layanan pasien
Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang

diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien dan
didokumentasikan dalam RM
Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas
dan didokumentasikan dalam RM
Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan
efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia dan didokumentasikan
dalam RM
Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana layanan dan didokumentasikan dalam RM
Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan dan

didokumentasikan dalam RM
Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis
Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan
pasien. dan didokumentasikan dalam RM
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan,
menyediakan dokumentasinya dalam RM pada seluruh kasus
tindakan.
Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed

consent.
Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk

menjamin kelangsungan layanan, menyediakan form rujukan khusus
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan,

dan kapan rujukan harus dilakukan
Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas

kesehatan penerima rujukan bersama pasien.
Resume klinis memuat kondisi pasien termasuk kebutuhan rujukan
dan tindakan selanjutnya yang diharapkan perujuk.
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
petugas memahami Layanan dilaksanakan mengikuti pedoman dan

prosedur yang berlaku
Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan

pasien.
Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat

(emergensi)
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi

Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan

layanan klinis.sesuai keadaan permasalahan di puskesmas yang masih
memerlukan perbaikan
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara

kuantitatif maupun kualitatif
Tersedia data yang dibutuhkan dari catatan kegiatan harian/monitoring

harian untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk

perbaikan layanan klinis
sediakan SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan disertai

form keluhan belum menuntun ke permasalahn yang lbh rinci
Keluhan pasien/keluarga pasien dicatat dan ditindaklanjuti dan

meneyediakan sarana yang lebih memadai untuk mendapatkan
keluhan pelanggan
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan

pelayanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Tersedia SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas pada

prosedur seluruhnya sesuai dengan pelaksanaan dan ada kegiatan
monitoring
pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian

anestesi lokal dan sedasi dilakukan sebelum tindakan, selama dan
sesudah tindakan dilakukan
Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahaan
agar ditulis secara lengkap sampai dengan KIE
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor

menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga pasien
informed consent dilakukan dan ditulis pada RM namun dan tersedia

form pada seluruh kasus
Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan dan

dicatat pada RM
Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis secara lengkap
mulai dari tindakan pengobatan senjutnya dan kontrol
Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis
Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan

kesehatan pasien/keluarga pasien
Menyediakan Panduan penyuluhan pada pasien secara khusus

perorangan sesuai penyakitnya
Menyediakan Media penyuluhan poster leaflet , lembar balik untuk

kegiatan KIE pasien.
Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi

kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan
Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan

dan memonitor pemberian asuhan gizi dan pencatatan yan penting
ditulis dalam form pasien terintegrasi
Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis
Menyediakan SK tentang penetapan penanggung jawab dalam

pemulangan pasien
Menyediakan Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Melakukan tindak lanjut atas umpan balik rujukan.

Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan
oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain ditulis
secara lengkap
Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami

oleh pasien/keluarga pasien dengan melakukan Flashback dan
dicatatat informasinya
Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan
penyampaian informasi tersebut
Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan

pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi
yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan

Kab./Kota : BANGKA

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan

dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan
jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang tersedia
kompetensi petugas Lab sesuai yaitu Analis Kesehatan hanya

tersedia 1 orang petugas , kegiatan perhari rata2 5 pasien
pemeriksaan dilakukan oleh tenaga analis kesehaatan dan

sudah mendapat pelatihan Microscopis TB dan HIV
Tersedia petugas sesuai Persyaratan kompetensi yaitu yang

melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium ,
Tersedia Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan,

penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen namun pada lajur pengertian dan tujuan belum
menjelaskan secara benar dan pada lajur Prosedur perlu
dilengkapi penjelasan seluruh kegiatan yang dilakukan.
Tersedia SOP pemeriksaan laboratorium namun belum

lengkap untuk seluruh kegiatan pelayanan yang dilakukan
termasuk SOP puskesmas satelit
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
laboratorium tersedia , tidak menjelaskan tatacara
pemantauan yang dilaksanakan, hasil pemantauan, tindak
lanjut pemantauan belum dilakukan karena belum tersedia
bukti pendukung yang dikumpulkan rutin setiap hari
evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi belum dilakukan
karena belum tersedia bukti pendukung, evaluasi dilakukan
berkala pada kasus sampling
Tersedia SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja dan perlu
dilengkapi pada prosedur kerja
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi sudah
tersedia
Tersedia SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri sdh tersedia namun

pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung dilakukan
secara periodik dan terencana sehingga tidak
menggambarkan hasil sesungguhnya
Tersedia SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium,
belum mencantumkan bahan berbahaya dan beracun yang
tersedia di puskesmas. Petugas kurang memahami dengan
baik bahan dimaksud.
Tersedia SOP pengelolaan reagen
Tersedia SOP pengelolaan limbah, IPAL sudah tersedia
Tersedia SK tentang waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen
(cito)
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat sudah
tersedia
tersedia Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium.
dilakukan metode kolaboratif
adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada

prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
kritis ada detail penjelasan disebutkan oleh siapa dan kepada
siapa hasil harus dilaporkan
dalam SOP terseut ada detail penjelasan apa yang dicatat dalam
rekam medis pasien
belum dilakukan montiroing, tindak lanjut monitoring,
terhadap penyampaian hasil kritis.
Tersedia SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain

yang harus tersedia di Puskesmas
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
menjelaskan batas buffer stock untuk melakukan order
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia tersedia
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia sudah tersedia

namun belum sesuai dengan kegiatan yang seharusnya
dilakukan
Tersedia SOP pelabelan reagensia, dan sudah dilakukan
Tersedia SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

pemeriksaan laboratorium
Tersedia Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

memuat rentang nilai normal
Tersedia Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
belum tersedia pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai,

hasil evaluasi dan tindak lanjut
Tersedia SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium,

namun detail indikator mutu dan prosedur pelaksanaan
pengendalian mutu belum sesuai dengan kegiatan yang
seharusnya dilakukan.
SOP Kalibrasi sudah tersedia namun jenis alat dan jadwal
pelaksanaan belum tersedia , kalibrasi hanya dilakukan pada
1 jenis alat
Tersedia Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi pada 1 alat
Hematologo analizer, belum dilakukan pada alat lain yang
memerlukan kalibrasi maupun pemeliharaan lainnya.
Bukti pelaksanaan perbaikan belum tersedia pada alat yang
memerlukan perbaikan
Dilakukan pelaksanaan PME terhadap pelayanan
Laboratorium pem Malaria oleh Balai labkesda Dinkeskab
SOP rujukan laboratorium sudah tersedia
tersedia bukti pelaksanaan PME pada pem Malaria
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium sudah tersedia namun isi belum sesuai , bukti
pelaksanaan program belum tersedia
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas sudah tersedia namun bentuk penulisan dan isi
masih perlu dilengkapi dan dikoreksi
Tersedia SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan
insiden, form laporan dan bukti laporan belum tersedia
Tersedia SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya namun prosedur belum sesuai dengan yang
dilaksanakan, IPAL Puskesmas tersedia
Dilakukan manajemen risiko: identifikasi risiko pada 4 hal,
analisis, dan tindak lanjut risiko belum dilakukan dengan
benar dan belum dipahami dengan baik
Tersedia SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja, dan tidak Tersedia bukti
pelaksanaan program orientasi
Tidak ada pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk
prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru (tidak ada
prosedur/alat baru)
Tersedia Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan
dan penggunaan obat, namun pada penulisan prosedur perlu
dilengkapi .
Tersedia SOP penyediaan dan penggunaan obat pada
pengertian tujuan dan prosedur perlu perbaikan penulisan
Tersedia SK Penanggung jawab pelayanan obat
Tersedia SK dan SOP tentang penyediaan obat yang

menjamin ketersediaan obat
Tersedia SK tentang pelayanan obat 24 jam
Tersedia Formularium obat
Dilakukan evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,

hasil evaluasi 100 % obat digunakan sesuai formularium,
ketersediaan obat terhadap formularium belum dihitung dan
tindak lanjut belum dilakukan.
Dilakukan evaluasi kesesuaian peresepan dengan
formularium, hasil evaluasi 100% resep sesuai formularium
Tersedia SK tentang persyaratan petugas yang berhak

memberi resep
SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan
obat sudah tersedia, pelaksanaan dilakukan oleh tenaga 1
orang Asisten APOTEKER dan 1 orang tenaga Perawat yang
telah mendapat pelatihan manajemen kefarmasian
Dilakukan pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan
menyediakan obat oleh tenaga Apoteker bagi 1 orang tenaga
perawat
TersediaSK dan SOP peresepan, pemesanan, dan

pengelolaan obat namun pada prosedur belum menjelaskan
seluruh hal
Tersedia SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa namun pada pelaksanaan belum melakukan
penandaan yang baik terhadap kondisi waktu ED obat
dimaksud minimal 3 bulan
kegiatan pengawasan oleh Dinkes. Dilakukan bintek 1 tahun
1 kali. Pengelolaan obat masih perlu perbaikan .
Tersedia SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika,

SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat), belum sesuai dengan
pelaksanaan yang dilakukan, tidak tersedia memo dimaksud
yang dijelaskan dalam prosedur.
lemari narkotika tidak sesuai jumlah pintu 1 lapis dengan
jumlah kunci 2
SOP penyimpanan obat, ada penjelasan penyimpanan obat

sesuai jenis dan karakteristik obat namun nama obat belum
tersedia
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan FIFO
FEFO, dengan meletakkan obat yang paling cepat kedaluarsa
pada tingkat paling atas, penandaan atas obat yang ED min 3
bulan dengan pencoretan spidol warna hitam
Tersedia SOP pemberian obat kepada pasien menjelaskan
semua hal termasuk penjelasan penyimpanan dan efek
samping
Tersedia SOP pemberian informasi penggunaan obat, belum

menjelaskan hal2 yang perlu dilakukan namun kegiatan telah
dilakukan
keg sudah dilakukan namun belum tersedia Bukti pemberian

informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
keg sudah dilakukan namun , tersedia Bukti penjelasan

tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
Tersedia SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak,
Tersedia Bukti pelaksanaan penanganan obat

kedaluwarsa/rusak,pada 21 jenis obat kedaluarsa/rusak pada
tahun 2016 karena mulai dikendalikan tenaga farmasi
SOP pelaporan efek samping obat tersedia, tidak ada kasus

efek samping obat belum ada rekap kegiatan pada buku
laporan
tidak tersedia Efek samping obat didokumentasikan dalam
rekam medis.
SOP pencatatan sudah tersedia namun perlu penyempurnaan
pada prosedur
Tidak ada pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat

sudah tersedia.
Tersedia Laporan kesalahan pemberian obat tepat waktu ,

belum ada kasus
tidak Tersedia SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Laporan tersedia dengan hasil nihil pada 3 tahun terakhir
tersedia SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit

kerja beserta daftar obat emergensi (hanya obat anafilaktik)
namun obat emergensi belum TERCATAT pada SK
seluruhnya (namun tersedia). Tterjadi penyimpanan dan
penggunaan secara bersamaan obat yang tersimpan di IGD
untuk Ranap
Tersedia maupun
SK dan SOP keperluan IGDobat emergensi di unit
penyimpanan
pelayanan namun penyimpanannya belum menjamin
keamanan obat, untuk Anafilaktik Shok obat masih
bergabung dengan obat2 lain dan tidak ada jaminan
keamanan
Tersedia bukti monitoring dan tindak lanjut terhadap obat2
emergensi yang tersedia
Tersedia SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang digunakan
Tersedia Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi di Puskesmas tidak dilakukan berdasar kegiatan
penyusunan minimal 10 besar penyakit
Tersedia Pembakuan singkatan yang digunakan, namun

hanya pembakuan singkatan pada Diagnosa penyakit
SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis sudah
tersedia
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan
belumsepenuhnya dilaksanakan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab
belum tersedia Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses
terhadap rekam medis
Hak untuk mengakses informasi tersebut belum sepenuhnya

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi
SK pelayanan rekam medis tersedia, daftar isian pada Buku

RM puskesmas belum diisi secara lengkap penyimpanan
tersentralisasi untuk RM Rajal Ranap
pengkodean no RM sudah diatur dalam SK namun
penjelasan belum lebih rinci
SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan penyimpanan

dan masa retensi rekam medis. SOP penyimpanan rekam
medis, namun belum pernah terapkan , belum pernah
dilakukan pengecekan terhadap penggunaan RM yang telah
melebihi masa retensi
SK tentang isi rekam medis sudah tersedia namun belum

diisi secara lengkap
belum dilakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi

rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya
Tersedia SOP kerahasiaan rekam medis namun metode
penjagaan belum dijelaskan secara lengkap
pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas

dilakukan , kebersihan lantai dan peralatan cukup memadai,
kerapihan dan keindahan perlu ditingkatkan.
pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,
air, ventilasi, gas dan sistem lain tersedia
SOP jika terjadi kebakaran sudah tersedia, ketersediaan 4

APAR , pelatihan penggunaan APAR pada seluruh karyawan
dilakukan bulan September 2016
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana
dan peralatan tersedia dan perlu dilakukan dengan lebih jeli
Belum tersedia Jadwal pelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan alat alat secara rinci sesuai alat
dimaksud
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan belum tersedia lengkap dan baik
Tersedia SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya, namun
belum menjelaskan bahan berbahaya yang ada di Puskesmas,
petugas kesling tidak memahami bahan berbahaya apa saja
Tersedia
yg tersdiaSK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya, namun tidak menjelaskan Limbah berbahaya
yang dihasilkan di puskesmas dengan tata kelolanya
masing2.
Tersedia Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya, dan tindak lanjut
namun belum ada penjelasan rinci
tersediaBukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya, namun hasil
pemantaauan belum dapat dijadikan sebagai bahan evaluasi
untuk perbaikan kinerja berikutnya.
rencana sudah tersedia, namun belum tertuang dalam

Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
Tersedia SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Puskesmas namun belum ada penunjukan
personil ( sudah dikoreksi )
Tersedia Rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi namun
perlu disusun lebih baik dan rinci
belum tersedia Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan
tindak lanjut
Tersedia SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat

yang kotor belum menjelaskan keseluruhan proses, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
Tersedia SOP sterilisasi dengan metode DTT
Belum tersedia Pelaksanaan pemantauan berkala

pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,
SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
Tersedia SOP tentang penanganan bantuan peralatan
pemantauan, tindak lanjut pemantauan
Tersedia Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

sesuai permen 75 tahun 2014
Tersedia SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
kalibrasi sudah dilakukan pada sebagian alat, namun belum
ada daftar dan jadwal kegiatan pemeliharaan alat secara baik
SOP kontrol peralatan sudah tersedia , namun testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
belum dilaksanakan, belum tersedia daftar alat debgan jenis
pemeliharaannya
Belum tersedia Dokumentasi hasil pemantauan
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak sudah

tersedia namun belum dilaksanakan sesuai SOP
Tersedia ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga
yang memberi pelayanan klinis, penghitungan beban kerja
perlu dikasi ulang dimana dengan kunjungan Rajal perhari
sekitar 30/hari, dan ranap bor 30% dr 6 TT
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
sudah tersedia namun belum dilaksanakan sesuai SOP
SOP kredensial telah tersedia, tim kredensial

tersedia,kredential belum dilakukan bukti bukti sertifikasi
dan lisensi belum tersedia
Belum tersedia rencana peningkatan kompetensi dalam RBS
UPTD.
Belum dilakukan evaluasi dan tidak tersedia bukti tindak

lanjut terhadap tenaga klinis
Belum tersedia Bukti analisis, bukti tindak lanjut
pemberi pelayanan klinis belum sepenuhnya berperan aktif

dalam peningkatan mutu klinis, pemahaman terhadap peran
aktif masih kurang
belum Tersedia Bukti penyediaan informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan, informasi melalui WA
tersedia bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan

pelatihan berupa SPT
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan

sudah tersedia tidak sesuai dengan yang seharusnya
dilakukan, pellaksanaan evaluasi hanya melihat bahwa
kegiatan telah dilaksanakan, bukannya hasil kinerja petugas
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan tersedia namun
setelah pelatihan
tidak didokumentasikan dalam bentuk daftar kegiatan
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis sudah

tersedia namun perlu lebih dilengkapi selain tugas pokok
juga tugas lainnya
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai persyaratan, tersedia bukti
pemberian kewenangan khusus pada petugas
belum dilakukan Penilaian oleh tim kredensial ttg

kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti
penilaian
Belum tersedia Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian

tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis, dan tindak lanjut
linis (MPLK).
REKOMENDASI
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan,

penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen, SOP
pemeriksaan laboratorium pada penulisan prosedur harus
menjelaskan secara lengkap pada tiap2 kegiatani termasuk perintah
pelaksanaan pemberian inform consent, penggunaan APD juga PPI
dalam upaya pelaksnaan Universal precaution.
Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium bagi seluruh kegiatan
pelayanan yang dilakukan.
Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan

prosedur tersebut dari kegiatan harian yang dicatat setiap
kegiatannya
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil

pemeriksaan laboratorium yang dicatat setiap hari untuk setiap
kegiatan pemeriksaan
Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja dengan cara
yang benar yang mengggambarkan fakta sesungguhnya.
Tersedia SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP

pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium, mencantumkan
bahan berbahaya dan beracun yang tersedia di puskesmas. Petuga
memahami dengan baik bahan dimaksud.
Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia sudah tersedia lakukan

kegiatan sesuai dengan yang seharusnya dilakukan
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya
Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan

laboratorium yang mengatur setiap detail indikator pelayanan
laboratorium.
Menyediakan daftar alat yang perlu dikalibrasi serta jadwal.
Tersedia Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi pada seluruh alat yang

memerlukan kalibrasi
Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan
Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang

mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di
area lain yang mendapat pelayanan laboratorium.
Penyusunan Program disusun secara lengkap melingkupi kaidah P1

- P2( PDCA ) - P3 dan ini adalah bagian dari program keselamatan
di Puskesmas
Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program

keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden
keselamatan
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan

pembuangan bahan berbahaya
Tersedia pelaksanaan manajemen risiko yang dilakukan dengan

benar dan dipahami
Melakukan orientasi praktek keamanan dan keselamatan kerja

Tersedia Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat, prosedur menjelaskan hal secara lengkap .
Tersedia SOP penyediaan dan penggunaan obat pada pengertian

tujuan dan prosedur ditulis sesuai dengan judul dan peruntukan SOP
Dilakukan tindak lanjut atas hasil evaluasi
TersediaSK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

namun pada prosedur menjelaskan seluruh hal
Melakukan penandaan yang baik terhadap kondisi waktu ED obat

dimaksud minimal 6 bulan
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat
inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien ,
menyediakan form yang dipersyaratakan pada prosedur dan
dilaksanakan.
lemari narkotika terkunci dengan jumlah pintu 2 lapis dengan
masing2 cukup 1 kunci
Tersedia SOP penyimpanan obat, dengan detail penjelasan

penyimpanan obat sesuai jenis dan karakteristik obat
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan FIFO FEFO,
dengan meletakkan obat yang paling cepat kedaluarsa pada tingkat
paling atas sebaiknya ada penandaan atas obat yang ED min 6 bulan
SOP pemberian informasi penggunaan obat, menjelaskan hal2 yang

perlu dilakukan secara Detail dengan bahasa yang mudah dimengerti
pasien
Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek

samping obat atau efek yang tidak diharapkan
Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan

kesalahan pemberian obat dan KNC
tersedia nama petugas dimaksud
Menyediaka obat emergensi lain secara lengkap termasuk

anafilaktik shock, memisahkan penyimpanan obat emergensi dan
obat untuk kebutuhan Ranap
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi

disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
Pembakuan dapat dilakukan pada selain iagnosa penyakit
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan

Hak untuk mengakses informasi tersebut sepenuhnya

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi,
ada ketentuan yang dibuat untuk mengatur akses penggunaan
informasi RM pasien
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan

metoda identifikasi yang baku dan dipahami dengan baik dan
tersentralisasi.
Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan
petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk
mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien
dilakukan pengecekan terhadap penggunaan RM yang telah

melebihi masa retensi
Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan,

dan kontinuitas asuhan yang diberikan
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi

rekam medis
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis, menjelaskan
detail proses keluar masuk RM dan alur diantaranya dari 1 unit ke
unit lain dan bagaimana memastikan seluruh RM telah kembali
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin.

Termasuk menjaga kebersihan lantai dan peralatan baik medis dan
non medis.
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang dapat dilaksanakan dengan mudah
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan
sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Tersedia SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya, menjelaskan bahan berbahaya yang
ada di Puskesmas agar seluruh petugas memahami bahan berbahaya
dimaksud
Tersedia SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya, menjelaskan Limbah berbahaya yang dihasilkan di
puskesmas agar seluruh petugas memahami limbah berbahaya
dimaksud
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
Tersedia SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan

fisik Puskesmas dan tersedia bukti yang memadai atas jaminan
lingkungan fisik yang aman.
Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan

dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program tersebut.
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang

bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara

berkala
Tersedia daftar dan jadwal kegiatan pemeliharaan alat secara baik
Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara

rutin
Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak sudah tersedia dan
dilaksanakan sesuai SOP
menjelaskan metoda penghitungan dengan jelas
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan

yang sesuai dengan kewenangan
Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi
Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar

sesuai persyaratan dan kualifikasi
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis secara berkala
Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis memahami

dengan baik dan berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan
klinis
Menyediakan Bukti penyediaan informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan
Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau

pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja setelah pelatihan dilaksanakan
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan tersedia namun tidak
didokumentasikan dalam bentuk daftar kegiatan yang dapat
dimanfaatkan secara berkesinambungan untuk kegiatan evaluasi
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus,
dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian

tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK

Kab./Kota : BANGKA
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan mutu klinis dan keselamatan pasien tersedia , namun
klinis dan upaya peningkatan keselamatan pelaksanaan kegiatan belum sesuai dengan siklus yang
pasien. seharusnya dilakukan/PDCA
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis. belum berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia
dan standar pencapaian di Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pengumpulan data tidak dilakukan melalui buku kegiatan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara harian, analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu
berkala. klinis dilakukan secara acak dan sampling dan tidak
tersedia seluruh indikator mutu klinis krusial di tiap unit
pelayanan
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Tersedia Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap bukti tindak lanjut pada kasus sampling
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Tersedia Program Manajemen Resiko namun belum
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), dipahami dengan baik sehinggga belum terimplementasi
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi dengan sempurna
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.sudah
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan tersedia namun belum dapat diterapkan.
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
analisis dan tindak lanjut. belum dilakukan secara benar
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam belum tersedia Panduan Manajemen risiko klinis, bukti
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
ditindaklanjuti. pelayanan klinis (minimal dilakukan RCA untuk satu
kasus)
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko belum
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis dilakukan sebagaimana seharusnya IDENTIFIKASI
RESIKO DILAKUKAN
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Kerangka acuan belum dibuat secara benar dan tidak
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya dipahamai, Perencanaan Program keselamatan pasien ,
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi belum berdasarkan hasil
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti kinerja harian dan tindak lanjut belum dilaksanakan
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut belum
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan dilakukan sesuai dengan perilaku dimaksud, hanya pada
budaya keselamatan dan budaya perbaikan sapa salam dan menjelaskan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien belum sepenuhnya dilakukan karena belum ada pemahaman
diterapkan dalam pelayanan klinis yang baik tentang budaya mutu
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Penyusunan indikator mutu/kinerja klinis, indikator
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan perilaku, kegiatan perbaikan mutu dilakukan dengan
dalam penyusunan indikator untuk menilai melakukan pertemuan untuk membahas indikator mutu
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan namun Pekerja dan pimpinan Belum memahami dengan
ide-ide perbaikan baik tentang indikator mutu yang perlu ditetapkan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup sumberdaya tersedia secara memadai.
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang klinis dan keselamatan pasien tersedia namun isi belum
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. sesuai dan belum dipahami petugas .Bukti Pelaksanaan,
Bukti evaluasi, dan tindak lanjut belum tersedia secara
memadai
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Belum tersedia bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti evaluasi dan tindak lanjut terhadap program peningkatan
mutu layanan klinis secara memadai.
Jumlah
asien (PMPK).
REKOMENDASI RTL
Tenaga klinis berperan aktif dalam merencanakan dan mengevaluasi
mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
(SK,Pedoman)
Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan

penilaian mutu klinis
Pengumpulan data dilakukan secara fakta dengan buku kegiatan harian

yang sesuai dengan idikator mutu klinis masing2 unit pelayanan,
selanjutnya di analisis, dan dilaporkan dilakukan secara berkala.
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis
Dilakukan Manajemen resiko Puskesmas dengan melakukan kegiatan

identifikasi terhadap Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC). dan dilakukan kegiatan RCA terhadap Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC).
Ditetapkan Kebijakan dan prosedurRCA dan FMEA
Ditetapkan Kebijakan dan prosedurRCA bagi KTD/KTC dan prosedur

FMEA bagi KPC/KNC, dianalisis dan dievaluasi
Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.
Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko

pelayanan klinis
dibuat kerangka acuan sesuai dengan kegiatan yang telah direncanakan

dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien antara lain
kegiatan Manajemen Resiko , dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Berdasarkan hasil analisis risiko, RCA untuk KTD, KTC, FMEA untuk
KPC, dan KNC.
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh

tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan.
Budaya mutu dan keselamatan pasien dipahami dan diterapkan dalam

pelayanan klinis
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan

ditindak lanjuti
KET

REKOMENDASI LAPORAN Riau Silip

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKOMENDASI LAPORAN Riau Silip

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab

2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

4. Ada prosedur tindakan preventif.

5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

FAKTA DAN ANALISIS

Kerangka Acuan sudah dibuat,

Sudah dilakukan analisis dan ada daftar hasil kebutuhan masyarakat

Sosialisasi dilakukan kepada LS dan LP pada saat lokmin dan

SOP Komunikasi dan koordinasi sudah ada, Sosialisasi dilakukan

Sudah ada SK tapi jadwal kegiatan bukan rencana kegiatan

Tersedia kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik yang

Umpan balik dari masyarakat belum di identifikasi rencana tindak

Belum dilakukan perbaikan rencana kerja dari hasil umpan balik

Belum dilakukan evaluasi rencana karena belum ada perbaikan dari

Identifikasi masalah dan perubahan regulasi sebagian sudah ada.

Ada peluang inovatif yang di sepakati tapi prosesnya tidak melalui

Sosilasisasi sudah dilakukan namun buksi sosialisasi peluang

belum dilakukan evauasi terhadap rencana perbaikan dan tindak

Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan belum di

Jadwal kerja dan program kerja UKM sudah ada.

Sudah ada data Pelaksana UKM

Sudah dilakukan sosialisasi, ada bukti surat pemberitahuan ke

Belum lengkap bukti penyampaian Informasi kepada lintas Program

Belum dilakukan penyampaian Informasi kegiatan pada semua

Belum ada rencana tindak lanjut hasil evaluasi penyampaian

sudah ada jadwal pelaksanaan UKM termasuk tempat untuk

Belum dilakukan evaluasi terhadap metode dan teknologi yang

Belum semua alur dan proses kegiatan di komunikasikan kepada

Belum ada tindak lanjut dari evaluasi akses

Tidak ada bukti kegiatan penyampaian komunikasi tentang

SOP tentang penyusunan Jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan

SOP tentang penyusunan Jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan

SOP Monitoring ketepatan waktu pelaksnaan tersedia. hasil

Belum dilakukan evaluasi semua kegiatan tentang ketepatan

Masalah sudah tersedia demikian juga hambatan

Sebagian Masalah sudah di analisa

Sebagian hasil analisa masalah sudah ddibuat rencana tindak lanjut

Tidak ada bukti pelaksanan, tapi berdasarkan pengakuan sudah

Tersedia SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk

Tersedia SK tentang umpan balik keluhan masyarakat

Belum dapat dijelaskan buktinya dilkukan analisa keluhan

Sebagian keluhan masyarakat sudah di tindak lanjuti dibuktikan

Sebagian keluhan masyarakat sudah di umpan balikkan dibuktikan

SK Indikator sudah tersedia. Cara Penulisan SK antara Admen dan