ASKEP CHF
Sumber : Nanda 2012-2014
Asuhan Keperawatan
Pengkajian
a. Data fokus
Data Subjektif (DS)
1. Klien mengeluh sesak napas berat sejak 4
jam SMRS
2. Klien mengeluh batuk berdahak
3. Klien mengatakan cepat capek bila
melakukan aktivitas yang ringan
4. Klien mengatakan memiliki riwayat
hipertensi tidak terkontrol sejak 4 tahun
lalu
5. Data tambahan :
a) Klien menolak untuk makan
b) Klien mengeluh mual
c) Klien mengeluh nyeri di bagian
kanan atas perut :
P : Nyeri saat beraktivitas
Q : Nyeri seperti ditekan
R : Lokasi nyeri di bagian kanan
atas perut
S : Nyeri skala 10
T : Durasi nyeri <30 menit
d) Klien mengeluh sulit tidur
Anggi bernita (1510711044)
Asuhan Keperawatan CHF
Data Objektif (DO)
1. Klien terlihat gelisah
2. Klien mengalami edema ekstremitas
3. Klien mengalami pitting edema
4. Akral klien teraba dingin
5. Hasil TTV menunjukan:
- TD: 155/100 mmHg
- HR: 120 kali/menit
- RR: 32 kali/menit
6. Hasil pemeriksaan lab menunjukkan:
- BNP 150 g/ml
- AGD PH 7,5
- PO2 85%
- PCO2 30%
- HCO3 26
7. Hasil Echokardiografi menunjukan fraksi
ejeksi 30% dengan status volume berlebih
8. Hasil rontgen thorax klien menandakan
terjadinya overload dan kardiomegali
9. Diagnosis medis klien CHF FC (Functional
Class) 4
10.Klien mengalami PND
Data tambahan:
a. Membran mukosa pucat
b. Lingkaran mata klien tampak
kehitaman
c. Klien terlihat bernapas dengan
bantuan otot-otot napas
b. Analisa data
No. Data Fokus Masalah Etiologi
1. Data Subjektif (DS) Ketidakefektifan Mucus dalam jumlah
1. Klien mengeluh sesak napas bersihan jalan berlebihan
berat sejak 4 jam SMRS napas
2. Klien mengeluh batuk berdahak

Data Objektif (DO)

1. Hasil TTV menunjukan:
- RR: 32 kali/menit
2. Akral klien teraba dingin
3. Klien mengalami PND
4. Klien terlihat bernapas dengan
bantuan otot-otot napas

2. Data Subjektif (DS) Ketidakefektifan Hiperventilasi

1. Klien mengeluh sesak napas pola napas
berat sejak 4 jam SMRS

Data Objektif (DO)

1. Hasil TTV menunjukan:
- RR: 32 kali/menit
2. Klien terlihat bernapas dengan
bantuan otot-otot napas

3. Data Subjektif (DS) Intoleran aktifitas Ketidakseimbangan

1. Klien mengatakan cepat capek antara suplai dan
bila melakukan aktivitas yang kebutuhan oksigen
ringan
2. Klien mengeluh sesak napas
berat sejak 4 jam SMRS

Data Objektif (DO)

1. Hasil TTV menunjukan:
- TD: 155/100 mmHg
- HR: 120 kali/menit
- RR: 32 kali/menit
2. Na

4. Data Subjektif (DS): Kelebihan volume Retensi Na

1. Klien mengeluh sesak napas cairan
 berat sejak 4 jam SMRS

Data Objektif (DO):

1. Hasil TTV menunjukan:
- TD: 155/100 mmHg
- HR: 120 kali/menit
- RR: 32 kali/menit
2. Klien mengalami edema
ekstremitas
3. Klien mengalami pitting edema
4. Klien mengalami PND

5. Data Subjektif (DS) Ketidakseimbangan Kurang asupan makanan

1. Klien menolak untuk makan nutrisi kurang dari
2. Klien mengeluh mual kebutuhan tubuh

Data Objektif (DO)

1. Membran mukosa pucat
2. Klien terlihat gelisah

6. Data Subjektif (DS) Nyeri akut Agen cedera biologis :

1. Klien mengeluh nyeri di bagian iskemia
kanan atas perut
P : Nyeri saat beraktivitas
Q : Nyeri seperti ditekan
R : Lokasi nyeri di bagian kanan
atas perut
S : Nyeri skala 10
T : Durasi nyeri <30 menit

Data Objektif (DO)

1. Klien terlihat gelisah

7. Data Subjektif (DS) Ansietas Perubahan besar : status

1. Klien mengeluh sesak napas kesehatan
berat sejak 4 jam SMRS

Data Objektif (DO)

1. Klien terlihat gelisah
2. Hasil TTV menunjukan:
- RR: 32 kali/menit
 3. Klien terlihat bernapas dengan
bantuan otot-otot napas
4. Klien mengalami PND

8. Data Subjektif (DS) Gangguan Tidur Halangan lingkungan :

1. Klien mengeluh sulit tidur lingkungan tidak dikenal
2. Klien mengeluh sesak napas
berat sejak 4 jam SMRS

Data Objektif (DO)

1. Klien terlihat gelisah
2. Lingkaran mata klien tampak
kehitaman
3. Klien mengalami PND
4. Klien terlihat bernapas dengan
bantuan otot-otot napas
5. Hasil TTV menunjukan:
- RR: 32 kali/menit

9. Data Subjektif (DS) Gangguan Perubahan membran

1. Klien mengeluh sesak napas Pertukaran Gas alveolar - kapiler
berat sejak 4 jam SMRS

Data Objektif (DO)

1. Hasil pemeriksaan lab
menunjukkan:
- BNP 150 g/ml
- AGD PH 7,5
- PO2 85%
- PCO2 30%
- HCO3 26
2. Hasil TTV menunjukan:
- TD: 155/100 mmHg
- HR: 120 kali/menit
- RR: 32 kali/menit
3. Klien terlihat gelisah
4. Klien terlihat bernapas dengan
bantuan otot-otot napas
5. Membran mukosa pucat
6. Akral klien teraba dingin
Diagnosa

No. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan
\ bersihan jalan napas berhubungan dengan mucus dalam jumlah berlebihan
2. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan edema paru
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
4. Nyeri akut berhubungan dengan hepatomegali
5. Ansietas behubungan dengan dispnea
6. Gangguan tidur berhubungan dengan PND
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan
8. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi Na
9. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen

Intervensi
Hari/ Diagnosa Tujuan dan Kriteria
Tindakan Rasional
Tanggal Keperawatan Hasil
Jumat Ketidakefektifan Setelah dilakukan Mandiri:
26-05- bersihan jalan tindakan keperawatan 1. Kaji dan
2016 napas selama 6 jam masalah dokumentasikan
13.00 berhubungan ketidakefektifa jalan pola napas, dan
dengan mucus napas dapat teratasi frekuensi
dalam jumlah 2. Auskultasi bagian
berlebihan Kriteria Hasil: dada anterior dan
1. Klien tidak sesak posterior untuk
napas lagi mengetahui
2. Klien tidak batuk penurunan ventilasi
berdahak lagi dan suara napas
3. TTV klien dalam tambahan
 batas normal: 3. Catat jenis, warna,
- RR 16-20 karakter, bau, dan
kali/menit jumlah secret yang
4. Klien tidak dikumpulkan
mengalami PND 4. Instruksikan kepada
lagi klien tentak batuk
5. Klien tidak efektif dan teknik
bernapas dengan napas dalam untuk
otot-otot memudahkan
pernapasan lagi pengeluaran secret
5. Pertahankan
kepatenan jalan
napas

Kolaborasi:
1. Konsultasikan
dengan dokter
tentang terapi obat
2. Berikan bantuan
oksigen yang telah
di humidifikasi
sesuai dengan
kebijakan institusi
3. Beritahu dokter
tentang AGD
abnormal

Jumat Gangguan Setelah dilakukan Mandiri:

6-05-2016 Pertukaran Gas tindakan keperawatan 1. Kaji suara paru,
14.00 berhubungan selama 1x24 jam frekuensi napas,
dengan edema masalah penurunan kedalaman, dan
paru curah jantung dapat usaha napas
teratasi 2. Pantau saturasi
oksigen
Kriteria Hasil: 3. Pantau hasil AGD
1. TTV klien dalam 4. Observasi adalnya
batas normal: sianosis terutama
- TD 120/90 membrane mukosa
mmHg klien
- HR 60-100 5. Auskultasi suara
kali/menit napas, tandai
- RR 16-20 adanya penurunan
 kali/menit ventilasi dan bunyi
2. Hasil tambahan
pemeriksaan lab 6. Ajarkan kepada klien
normal: teknik napas dalam
- BNP 100 g/ml
7. Pertahankan
- AGD PH 7,35-
kepatenan jalan
7,45
napas klien dn pola
- PCO2 35-45
napas klien
- HCO3 22-26
8. Atur posisi untuk
3. Klien tidak
memaksimalkan
gelisah lagi
potensial ventilasi
4. Klien tidak
dan mengurangi
bernapas dengan
dispnea
otot-otot
pernapasan Kolaborasi:
5. Mukosa bibir 1. Konsultasika dengan
klien berwarna dokter tentang AGD
merah muda dan penggunaan
6. Akral teraba alat bantu yang
hangat dianjurkan sesuai
dengan kondisi klien
2. Kolaborasi dengan
dokter tentang
pemberian terapi
obat dan terapi
oksigen (NRM
10L/menit)

Jumat Ketidakefektifan Setelah dilakukan Mandiri :

26-05- pola napas tindakan keperawatan 1. Kaji keefektifan
2016 berhubungan selama 1x24 jam pemberian oksigen
2. Kaji keefektifan obat
15.00 dengan masalah
resep
hiperventilasi ketidakefektifan pola 3. Kaji frekuensi,
napas dapat teratasi kedalaman, dari
upaya pernapasan
Kriteria Hasil: 4. Auskultasi bagian
1. Klien tidak sesak dada anterior dan
napas lagi posterior untuk
mengetahui
2. Klien tidak
penurunan atau
bernapas dengan ketiadaan ventilasi
bantuan otot- dan adanya suara
otot napas lagi napas tambahan
 3. TTV klien dalam 6. Berikan pasien
batas normal: dukungan emosi
- RR 16-20 7. Atur posisi pasien
(semi fowler)
kali/menit
Kolaborasi :
1. Konsultasikan
dengan dokter
tentang kebutuhan
perkusi atau
peralatan
pendukung
2. Rundingkan dengan
ahli terapi
pernapasan, jika
perlu
3. Berikan
udara/oksigen yang
telah dilembapkan
sesuai dengan
kebijakan institusi
4. Beri tahu dokter
tentang hasil gas
darah yang
abnormal
Jumat Nyeri akut Setelah dilakukan Mandiri:
26-05- berhubungan tindakan keperawatan 6. Catat karakteristik
2016 dengan selama 6 jam masalah nyeri, lokasi,
hepatomegali
15.30 nyeri akut dapat intensitas, lamanya,
teratasi dan penyebaran
7. Anjurkan pada klien
Kriteria Hasil: atau keluarga untuk
1. Nyeri hilang segera
(skala 0) menghubungi
2. TTV klien dalam perawat bila terjadi
batas normal:
nyeri
- TD 120/90
8. Lakukan
mmHg
managemen nyeri:
- HR 60-100
 Atur posisi klien
kali/menit
sesuai dengan
- RR 16-20
kenyamanan klien.
kali/menit
 Memberikan
3. Klien tidak
ketenangan pada
terlihat gelisah
klien dengan
mengurangi
 rangsang
lingkungan dan
bekerja dengan
tenang
 Anjurkan dan
ajarkan teknik
pernapasan dalam
 Ajarkan distraksi
pada saat merasa
nyeri
9. Mengobservasi
tanda-tanda vital
dan tanda-tanda
komplikasi.

Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
terapi farmakologis anti
nyeri

Jumat Ansietas Setelah dilakukan Mandiri:

26-05- behubungan tindakan keperawatan 1. kaji dan
2016 dengan dispnea selama 6 jam masalah dokumentasikan tingkat
16.00 ansietas dapat teratasi kecemasan klien dan
penyebabnya
2. berikan dukungan dan
Kriteria Hasil: ketenangan untuk
1. Klien tidak gelisah meningkatkan rasa
lagi kenyamanan klien
2. TTV klien dalam 3. ciptakan lingkungan
batas normal: yang tenang
- RR 16-20 4. singkirkan sumber-
kali/menit sumber ansietas jika
3. Klien tidak memungkinkan
mengalami PND
Kolaborasi:
lagi
1. kolaborasi dengan
4. Klien tidak
doter untuk pemberian
bernapas dengan terapi obat utnuk
otot-otot menurunkan ansietas
pernapasan lagi

Jumat Gangguan tidur Setelah dilakukan Mandiri:

26-05- berhubungan tindakan keperawatan 1. Pantau pola dan
2016 dengan PND selama 2x24 jam kualitas tidur klien
16.30 kebutuhan nutrisi serta hubungan
pada klien dapat faktor-faktor fisik
terpenuhi. yang dapat
mengganggu pola
Kriteria hasil:
1. Klien tidak sulit tidur klien
tidur lagi 2. Ciptakan lingkungan
2. Lingkaran mata yang tenang, damai,
klien tidak serta meminimalkan
menghitam gangguan agar klien
(normal) merasa nyaman
3. Klien tiak gelisah
3. Ajarkan pada klien
lagi
4. Klien tidak PND pentingnya tidur
lagi yang adekuat bagi
5. Klien tidak kesehatan klien
bernapas 4. Bantu dan anjurkan
menggunakan klien untuk
otot-otot membuat siklus
pernapasan lagi
tidur-terjaga teratur
6. TTV klien dalam
batas normal: 5. Lakukan tindakan
- RR 16-20 kenyamanan seperti
masase, pengaturan
kali/menit
posisi, dan sentuhan
afektif
6. Mengobservasi
tanda-tanda vital
dan tanda-tanda
komplikasi.

Kolaborasi:
1. Diskusikan dengan
dokter tentang
perlunya meninjau
program
pengobatan jika
berpengaruh pada
pola tidur klien
Jumat Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Mandiri:
26-05- nutrisi kurang dari tindakan keperawatan 1. Pemberian vitamin
2016 kebutuhan tubuh selama 2x24 jam penambah napsu
berhubungan kebutuhan nutrisi makan pada klien.
17.00
dengan pada klien dapat 2. Identifikasi factor
ketidakmampuan terpenuhi. pencetus mual
mencerna 3. Berikan makanan
makanan Kriteria hasil: bergizi, tinggi kalori,
1. Klien tidak mual dan bervariasi yang
 lagi dapat dipilih klien.
2. Minat klien untuk 4. Pemberian makanan
makan dan cairan untuk
meningkat mendukung proses
3. Klien tidak metabolic pasien.
gelisah 5. Mengumpulkan dan
4. Membrane menganalisis data
mukosa klien pasien untuk
berwarna merah mencegah dan
muda meminimalkan
kurang gizi.
6. Berikan iformasi
yang tepat tentang
kebutuhan nutrisi
dan bagaimana
memenuhinya.

Kolaborasi:
1. Diskusikan dengan
ahli gizi dalam
menentukan
kebutuhan nutrisi
klien seperti jumlah
kalori dan jenis zat
gizi yang
dibutuhkan.
2. Diskusikan dengan
dokter kebutuhan
stimulasi nafsu
makan, makanan
pelengkap,
pemberian makan
melalui selang, atau
nutrisi parenteral
total agar asupan
kalori yang adekuat
dapat
dipertahankan.
Jumat Kelebihan volume Setelah dilakukan Mandiri:
26-05- cairan tindakan keperawatan 1. Pantau keseimbangan
2016 berhubungan selama 1x24 jam cairan dan elektrolit klien
dengan retensi Na 2. meningkatkan
17.30 masalah kelebihan
keseimbangan cairan dan
volume cairan dapat
pencegahan komplikasi
teratasi akibat kadar cairan yang
abnormal
Kriteria Hasil:
 1. TTV klien dalam Kolaborasi:
batas normal: 1.kolaborasi dengan
- TD 120/90 dokter untuk terapi obat
mmHg 2. pantau pemberian
- HR 60-100 obat IV
kali/menit
- RR 16-20
kali/menit
2.klien tidak sesak
napas lagi
3. klien tidak
bernapas dengan
bantuan otot-otot
pernapasan
4. klien tidak
mengalami edema
ekskremitas
5. klien tidak
mengalami pitting
edema
6. klien tidak
mengalami PND
Jumat Intoleran aktivitas Setelah dilakukan Mandiri:
26-05- berhubungan tindakan keperawatan 1. kaji aktivitas yang
2016 dengan selama 1x24 jam mengakibatkan intoleransi
ketidakseimbangan aktivitas
18.00 masalah intoleran
antara suplai dan 2. atur penggunaan energy
kebutuhan oksigen aktivitas dapat teratasi
untuk mengatasi dan
mencegah kelelahan
Kriteria Hasil: 3. anjurkan klien untuk
1. TTV klien dalam membuat periode saat
batas normal: beristirahat dan
- TD 120/90 beraktivitas
mmHg 4. pantau TTV klien
- HR 60-100 sebelum, selama, dan
kali/menit sesudah aktivitas
- RR 16-20
Kolaborasi:
kali/menit 1.kolaborasi dengan ahli
2.klien tidak mudah terapi okupasi untuk
lelah saat merencanakan dan
beraktivitas memantau program
3. klien tidak sesak aktivitas, jika perlu
napas lagi 2. konsultasi dengan ahli
gizi untuk program
makanan yang kaya
akan energy