PERSYARATAN PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI SIP / SEKOLAH

No PERIHAL ADA TIDAK

1 Pemohon Surat Rekomendasi datang sendiri tanpa berwakil
2 Lembar Validasi + Foto berwarna 4x6 (5 lembar) (Anggota Baru)
3 Formulir persetujuan Tim Rekomendasi Ijin Praktik IDI Cabang Lampung Tengah (Anggota Baru)
4 Surat Keterangan PDSp (Dokter Spesialis)
5 Foto Copy Ijasah Dokter Umum / Spesialis *
6 Foto Copy STR Legalisir Asli oleh KKI
7 Foto Copy SIP Lama ( untuk perpanjang / merubah SIP)
8 Foto Copy KTP +NPWP
9 Foto Copy Sumpah Janji Dokter
10 Formulir Surat Permohonan Kepada Kepala Dinas diatas materai 6000
11 Formulir Pernyataan Permohonan Praktik diatas materai 6000
12 Surat Keterangan Sehat dari RSUD DSR
13 Surat Rekomendasi /Keterangan dari Sarana Pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktik
14 Foto berwarna 3x4 (5 lembar), 2x3 (4 lembar)
15 Foto Copy KTA atau formulir pembuatan KTA IDI jika sudah habis masa berlakunya dengan foto berwarna 3x4
(2 lembar)
16 Iuran IDI s.d tahun .............
17 Biaya Administrasi
18 Nomor HP
19 E-mail
20 Bersedia aktif dalam kegiatan IDI cab Lampung Tengah
* Coret yang tidak perlu
Lampung Tengah,........................................20.....
Mengetahui
Ketua Tim Rekomendasi Izin Praktik Pemohon
IDI Cabang Lampung Tengah

dr. Lidia Dewi (dr. ......................................................)