Banyaknya Uang :
_____________________________________________________________________________________
Samarinda,
Pendaftar Penerima
………………………………… ………………………………….
Banyaknya Uang :
_____________________________________________________________________________________
Samarinda,
Pendaftar Penerima
………………………………… …………………………………
Banyaknya Uang :
………………………………… ………………………………….