PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKA
SMK SWASTA BINTANG TIMUR RUTENG
NPSN 69962868, JL. JURIA TENDA ATAS, KEC. LANGKE REMBONG
KABUPATEN MANGGARAI

SURAT KETERANGAN PINDAH / KELUAR

Nomor : 002

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala SMK Swasta Bintang Timur Ruteng menerangkan bahwa :
Nama : Damasus Ampur
Tempat/Tanggal Lahir : Matawae/ 11 – 12 – 2001
Tahun Pelajaran : 2019 / 2020
NISN :0011464811
Nama Orang Tua : Ayah : Stefanus Galus
Ibu : Monika Jemumun
Pekerjaan Orang Tua : Petani
Alamat : Tenda Atas, Kel. Poco Mal, Kec. Langke Rembong, Kab. Manggarai.
Tanggal Pindah : 17 – 09 – 2019
Alasan Pindah : Permintaan Sendiri

Demikian surat keterangan ini dbuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana semestinya.

Kabupaten Manggarai, 17-09-2019

Mengetahui,
Kepala SMK Swasta Bintang Timur Ruteng

Benediktus Jangavarman, S.E

NIP : -

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka, peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar darii SMK Swasta Bintang Timur Ruteng.