Format II-5

BERITA ACARA HASIL KESEPAKATAN

PEMILIHAN TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

Pada hari ini…Senin tanggal Dua Puluh bulan Agustus tahun Dua Ribu Delapan Belas bertempat di Kantor
Kuwu Desa Cilengkrang telah dilaksanakan rembug warga mengenai Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia
Bahan Bangunan tempat pembelian bahan bangunan pada kegiatan RUTILAHU oleh LPM Desa
Cilengkrang.

Bersepakat menunjuk
Toko Penyedia Bahan Bangunan : TB. BUMI PUTRA…….………………….
Pemilik Toko : UMAR SAID BRAMATRAP ………………………..
Alamat : Desa Bojong Sari Rt 02 Rw 01 Kecamatan Losari Kabupaten Brebes
………………………..

untuk menyediakan bahan bangunan sesuai dengan kualitas dan kuantitas dalam DRPB2, dengan
kelengkapan dokumen sebagai penyedia bahan bangunan, sebagai berikut:

1. SIUP dengan nomor : 503.4/DPMPTSP/00202/PK/II/2017 tanggal 8 Februari 2017…………………

2. Tempat/alamat sesuai dengan SITU dengan nomor 1124.5.47.18328 tanggal 8 Februari 2017…
3. Rekening pada bank yang sama dengan bank/pos penyalur

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
CIlengkrang, 20 Agustus 2018

Fasilitator Ketua LPMD,

(AZHARDI) (SUHANTO)

Perwakilan Penerima Manfaat

1. ( ……YAYAT ………………) 2. ( ……CARSU ………) 3. ( ……YADI KASAN …)

4. ( WASRIAH …………) 5. ( UMAYAH ……) 6. ( ……DERI ……)

7. ( ……SALIM … …) 8. (……AMSOR ……) 9. ( ……TARI ……)

10. (………KARNITI……) 11. ( ……ATI ROHATI…) 12. ( ANAH ROHANAH )

13. ( …………KESIH ………) 14. ( ……WARYI ……) 15. ( ……ANISAH …)

16. ( ……KARNAMAH ……)