BAB III

TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN

A. Data Subjektif
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama :
Umur/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS :
Diagnosa Medis :
b. Identitas Orang Tua
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Usia Ayah/Ibu :
Pendidikan Ayah/Ibu :
Pekerjaan Ayah/Ibu :
Agama :
Suku/Bangsa :
Alamat :

2. Alasan Masuk Rumah Sakit (MRS) dan Keluhan Utama

a. Riwayat Kesehatan Klien
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan Utama
 Riwayat Perjalanan Penyakit dan Upaya Untuk Mengatasi
b. Riwayat Kesehatan Yang Sekarang
 Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
- Riwayat Antenatal
- Riwayat Intranatal
- Riwayat Postnatal
 Riwayat Imunisasi
 Riwayat Alergi
 Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita :

 Riwayat Operasi/Pembedahan
 Riwayat Tubuh Kembang
- Riwayat Pertumbuhan
- Riwayat Perkembangan

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Riwayat Penyakit Menular :
b. Riwayat Penyakit Menurun :
c. Riwayat Penyakit Menahun :
 4. Riwayat Fungsional Kesehatan

Kebutuhan Dasar Keterangan

Pola Nutrisi
Pola Eliminasi
Pola Istirahat
Pola Personal
Hygiene
Pola Aktivitas

5. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

a. Komposisi, Fungsi dan Hubungan Keluarga (Genogram)
b. Keadaan Lingkungan Rumah dan Sekitar
c. Kultur dan Kepercayaan Yang Mempengaruhi Kesehatan

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital : Tekanan Darah :
Nadi :
Pernapasan :
Suhu :
Antropometri : Tinggi Badan :
Berat Badan :
LILA :
Lingkar Kepala :
Lingkar Dada :
Lingkar Perut :

2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Kulit :
Kepala :
Wajah :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Genetalia Eksterna:
Anus :
Ekstermitas :
 Palpasi :
Kepala :
Wajah :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Genetalia Eksterna:
Anus :
Ekstermitas :

Auskultasi :
Perkusi :

3. Pemeriksaan Neurologi/Refleks
Pada neonatus, pemeriksaan refleks yang dilakukan antara lain :
Refleks Moro :
Refleks Tonic Neck :
Refleks Rooting :
Refleks Sucking :
Refleks Graps (plantar & plamar graps)
Reflek Babinsky :

4. Pemerisaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan USG :
Pemeriksaan Diagnostik Lainnya :

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosis :
 NKB/NCB/NLB,KMK/SMK/BMK, Usia….(jam/hari) dengan….
Bayi Usia……. Bulan dengan Galaktosemia
Masalah : Kurangnya pengetahuan orang tua terhadap penyakit yang diderita anak
Kebutuhan : Pendidikan KIE/Pendidikan Kesehatan

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSIS/MASALAH POTENSIAL

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA
V. INTERVENSI

VI. IMPLEMENTASI
VII. EVALUASI