I.

PENGKAJIAN

Hari / Tanggal :

Jam :

No. RMK :

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas

a. Identitas klien

Nama :

Umur/Tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Tanggal MRS :

Diagnosa medis :

b. Identitas orang tua

Nama Ayah :

Nama Ibu :

Usia Ayah / Ibu : <20 tahun atau <35 tahun (Suradi, 2000)

Pendidikan Ayah / Ibu :

Pekerjaan Ayah / Ibu : Pekerjaan fisik banyak dihubungkan dengan peranan seorang ibu yang
mempunyai pekerjaan tambahan diluar pekerjaan rumah tangga dalam upaya meningkatkan
pendapatan keluarga. Beratnya pekerjaan ibu selama kehamilan dapat menimbulkan terjadinya
prematuritas karena ibu tidak dapat beristirahat dan hal terssebut dapat mempengaruhi janinnya yang
sedang kandungannya. (Manuaba, 2010)

Agama :

Suku/ bangsa : Negara bagian yang mempunyai populasi penduduk kota besar, atau banyak terdapat
kemiskinan, mempunyai insiden paling tinggi (obsetri William,2006)

Alamat :
2. Alasan masuk rumah sakit / keluhan utama

a. Alasan masuk rumah sakit / MRS :

b. Keluhan utama :

Keluhan utama adalah keluhan yang harus dinyatakan dengan singkat dan menggunakan bahasa yang
dipakai si pemberi keterangan (Varney, 2007). Keluhan utama pada kasus ini yaitu ibu mengatakan bayi
lahir dengan berat kurang dari 2500 gram (Proverawati dan Ismawati, 2010)

3. Riwayat kesehatan klien

a. Riwayat kesehatan sekarang

1) Riwayat perjalanan penyakit dan upaya untuk mengatasi BBLR

b. Riwayat kesehatan yang lalu

Riwayat kehamilan dan kelahiran

- Riwayat antenatal :

1) Factor Ibu :

1. Factor Umur ( Faktor ibu yang lain dikaitkan adalah umur ibu yang muda). (obs.william,2006)

2. Ibu multigravida jarak kelahiran yang terlalu dekat lebih beresiko melahirkan anak dengan BBLR.
Surasmi (2003)

3. Penyakit kehamilan ( sekitar 28 % kelahiran preterm diindikasikan disebabkan oleh pre eklamsi
(43%), gawat janin (27%), pertumbuhan janin terhambat (10%), abrupsio plasenta (7%) (terlepasnya
sebagian plasenta dari dinding uterus), dan kematian janin (7%). (obsetri William,2006)

4. Gizi kurang atau malnutrisi

5. Trauma

6. Kelelahan

7. Merokok
8. Kehamilan yang tak diinginkan

2) Faktor plasenta :

1. Penyakit vaskuler

2. Kehamilan ganda

3) Faktor janin :

1. kelainan bawaan

2. infeksi :

Riwayat ibu dapat menunjukkan factor-faktor yang memperberat kelahiran preterm, seperti adanya
infeksi. (doengoes, 2005).

3. Infeksi koriomnion yang disebabkan oleh berbagai mikroorganisme telah muncul sebagai
kemungkinan penjelasan berbagai kasus pecah ketuban dan persalinan preterm. (Bobbitt dan
ledder,1995 dalam obs.william,2005) mencurigai infeksi cairan amnion subklinis sebagai penyebab
persalinan preterm.

- Riwayat intranatal :

Berisi tentang jenis persalinan, penolong, lama persalinan dari kala I sampai kala IV, keadaan anak,
jumlah air ketuban dan adakah komplikasi dalam peersalinan. Pada kasus bayi dengan berat badan lahir
rendah kurang dari 2500 gr tanpa memandang usia kehamilan (Proverawati dan Ismawati, 2010).

- Riwayat postnatal :

- Riwayat imunisasi : Pada bayi muda ( BBLR) harus diberikan vit.K segera setelah
lahir, setelah proses Inisiasi Menyusu Dini ( IMD) ( Anik Maryunani , 2013)

Riwayat alergi :

Riwayat penyakit yang pernah diderita :

Riwayat operasi :

Dikaji untuk mengetahui apakah ibu pernah melakukan operasi (Nursalam, 2012)

Riwayat tumbuh kembang :

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Riwayat penyakit menular

b. Riwayat penyakit keturunan:

• Faktor genetic : Hoffman dan Ward dalam obst. William 2006 telah membuat tinjauan akan
kemungkinan factor-faktor genetic yang dicurigai pada kelahiran preterm.

• Gaya hidup : Perilaku seperti merokok, mengonsumsi alkohol, serta gizi buruk, dan
penambah berat badan yang kurang baik selama kehamilan telah dilaporkan memainkan peranan
penting pada kejadian dan hasil akhir dengan berat lahir rendah. (obstri William, 2006)

c. Riwayat penyakit menahun

5. Pola Fungsional Kesehatan

Kebutuhan Dasar Keterangan

Pola Nutrisi Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir, Permulaan cairan diberikan sekitar
50-60 cc/kg BB/ hari dan terus dinaikkan sampai mencapai sekitar 200 cc/kg BB/ hari. (Mochtar,
Rustam.1998).

Pola Eliminasi Pada bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) penting mengkaji pola eliminasi,
sebab pada bayi BBLR kebutuhan nutrisi yang diberikan berbeda dengan bayi yang berat badannya
normal, oleh sebab itu akan berpengaruh juga pada frekuensi BAB dan BAK nya setiap harinya.
(Soepardan, Suryani. 2009)

Pola Istirahat Bayi yang mengalami berat badan lahir rendah (BBLR) memiliki pola tidur yang lebih
banyak dari bayi normal, sebab nutrisi yang dikonsumsi sangat cukup dan memiliki frekuensi yang
ditetapkan setiap jam, sehingga bayi lebih sering tertidur nyenyak dengan nutrisi yang cukup.

( Soepardan, Suryani.2009)

Pola Personal Hygiene Pada bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) personal hygine juga perlu
dikaji sebab kebersihan pada bayi sangat diutamakan untuk pencegahan infeksi. (Soepardan,
Suryani.2009)

Pola Aktivitas Bayi lebih banyak tidur. (Soepardan,Suryani. 2009)

6. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

(Depkes, 2005) dan Najman 1991 dalam salmah (2006) menyatakan bahwa kehamilan yang tak
diinginkan bisa berdampak kepada kesehatan mental, baik ibu maupun bapaknya.

a. Komposisi fungsi dan hubungan keluarga (genogram)

b. Keadaan lingkungan rumah dan sekitar

c. Kultur dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Compos mentis sampai samnolen

Tanda Vital :

- Tekanan darah : -

- Nadi : Dinilai untuk penilaian frekuensi denyut jantung secara normal pada bayi baru
lahir antara 120-160 x/menit. Pada bayi BBLR denyut jantung berkisar 100-140 x/menit (Hidayat, 2011)

- Pernafasan : Untuk mengetahui system pernafasan. Pada bayi dengan BBLR

frekuensi pernafasan pada hari pertama 40-50 x/menit sedangkan hari-hari berikutnya 35-45 x/menit
(Wiknjosastro, 2005).

- Suhu : Dinilai untuk mengetahui suhu tubuh bayi. Pemeriksaan ini dapat dilakukan
melalui rectal, axilla dan oral yang digunakan untuk menilai keseimbangan suhu tubuh yang dapat
digunakan untuk membantu menentukkan diagnosis dini suatu penyakit (Hidayat, 2011). Suhu tubuh
normal bayi baru lahir berkisar 36,5ᴼC - 37,5ᴼC. Pada bayi dengan BBLR suhu tubuh berkisar 34ᴼC - 37ᴼC.
(Wiknjosastro, 2005)

Antropometri

- Panjang badan : Pada kasus BBLR panjang badan < 47cm. (Dewi, 2010)

- Berat badan : Pada kasus BBLR biasanya berat badan bayi kurang dari 2500 gram.
(Proverawati dan Ismawati, 2010)

- LILA :-

- Lingkar kepala : Pada kasus BBLR biasanya lingkar kepala relative lebih kecil dari badannya
yaitu sekitar 33 cm. (Wiknjosastro, 2005)

- Lingkar dada : Pada kasus BBLR biasanya lingkar dada bayi kurang dari 33cm. (Dewi, 2010)

- Lingkar perut :-

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan secara head to toe mulai dari inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi.

Inspeksi:
 Kulit : - Kulit kemerahan atau tembus pandang, warna mungkin merah muda/kebiruan,
akrosinosis/ sianosis/ pucat) (doengoes,2001)

- Lanugo terdistribusi secara luas di seluruh tubuh (doengoes,2001)

- Pada kasus BBLR umur kehamilan <37 minggu kulit keriput, lanugo banyak, lemak kulit kurang
atau tipis (Arief, 2009).

Kepala : - keadaan kepala tidak mampu tegak, rambut tipis, halus, Ukuran kepala agak besar dalam
hubungannya dengan tubuh. fontanel mungkin besar atau terbuka (dongoes, 2001)

- Pada kasus BBLR dengan umur kehamilan <37 minggu ubun-ubun dan sutura lebar (Pantiawati,
2010).

Wajah : Wajah mungkin memar, mungkin ada kaput sucedaneum (doengoes, 2001)

Mata : - Edema kelopak mata mungkin terjadi, mata mungkin merapat (tergantung usia gestasi). Bayi
dengan BBLR dapat mengalami retinopathy of prematurity (RoP) yang disebabkan karena
ketidakmatangan retina (doengoes,2001)

Telinga :

- Tulang rawan telinga belum terbentuk (Depkes, 2005)

- Pada kasus bayi lahir dengan BBLR telinga sangat lunak (Proverawati dan Ismawati, 2010).

Hidung : Batang hidung cekung, hidung pendek mencuat, adanya tanda-tanda distress pernapasan
khususnya pada sindrom aspirasi mekonium, terdapat pernapasan cuping hidung dan terdapat
penumpukan lender (sarwono, 2002)

Mulut : Pada BBLR bibir atas tipis, dagu maju, reflek menelan dan menghisap lemah. (Sarwono, 2002)

Leher : Untuk mengetahui adakah pembesaran kelenjar thyroid.

Dada : Pada kasus bayi dengan BBLR dinding thorax elastis, putting susu belum terbentuk (Sukarni dan
Sudarti, 2014)

Abdomen : - Abdomen agak gendut (doegoes,2001)

-Tali pusat tebal dan segar (synopsis obsetri)

Genetalia eksterna : - Perempuan : Labia minora wanita lebih besar dari labia mayora, dan klitoris
menonjol. (sarwono, 2002)

- Laki-Laki : testis pria mungkin tidak turun, rugae mungkin banyak atau tidak ada pada scrotum.
(sarwono, 2002)

Anus :Apakah anus berlubang atau tidak.

Ekstermitas : Kuku jari tangan dan kaki belum mencapai ujung jari, Tampak edema. Garis telapak
kaki tidak ada pada semua atau sebagian telapak. (doengoes, 2001)

Palpasi :

Kulit :

Kepala : Sutura mudah digerakkan (doengoes, 2001)

Wajah :

Mata :

Telinga :

Hidung :

Mulut :

Leher :

Dada :

Abdomen :

Genetalia :

Anus :

Ekstermitas :

Auskultasi :

Dada : Pernafasan dangkal, tidak teratur, pernafasan diafragmatik intermiten atau periodic
(40-60x/mnt) (doengoes, 2001)

Perkusi :

3. Pemeriksaan Neurologis/Refleks

• Reflek refleks masih lemah dan belum sempurna. Refleks tergantung pada usia gestasi
(Doengoes,2001) ,yaitu :

- Rooting terjadi dengan baik pada gestasi minggu 32

- Kooerdinasi reflex untuk menghisap, menelan, dan bernafas biasanya terbentuk pada gestasi
minggu ke-32

- Komponen pertama dari reflex moro (ekstensi lateral dari ekstermitas atas dengan membuka
tangan) tampak pada gestasi minggu ke 28

- Komponen kedua (fleksi anterior dan menangis yang dapat didengar) tampak pada gestasi
minggu ke-32.

• Menurut Wiknjosastro, 2005:

- Reflek Morro : Pada BBLR reflek moro tangan bayi dapat menggenggam lemah.

- Reflek Rooting : Tidak ada respon pada bayi BBLR untuk memalingkan muka bila pipi
atau bibirnya disentuh.

- Reflek Sucking : Pada BBLR <37 minggu respon menghisap yang lemah pada BBLR,
muntah, batuk, karena premature.

- Reflek Grasping : Respon menggenggam ini berkurang pada bayi premature karena ada
kelainan syaraf di otak.

- Reflek Tonick Neck : Bayi melakukan perubahan posisi bila kepala di putar ke satu sisi.

- Reflek Walking : Kaki akan bergerak keatas dan kebawah bila sedikit disentuhkan ke
permukaan keras.

4. Pemeriksaan Penunjang

Pada kasus BBLR dilakukan pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan Hb, golongan darah dan
darah secara rutin (Varney, 2007).

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa : NCB/NKB/NLB – KMK/SMK/BMK usia... (jam/hari) dengan BBLR

Masalah : Masalah yang umumnya muncul pada bayi baru lahir dengan berat badan
lahir rendah adalah pergerakan kurang dan lemah, sering mengalami serangan apnoe, reflek hisap
lemah (Arief, 2009).

Diagnosa Potensial : Pada kasus bayi BBLR, kemungkinan yang dapat terjadi adalah asfiksia,
gangguan nafas, hipotermia, hipoglikemia dan masalah pemberian ASI (Wiknjosastro, 2005)

Masalah Potensial :-
Kebutuhan Segera : Kebutuhan yang diberikan pada bayi dengan BBLR yaitu dengan menjaga
lingkungan nyaman dan hangat serta pemenuhan nutrisi. (Varney, 2007