2.

3 Asuhan Keperawatan dengan Risiko Hipotermi

2.3.1 Pengkajian

Menurut Potter dan Perry (2010) langkah pertama dari proses keperawatan

yaitu pengkajian, dimulai perawat menerapkan pengetahuan dan pengalaman untuk

mengumpulkan data tentang pasien. Pengkajian dan pendokumentasian yang

lengkap tentang kebutuhan pasien dapat meningkatkan efektivitas asuhan

keperawatan yang diberikan, melalui hal-hal berikut :

a. Menggambarkan kebutuhan pasien untuk membuat diagnosis keperawatan dan

menetapkan prioritas yang akurat sehingga perawat juga dapat menggunakan

waktunya yang lebih efektif.

b. Memfasilitasi perencanaan intervensi.

c. Menggambarkan kebutuhan keluarga dan menunjukkan dengan tepat faktor-

faktor yang akanmeningkatkan pemulihan pasien dan memperbaiki perencanaan

pulang.

d. Mengetahui obligasi profesional dengan mendokumentasikan informasi

pengkajian yang bersifat penting.

1) Identitas Klien

Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat pendidikan, tanggal masuk

rumah sakit, tanggal pengkajian, nomor medrec, diagnosa medis, nama orang

tua, umur orang tua, pendidikan orang tua, pekerjaan, agama, alamat.

2) Keluhan Utama

Biasanya bayi dengan BBLR mengalami ketidakefektifan termoregulasi:

hipotermi (suhu axilla <36,5ºC) (Sukarni, 2014).

3) Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya bayi lahir dengan berat badan sama dengan atau kurang dari 2500

gram, panjang badan sama dengan atau kurang dari 46 cm, lingkar kepala

sama dengan atau kurang dari 33 cm, lingkar dada sama dengan atau kurang

dari 30 cm, lingkaran lengan atas bayi kurang dari 9 cm, dengan masa gestasi

cukup bulan ataupun kurang bulan, lemak subkutan sedikit, kulit tipis,

tangisan lemah, pernafasan belum teratur, pergerakan kurang dan lemah,

lanugo banyak (Proverawati, 2010).

4) Riwayat Kesehatan Dahulu

Kaji mengenai kondisi ibu pada saat hamil. Apakah ibu pernah mengalami

sakit kronis, gangguan pada kehamilan sebelumnya seperti infeksi/perdarahan

antepartum, imaturitas, apakah ibu seorang perokok, atau jarak kehamilan

atau kelahiran terlalu dekat (Mitayani, 2009).

5) Riwayat Kesehatan Keluarga

Kaji apakah ada anggota keluarga pernah mengalami sakit keturunan seperti

kelainan kardiovaskular (Mitayani, 2009).

6) Riwayat Kehamilan

Kaji apakah selama kehamilannya ibu pasien sering memeriksakan

kehamilannya, apakah mendapat imunisasi kehamilan, keluhan apa saja

selama hamil, obat apa saja yang dikonsumsi ibu.

Biasanya riwayat prenatal pada bayi BBLR ibu tidak rutin memeriksakan

kehamilan, ibu mengalami komplikasi kehamilan seperti penyakit anemia,

perdarahan antepartum, hipertensi, preeklamsi berat, eklamsi, penyakit

 infeksi, gizi ibu saat kehamilan kurang baik, riwayat terkena radiasi, ibu

memiliki kebiasaan merokok, minum alkohol, pecandu obat narkotik dan

riwayat penggunaan obat antimetabolisme (Proverawati, 2010).

7) Riwayat Persalinan

Tanyakan pada ibu pasien siapa yang menolong persalinan, jenis persalinan,

apakah ada kelainan pada bayi dan komplikasi waktu lahir. Tanyakan juga

apakah ibu pasien mengatahui berat badan dan panjang badan pasien waktu

lahir.

Bayi BBLR dapat dilahirkan dengan persalinan normal ataupun caesarea, bayi

BBLR bisa lahir dengan usia gestasi cukup bulan ataupun kurang bulan,

namun lebih sering BBLR lahir dengan usia gestasi kurang dari 37 minggu/

kelahiran prematur (Proverawati, 2010).

8) Riwayat Imunisasi

Kaji apakah selama kehamilan ibu pernah di imunisasi atau tidak.

9) Pola aktivitas sehari-hari

a) Pola Nutrisi : reflek sucking lemah, reflek menelan buruk, daya absorbsi

kurang atau lemah sehingga kebutuhan nutrisi terganggu.

b) Pola Istirahat tidur: terganggu oleh karena hipotermi.

c) Pola Personal hygiene: tahap awal tidak dimandikan.

d) Pola Aktivitas : gerakan bayi pasif dan tangis hanya merintih.(Proverawati,

2010)

e) Pola Eliminasi: BAB yang pertama kali keluar adalah mekonium, produksi

urin rendah (Mitayani, 2009)

10) Riwayat Psikologis

Kaji bagaimana keadaan suasana (emosional) keluarga pasien dalam

menghadapi penyakit yang di derita, biasanya suasana hati keluarga kurang

baik (gelisah) dan cemas.

11) Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya

kelainan-kelainan dari suatu sistem atau organ tubuh dengan cara melihat

(inspeksi), meraba (palpasi), mengetuk (perkusi), dan mendengarkan

(auskultasi) (Raylene M Rospond, 2009).

a) Keadaan Umum

Bagaimana keadaan pasien, apakah letih, lemah atau sakit berat.

b) Tanda vital

(1) Suhu : Biasanya bayi BBLR mengalami hipotermi dengan suhu

axilla <36,5ºC akibat dari pusat pengaturan suhu yang masih dalam

perkembangan, jaringan lemak subkutan tipis, kulit tipis, dan luas

permukaan tubuh relatif luas (Sukarni, 2014).

(2) Pernafasan: Mungkin dangkal, tidak terarur, dan pernafasan

diafragmatik intermiten atau periodik (40-60 kali/menit) (Mitayani,

2009).

(3) Nadi: Pada bayi dengan BBLR biasanya heart rate dapat normal

(120- 160 kali/ menit) (Proverawati, 2010).

c) Head to toe

(1) Kepala
 Bagaimana garis sutura dan fontanel anterior dan posterior (bentuk

dan ukuran) cekung atau menonjol, Kaji apakah ada sefhal hematom/

tidak, fraktur tulang tengkorak/ tidak, dan kaji kebersihan kulit

kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada kelainan atau lesi

pada kepala.

- Inspeksi : Sutura tengkorak dan fontanel tampak melebar,

penonjolan karena ketidakadekuatan pertumbuhan tulang

mungkin terlihat, kepala kecil dengan dahi menonjol (Mitayani,

2009).

- Palpasi : biasanya bayi BBLR rambut tipis dan halus,

lingkar kepala <33 cm (Proverawati,2010).

(2) Wajah

Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/ tidak.

Inspeksi : biasanya pada bayi BBLR muka kemerahan akibat dari

hipotermi (Proverawati, 2010).

(3) Mata

Bagaimana bentuk mata, keadaan kojungtiva anemis/tidak, sclera

ikterik/tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan

dalam penglihatan.

Inspeksi : biasanya bayi BBLR didaerah mata pada pelipis terdapat

banyak lanugo, terjadi pelebaran mata (Mitayani, 2009).

(4) Hidung
 Kaji bentuk hidung, ada/tidak sekret pada hidung serta cairan yang

keluar, ada sinus/ tidak, dan kaji adanya pernafasan cuping hidung.

- Inspeksi : biasanya terdapat pernafasan cuping hidung akibat dari

gangguan pola nafas (Mitayani, 2009).

- Palpasi : biasanya batang hidung cekung, hidung pendek mencuat,

tulang hidung masih lunak, dikarenakan tulang rawan belum

terbentuk sempurna (Hidayat, 2009).

(5) Mulut

Kaji bentuk mulut, mebran-membran mukosa lembab/ kering,

apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan

menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.

Inspeksi : biasanya pada bayi BBLR reflek hisap, menelan dan batuk

belum sempurna (Proverawati, 2010).

(6) Telinga

Kaji bentuk, fungsi pendengaran adakah serumen, adakah

pembengkakan, serta kaji keadaan telinga.

- Inspeksi : biasanya pada bayi BBLR tulang rawan daun telinga

belum sempurna pertumbuhannya, terdapat banyak lanugo pada

telinga (Proverawati, 2010).

- Palpasi : biasanya bayi BBLR daun telinga imatur dan masih

elastic (Maryanti, 2011).

(7) Leher

Kaji kesimetrisan, pergerakan leher bebas, apakah terjadi

pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi vena

jugularis.

(8) Dada

Bagaimana bentuk dada, simetris/ tidak, kaji kesimetrisan payudara

dan puting susu, kaji pola pernafasan, kaji suara paru dan jantung,

apakah ada gangguan pernapasan.

Area Paru:

- Inspeksi : biasanya bayi BBLR pernafasan tidak teratur, frekuensi

nafas 40 – 60 kali/ menit, terdapat penggunaan otot bantu

pernafasan (Mitayani, 2009).

- Palpasi : pada bayi BBLR biasanya dinding dada teraba elastis

karena imatur pada tulang rawan, puting susu belum terbentuk

(Sukarni, 2014).

- Perkusi: biasanya area paru sonor.

- Auskultasi : jika bayi megalami gangguan pernafasan biasanya

bayi mendengkur, jika terjadi aspirasi mekonium maka terdapat

suara nafas tambahan ronchi (Proverawati, 2010).

Area Jantung:

- Inspeksi : biasanya ictus cordis nampak di ICS 4 mid klavikula

sinistra.
 - Palpasi : biasanya ictus cordis teraba di ICS 4 mid klavikula

sinistra. Perkusi : area jantung redub.

- Auskultasi : S1 S2 tunggal, normalnya heat rate 120– 160 kali/

menit (Proverawati, 2010)

(9) Abdomen

Kaji bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, lakukan

pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/

tidak, apakah ada pembesaran hepar/ tidak.

- Inspeksi : bayi BBLR biasanya abdomen terlihat distensi akibat

perpanjangan waktu pengosongan lambung, kulit abdomen tipis,

dan pembuluh darah nampak, bayi BBLR juga memilki pola nafas

diafragmatik dan abdominal dengan gerakan yang sinkron dari

dada dan abdomen.

- Auskultasi : pada bayi BBLR akibat dari imatur fungsi

pencernaan maka motilitas usus berkurang/ menurun.

- Palpasi : biasanya abdomen teraba keras karena distensi akibat

dari pengosongan lambung yang lama dan daya unuk mencerna

makanan lemah.

- Perkusi : bayi BBLR mudah terjadi kembung sehingga

pemeriksaan perkusi abdomen hipertimpani, jika hal ini terjadi

dapat dicurigai kelainan bedah pada bayi (Proverawati, 2010).

(10) Genitalia dan Anus

 Bagaimana bentuk alat kelamin, pada laki-laki lihat keadaan penis,

apakah ada kelainan/ tidak, pada wanita lihat keadaan labia, apakah

ada kelainan/ tidak, kaji bentuk anus, lubang anus dan mekonium.

Inspeksi : Pada bayi BBLR biasanya testis belum turun pada bayi

laki, ruge mungkin banyak atau tidak pada skrotum. Pada bayi

wanita mungkin labia minora lebih besar dari labia mayora dengan

klitoris menonjol. Warna mekonium yaitu warna kehijauan

(Mitayani, 2009).

(11) Integumen

Kaji warna kulit, integumen kulit utuh/ tidak, turgor kulit kering/

tidak, lanugo, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba

dingin.

Inspeksi : terdapat lanugo pada lengan, jaringan lemak subkutan

sedikit (Brown Fat) (Proverawati, 2010)

(12) Ekstremitas

Adakah terjadi tremor/ tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta

kelainan bentuk.

Inspeksi : biasanya pada bayi BBLR garis plantar sedikit, kadang

terjadi oedem, pergerakan terlihat lemah, terjadi kekakuan/ sklerema

pada kaki dan tangan (Sukarni, 2014).

(13) Status Neurosensorik

Kaji reflek-reflek pada bayi.

- Reflek mata : Corneal, reflek pupil

 - Hidung : reflek bersih, reflek glabellar

- Mulut dan tenggorokan : Sucking, Gag, batuk, yawn, rooting,

ekstrusion

- Ekstremitas : palmar graps, plantar graps, babinski

- Massa/ tubuh : reflek morro, reflek startle, dancing reflek,

merangkak

- Leher : Neck-Righting dan Otolith-Righting

12) Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan diagnostik pada bayi BBLR (Mitayani, 2009) :

a. Jumlah darah lengkap: penurunan pada Hb (normal: 12- 24gr/dL), Ht

(normal: 33 -38% ) mungkin dibutuhkan.

b. Dektrosik: menyatakan hipoglikemi (normal: 40 mg/dL).

c. Analisis Gas Darah (AGD): menentukan derajat keparahan distres

pernafasan bila ada.

Rentang nilai normal:

a) pH : 7,35-7,45

b) TCO2 : 23-27 mmol/L

c) PCO2 : 35-45 mmHg

d) PO2 : 80-100 mmHg

e) Saturasi O2 : 95 % atau lebih.

d. Elektrolit serum: mengkaji adanya hipokalsemia.

e. Bilirubin: mungkin meningkat pada polisitemia.

Bilirubin normal:
a) bilirubin indirek 0,3 – 1,1 mg/dl.

b) bilirubin direk 0,1 – 0,4 mg/dl.

f. Urinalisis: mengkaji homeostatis.

g. Jumlah trombosit (normal: 200000 - 475000 mikroliter):

Trombositopenia mungkin menyertai sepsis.

h. EKG, EEG, USG, angiografi: defek kongenital atau komplikasi.