KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
PENGENALAN KEHIDUPAN KAMPUS MAHASISWA BARU
Sekretariat: Jl. MT. Haryono 165 Malang
Telp.: +62-341-553737, 568914, 558226 Fax: +62-341-558227
E-mail: pkkmabafiaub@gmail.com

SURAT PERMOHONAN PERIZINAN

Yth. Ketua Pelaksana PRISMAFIA 2019

Fakultas Ilmu Administrasi
Universitas Brawijaya

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
nama :
NIM :
pleton :
program studi :
orang tua/wali :
nomor hp orang tua/wali :

memohon izin untuk tidak mengikuti kegiatan Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru
(PKKMABA) FIA 2019 pada (hari, tanggal) sebagaimana mestinya karena (sebutkan alasannya +
lamirkan surat yg mendukung).
Demikian surat izin ini saya ajukan dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan. Terima kasih atas perhatian dan kerjasama saudara.

Malang, Agustus 2019

Orang Tua/ Wali Hormat saya,

( ) ( )

Gama Internal

( )