Nama : Selvia Febriyani

NIM : P3.73.24.3.16.038

FORM REKAPITULASI TARGET ANC

Status Obstetri Usia Kehamilan,

Nama Pasien Keteranan
No. G…P…A… Leopold I,II,III, Diagnosa Pasien
dan No. RM Tempat
Hidup… IV, TFU, DJJ
1. Ny. R G2P1A0 Usia kehamilan 40 G2P1A0 Usia
No. RM minggu, Leopold Kehamilan 41
85954/18 1 teraba minggu. Janin
bokong,leopod 2 tunggal hidup
teraba punggung intrauterine presentasi
kiri,ekstremitas kepala
kanan,leopod 3
teraba kepala
,leopod 4 sudah
masuk PAP , TFU
41 cm DJJ
135X/menit
2. Ny. K G1P0A0 Usia kehamilan 18 G1P0A0 Usia
No. RM minggu, Leopod Kehamilan 18
2381/18 Ballotement, TFU minggu.
1 jari dibawah Ruang KIA
pusat, DJJ 153 Puskesmas
X/Menit Kelurahan
3. Ny. S G2P1A0 Usia kehamilan 12 G3P2A0 Usia Penjaringan 1
No. RM minggu, Leopold Kehamilan 12
7116/18 Ballotement, TFU minggu. Janin
> 3 jari diatas tunggal hidup
simpisis, DJJ intrauterine
144X/menit
4. Ny. S G1P0A0 Usia kehamilan 23 G1P0A0 Usia
No. RM minggu, Leopold Kehamilan 23
2130/5 Ballotement dan minggu. Janin
TFU Sepusat, DJJ tunggal hidup
155 X/menit intrauterin
5. Ny. R G3P2A0 Usia kehamilan 7 G1P0A0 Usia
No. RM minggu, Leopold Kehamilan 7 minggu.
2347/18 dan TFU belum
teraba, DJJ belum
terdengar
6. Ny. I.A G2P1A0 Usia kehamilan 36 G1P0A0 Usia
No. RM minggu, Leopold Kehamilan 36
826/17 1 teraba minggu. Janin Ruang KIA
Bokong,leopod 2 tunggal hidup Puskesmas
teraba punggung intrauterine,presentasi Kelurahan
kanan ,ektremitas kepala Penjaringan 1
kiri ,leopod 3
teraba
 kepala,leopod 4
belum masuk
PAP, TFU 29
Cm, DJJ
150X/menit
7. Ny. A.P G2P1A0 Usia kehamilan 27 G2P1A0 Usia
No. RM minggu, Leopold I Kehamilan 27
7182/18 teraba bokong, minggu. Janin
Leopold II teraba tunggal hidup
Punggung kanan, intrauterine presentasi
ekstremitas
kiri,Leopold III
teraba kepala dan
belum masuk
PAP, TFU 24 cm,
DJJ 153X/menit
8. Ny. M.S G1P0A0 Usia kehamilan 36 G2P1A0 Usia
No. RM minggu, Leopold I Kehamilan 36
2135/18 teraba bokong, minggu. Janin
Leopold II teraba tunggal hidup
Punggung kiri, intrauterine presentasi
ekstremitas kanan kepala
Leopold III teraba
kepala dan belum
masuk PAP, TFU
29cm, DJJ
145X/menit
9. Ny. S.R G3P0A2 Usia kehamilan 26 G1P0A0 Usia
No. RM minggu, Leopold Kehamilan 26
83021/5 1 teraba minggu. Janin
ektremitas,leopod tunggal hidup
2 teraba bokong intrauterine
kanan,kepala kiri
,leopod 3 teraba
punggung ,leopod
4 belum masuk
PAPdan TFU 27,
DJJ 138 X/Menit
10. Ny. S G4P3A0 Usia kehamilan 33 G4P3A0 Usia
No. RM minggu, Leopold I Kehamilan 33
71136/18 teraba bokong, minggu. Janin
Leopold II teraba tunggal hidup
Punggung kanan, intrauterine presentasi
ekstremitas kiri, kepala
Leopold III teraba
kepala dan belum
masuk PAP, TFU
25cm, DJJ
147X/menit
11. Ny. S G4P3A0 Usia kehamilan 36 G2P1A0 Usia Ruang KIA
No. RM minggu, Leopold I Kehamilan 36 Puskesmas
71136/18 teraba bokong, minggu. Janin Kelurahan
Leopold II teraba tunggal hidup Penjaringan 1
Punggung kiri, intrauterine presentasi
ekstremitas kanan kepala
Leopold III teraba
kepala dan belum
masuk PAP, TFU
29cm, DJJ
145X/menit
12. Ny. l G2P1A0 Usia kehamilan 25 G2P1A0 Usia
No. RM minggu, Leopold I Kehamilan 25
5894/5 teraba bokong, minggu. Janin
Leopold II teraba tunggal hidup
Punggung kanan, intrauterine
ekstremitas kiri,
Leopold III teraba
kepala dan belum
masuk PAP, TFU
25cm, DJJ
146X/menit
13. Ny. N G2P1A0 Usia kehamilan 7 G2P1A0 Usia
No. RM minggu, Leopold Kehamilan 7 minggu.
4121/18 dan TFU belum
teraba, DJJ belum
terdengar
14. Ny. I.J G3P2A0 Usia kehamilan 35 G2P1A0 Usia
No. RM minggu, Leopold I Kehamilan 35
3282/5 teraba bokong, minggu. Janin
Leopold II teraba tunggal hidup
Punggung kiri, intrauterine presentasi
ekstremitas kanan kepala
Leopold III teraba
kepala dan belum
masuk PAP, TFU
30 cm, DJJ 151
X/menit
15. Ny. G G1P0A0 Usia kehamilan 34 G1P0A0 Usia
No. RM minggu, Leopold I Kehamilan 34
96535/5 teraba bokong, minggu. Janin
Leopold II teraba tunggal hidup
Punggung kanan, intrauterine presentasi
ekstremitas kiri, kepala
Leopold III teraba
kepala ,leopod 4
sudah masuk PAP
,TFU 27cm, DJJ
157X/menit
16 Ny. D.F G3P2A0 Usia kehamilan 36 G2P1A0 Usia
No. RM minggu, Leopold I Kehamilan 36
248/18 teraba bokong, minggu. Janin
Leopold II teraba tunggal hidup
Punggung kiri, intrauterine presentasi
ekstremitas kanan kepala
Leopold III teraba
kepala dan belum
masuk PAP, TFU
33 cm, DJJ 134
X/menit
17. Ny. I G1P0A0 Usia kehamilan 17 G1P0A0 Usia
No. RM minggu, Usia Kehamilan 17
2584/18 kehamilan 18 minggu. Janin
minggu, Leopod tunggal hidup
Ballotement, TFU intrauterine
2 jari dibawah
pusat, DJJ 144
X/Menit
18. Ny. P.Y G1P0A0 Usia kehamilan 24 G2P1A0 Usia
No. RM minggu, Leopold I Kehamilan 24
4298/5 teraba bokong, minggu. Janin
Leopold II teraba tunggal hidup
Punggung kiri, intrauterine presentasi
ekstremitas kanan kepala
Leopold III teraba
kepala dan belum
masuk PAP, TFU
29cm, DJJ
145X/menit
19. Ny. U G1P0A0 Usia kehamilan 23 G2P1A0 Usia
No. RM minggu,Leopod Kehamilan 23
5887/5 Ballotement, TFU minggu. Janin
sepusat, DJJ 153 tunggal hidup
X/Menit intrauterine

20. Ny. W G2P1A0 Usia kehamilan 14 G2P1A0 Usia

No. RM minggu, Usia Kehamilan 14
4936/5 kehamilan 18 minggu.
minggu, Leopod
Ballotement, TFU
1 jari dibawah
pusat, DJJ 144
X/Menit
21. Ny. S G2P1A0 Usia kehamilan 36 G2P1A0 Usia
No. RM minggu, Leopold I Kehamilan 36
804/17 teraba bokong, minggu. Janin
Leopold II teraba tunggal hidup
Punggung kanan, intrauterine presentasi
ekstremitas kiri, kepala
 Leopold III teraba G2P1A0 Usia
kepala dan belum Kehamilan 36
masuk PAP, TFU minggu. Janin
28cm, DJJ 149 tunggal hidup
X/menit intrauterine presentasi
kepala
22. Ny. S G4P3A0 Usia kehamilan 36 G2P1A0 Usia
No. RM minggu, Leopold I Kehamilan 36
71136/18 teraba bokong, minggu. Janin
Leopold II teraba tunggal hidup
Punggung kiri, intrauterine presentasi
ekstremitas kanan kepala
Leopold III teraba
kepala dan belum
masuk PAP, TFU
29cm, DJJ
145X/menit
23. Ny. L G2P1A0 Usia kehamilan 24 G2P1A0 Usia
No. RM minggu, Leopold I Kehamilan 24
1986/18 teraba bokong, minggu. Janin
Leopold II teraba tunggal hidup
Punggung kiri, intrauterine
ekstremitas kanan
Leopold III teraba
kepala dan belum
masuk PAP, TFU
24cm, DJJ
157X/menit
24. Ny. M G2P1A0 Usia kehamilan 32 G2P1A0 Usia
No. RM minggu, Leopold I Kehamilan 32
4116/18 teraba bokong, minggu. Janin
Leopold II teraba tunggal hidup
Punggung kiri, intrauterine presentasi
ekstremitas kanan kepala
Leopold III teraba
kepala dan belum
masuk PAP, TFU
27cm, DJJ
135X/menit
25. Ny. Y G4P3A0 Usia kehamilan 24 G2P1A0 Usia
No. RM minggu, Leopold Kehamilan 24
333/18 Ballotement dan minggu. Janin
TFU Sepusat, DJJ tunggal hidup
145 X/menit intrauterine
26. Ny. K G1P0A0 Usia kehamilan 9 G2P1A0 Usia
No. RM minggu, Leopold Kehamilan 9 minggu.
5898/5 dan TFU belum
teraba, DJJ belum
terdengar
27 Ny. S G1P0A0 Usia kehamilan 28 G2P1A0 Usia
No. RM minggu, Leopold I Kehamilan 28
23665/18 teraba bokong, minggu. Janin
Leopold II teraba tunggal hidup
Punggung kiri, intrauterine
ekstremitas kanan
Leopold III teraba
kepala dan belum
masuk PAP, TFU
29cm, DJJ
145X/menit
28. Ny. S G4P3A0 Usia kehamilan 36 G2P1A0 Usia
No. RM minggu, Leopold I Kehamilan 36
71136/18 teraba bokong, minggu. Janin
Leopold II teraba tunggal hidup
Punggung kiri, intrauterine presentasi
ekstremitas kanan kepala
Leopold III teraba
kepala dan belum G2P1A0 Usia
masuk PAP, TFU Kehamilan 36
29cm, DJJ minggu. Janin
145X/menit tunggal hidup
intrauterine presentasi
kepala

29. Ny. A G4P2A1 Usia kehamilan 27 G2P1A0 Usia

No. RM minggu, Leopold I Kehamilan 27
8836/18 teraba bokong, minggu. Janin
Leopold II teraba tunggal hidup
Punggung kiri, intrauterine
ekstremitas kanan
Leopold III teraba
kepala dan belum
masuk PAP, TFU
19cm, DJJ
145X/menit
30. Ny. D G1P0A0 Usia kehamilan 28 G2P1A0 Usia
No. RM minggu, Leopold I Kehamilan 28
5595/18 teraba bokong, minggu. Janin
Leopold II teraba tunggal hidup
Punggung kiri, intrauterine
ekstremitas kanan
Leopold III teraba
kepala dan belum
masuk PAP, TFU
19cm, DJJ
145X/menit
Menyetujui,

Dosen Pembimbing Praktik Institusi

Niken Purbowati, SST, M.Keb

NIP.
Nama : Selvia Febriyani

NIM : P3.73.24.3.16.038

FORM REKAPITULASI TARGET INC

Status Obstetri
P…A…
Nama Pasien Keterangan
No Usia Diagnosa Keterangan Tempat
dan No. RM Persalinan
Kehamilan…mg Pasien
Partus Kala…
1. Ny. M G2P1A0 G2P1A0 Lama waktu kala I
No. RM Usia Kehamilan 39 Usia 3 Jam 30 menit
254/18 Minggu kehamilan 39
minggu
inpartu kala I
fase laten.
Janin tunggal
hidup,
intrauterin,
presentasi
kepala

P2A0 Partus kala P2A0 Partus Lama waktu kala II

II kala II 30 menit

P2A0 Partus kala P2A0 Partus Lama waktu kala III

III kala III 5 menit
RB Puskesmas Kelurahan
Penjaringan 1
P2A0 Partus kala P2A0 Partus Lama waktu kala IV
IV kala IV 2 Jam
dengan
rupture
perineum
grade II
2. Ny. P G3P2A0 G1P0A0
No. RM Usia Kehamilan Usia
139/18 40 minggu kehamilan 40
minggu

Lama waktu kala II

10 menit
 P3A0 Partus kala P1A0 Partus
II kala II

Lama waktu kala III

5 menit
P3A0 Partus kala P1A0 Partus
III kala III

Lama waktu kala IV

2 Jam
P3A0 Partus kala P1A0 Partus
IV kala IV
dengan
rupture
perineum
grade 1
3. Ny. N G1P0A0 G1P0A0 Lama waktu kala I
No. RM UK 39 minggu Usia 3 Jam
965/5 inpartu kala I kehamilan 38
minggu
inpartu kala I
fase laten.
Janin tunggal
hidup,
intrauterin,
presentasi
kepala

P1A0 Partus kala P1A0 Partus Lama waktu kala II

II kala II 19 menit

P1A0 Partus kala P1A0 Partus Lama waktu kala III

III kala III 5 menit

P1A0 Partus kala P1A0 Partus Lama waktu kala IV

IV kala IV 2 Jam

4. Ny. S G2P1A0 G2P1A0 Lama waktu kala I

No. RM UK 39 minggu Usia 4 Jam 25 menit
1904/5 inpartu kala I kehamilan 38
minggu
inpartu kala I
fase aktif.
Janin tunggal
hidup,
intrauterin,
 presentasi
kepala
P2A0 Partus kala Lama waktu kala II
II P2A0 Partus 20 menit
kala II

P2A0 Partus kala Lama waktu kala III

III P2A0 Partus 12 menit
kala III

P2A0 Partus kala Lama waktu kala IV

IV P2A0 Partus 2 Jam
kala IV

5. Ny. T G2P0A1 G2P1A0

No. RM UK 39 minggu Usia
5252/5 kehamilan 40
minggu

P2A0 Partus Lama waktu kala II

P2A0 Partus kala kala II 15 menit
II

P2A0 Partus Lama waktu kala III

P2A0 Partus kala kala III 6 menit
III

P2A0 Partus Lama waktu kala IV

P2A0 Partus kala kala IV 2 Jam
IV dengan
rupture
perineum
grade II
6. Ny. Y G2P1A G2P1A0 Lama waktu kala I
No. RM Usia Kehamilan Usia 4 jam
5445/5 39 minggu kehamilan 40
minggu
inpartu kala I
fase aktif.
Janin tunggal
hidup,
intrauterin,
 presentasi
kepala Lama waktu kala II
P2A0 Partus kala 10 menit
II
P2A0 Partus
kala II
Lama waktu kala III
P2A0 Partus kala 8 menit
III
P2A0 Partus
kala III
Lama waktu kala IV
P2A0 Partus kala 2 Jam
IV
P2A0 Partus
kala IV
dengan
rupture
perineum
grade II
7. Ny. M G2P1A0 G2P1A0 Lama waktu kala I
No. RM UK 39 minggu Usia 5 jam
5252/5 inpartu kala I kehamilan 38
minggu
inpartu kala I
fase aktif.
Janin tunggal
hidup,
intrauterin,
presentasi
kepala

P2A0 Partus kala P2A0 Partus Lama waktu kala II

II kala II 20 menit

P2A0 Partus kala P2A0 Partus Lama waktu kala III

III kala III 10 menit

P2A0 Partus kala P2A0 Partus Lama waktu kala IV

IV kala IV 2 Jam

8. Ny. M G2P1A0 G2P1A0 Lama waktu kala I

No. RM UK 39 minggu Usia 50 Menit
5252/5 inpartu kala I kehamilan 38
minggu
inpartu kala I
fase aktif.
Janin tunggal
 hidup,
intrauterin,
presentasi
kepala

P2A0 Partus kala P2A0 Partus Lama waktu kala II

II kala II 25menit

P2A0 Partus kala P2A0 Partus Lama waktu kala III

III kala III 5 menit

P2A0 Partus kala P2A0 Partus Lama waktu kala IV

IV kala IV 2 Jam
Menyetujui,

Dosen Pembimbing Praktik Institusi

Niken Purbowati, SST, M.Keb

NIP.
Nama : SelviaFebriyani

NIM : P3.73.24.3.16.038

FORM REKAPITULASI TARGET PNC

Nama Pasien Status Obstetri Keterangan Keterangan

No Diagnosa Pasien
dan No. RM P…A… Nifas… Kondisi Tempat

1. Ny. W P1A0 Nifas 10 jam P1A0 Nifas 10 jam KU: Baik

No. RM Kesadaran : CM
87655/18 TTV
TD: 110/70mmHg
N: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,4oC
TFU : 2 jari dibawah
pusat
Pengeluaran : Lochea
Rubra
2. Ny. R P2A0 Nifas 10 jam P2A0 Nifas 10 jam KU: Baik
No. RM Kesadaran : CM
4563/18 TTV
TD: 110/80mmHg
N: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,4oC
TFU : 2 jari dibawah RB
pusat Puskesmas
Pengeluaran : Lochea Kelurahan
Rubra Penjaringan 1
3. Ny. J P1A0 Nifas 1 Hari P1A0 Nifas 1Hari KU: Baik
No. RM Kesadaran : CM
9652/18 TTV
TD: 100/70mmHg
N: 80 x/menit
RR: 19x/menit
S: : 36,7oC
TFU :2 jari dibawah
pusat
Pengeluaran : Lochea
Rubra
4. Ny. U P2A0 Nifas 2 jam P2A0 Nifas 2 jam KU: Baik
No. RM Kesadaran : CM
1225/18 TTV
TD: 110/70mmHg
N: 84x/menit
RR: 20x/menit
S: : 36,6oC
 TFU :2 jari dibawah
pusat
Pengeluaran : Lochea
Rubra
5. Ny. E.N P1A0 Nifas 8 jam P1A0 Nifas 8 jam KU: Baik
No. RM Kesadaran : CM
7243/18 TTV
TD: 110/80mmHg
N: 81x/menit
RR: 20x/menit
S: : 36,6oC
TFU :2 jari dibawah
pusat
Pengeluaran : Lochea
Rubra
6. Ny. M P2A0 Nifas 2 jam P2A0 Nifas 2 jam KU: Baik
No. RM Kesadaran : CM
34555/18 TTV
TD: 120/90mmHg
N: 82x/menit
RR: 20x/menit
S: : 36,7oC
TFU :2 jari dibawah
pusat
Pengeluaran : Lochea
Rubra
7. Ny. P P2A0 Nifas 8 jam P2A0 Nifas 8 jam KU: Baik
No. RM Kesadaran : CM
46346/5/18 TTV
TD: 110/70mmHg
N: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: : 36,4oC
TFU :2 jari dibawah
pusat
Pengeluaran : Lochea
Rubra
8. Ny. S P1A0 Nifas 4 jam P1A0 Nifas 4 jam KU: Baik
No. RM 696/17 Kesadaran : CM
TTV
TD: 110/70mmHg
N: 81x/menit
RR: 20x/menit
S: : 36,5oC
TFU :2 jari dibawah
pusat
Pengeluaran : Lochea
Rubra
9. Ny. I.A P2A0 Nifas 8 jam P1A0 Nifas 8 jam KU: Baik
No. RM Kesadaran : CM
93040/5 TTV
 TD: 110/70mmHg
N: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: : 37,3oC
TFU :2 jari dibawah
pusat
Pengeluaran : Lochea
Rubra
10. Ny. Y P2A2 Nifas 8 jam P2A2 Nifas 8 jam KU: Baik
No. RM 5445/5 Kesadaran : CM
TTV
TD: 110/70mmHg
N: 81x/menit
RR: 20x/menit
S: : 36,6oC
TFU :2 jari dibawah
pusat
Pengeluaran : Lochea
Rubra
11. Ny. E P3A0 Nifas 12 jam P3A0 Nifas 12 jam KU: Baik
No. RM Kesadaran : CM
72443/18 TTV
TD: 120/80mmHg
N: 82x/menit
RR: 21x/menit
S: : 36,6oC
TFU :2 jari dibawah
pusat
Pengeluaran : Lochea
Rubra
12. Ny. U P2A0 Nifas 14 jam P2A0 Nifas 14 jam KU: Baik
No. RM Kesadaran : CM
64668/18 TTV
TD: 120/90mmHg
N: 79 x/menit
RR: 20x/menit
S: : 36,3oC
TFU :2 jari dibawah
pusat
Pengeluaran : Lochea
Rubra
Menyetujui,

Dosen Pembimbing Praktik Institusi

Niken Purbowati, SST, M.Keb

NIP.
Nama : Selvia Febriyani

NIM : P3.73.24.3.16.038

FORM REKAPITULASI TARGET BAYI BARU LAHIR

Nama Pasien Diagnosa Pasien Keterangan Kondisi Bayi, Keterangan

No Usia Anak
dan No. RM Anak Balita, Anak(Sehat/Sakit) Tempat

1.` Bayi Ny. R 1 jam NCB SMK Usia Sehat

No. RM 1 Jam Tonus aktif
743/18 Menangis kuat
Kulit Kemerahan
Denyut Jantung >100
BB/TB: 3200gr/49cm
LK: 33cm
LD: 31cm LP: 30cm
RR: 40x/menit S: 36,80C
HR: 142x/menit
2. Bayi Ny. W 6 jam NCB SMK Usia Sehat
No. RM 6 Jam Tonus aktif
139/18 Menangis kuat
Kulit Kemerahan
Denyut Jantung >100 RB Puskesmas
Kelurahan
BB/TB: 2700gr/45cm
Penjaringan 1
LK: 33cm
LD: 31cm LP:30cm
RR: 56x/menit S: 36,50C
HR: 145x/menit
3. Bayi Ny. E.N 6 jam NCB SMK Usia Sehat
No. RM 6 Jam Tonus aktif
965/18 Menangis kuat
Kulit Kemerahan
Denyut Jantung >100
BB/TB: 3200gr/48cm
LK: 32cm
LD: 30cm LP: 27cm
RR: 52x/menit S: 36,30C
HR: 132x/menit
4. Bayi Ny. P 1 jam NCB SMK Usia Sehat
No. RM 1 Jam Tonus aktif
4332/18 Menangis kuat
Kulit Kemerahan
Denyut Jantung >100
 BB/TB: 3600gr/47cm
LK: 34cm
LD: 33cm LP: 32cm
RR: 49x/menit S: 36,80C
HR: 148x/menit
5. Bayi Ny. S 1 jam NCB SMK Usia Sehat
No. RM 1 Jam Tonus aktif
53289/18 Menangis kuat
Kulit Kemerahan
Denyut Jantung >100
BB/TB: 3400gr/47cm
LK: 33cm
LD: 33cm LP: 32cm
RR: 48x/menit S: 36,20C
HR: 148x/menit
6. Bayi Ny. E.N 6 jam NCB SMK Usia Sehat
No. RM 6 Jam Tonus aktif
45995/18 Menangis kuat
Kulit Kemerahan
Denyut Jantung >100
BB/TB: 3200gr/48cm
LK: 32cm
LD: 30cm LP: 27cm
RR: 48x/menit S: 36,60C
HR: 145x/menit
7. Bayi Ny. E 8 jam NCB SMK Usia Sehat
No. RM 8 Jam Tonus aktif
7069/5 Menangis kuat
Kulit Kemerahan
Denyut Jantung >100
BB/TB: 2600gr/46cm
LK: 31cm
LD: 30cm LP: 29cm
RR: 48x/menit S: 36,80C
HR: 145x/menit
8. Bayi Ny. M 1 jam NCB SMK Usia Sehat
No. RM 1 Jam Tonus aktif
142/18 Menangis kuat
Kulit Kemerahan
Denyut Jantung >100
BB/TB: 2800gr/44cm
LK: 31cm
LD: 30cm LP: 30cm
RR: 40x/menit S: 36,70C
HR: 142x/menit
9. Bayi Ny. I 6 jam NCB SMK Usia Sehat
No. RM 6 Jam Tonus aktif
345/5 Menangis kuat
Kulit Kemerahan
Denyut Jantung >100
BB/TB: 3000gr/47cm
LK: 31cm
LD: 31cm LP: 28cm
RR: 40x/menit S: 36,20C
HR: 139x/menit
10. Bayi Ny. J 6 jam NCB SMK Usia Sehat
No. RM 6 Jam Tonus aktif
820/17 Menangis kuat
Kulit Kemerahan
Denyut Jantung >100
BB/TB: 2600gr/45cm
LK: 30cm
LD: 31cm LP: 29cm
RR: 60x/menit S: 36,60C
HR: 144x/menit
11. Bayi Ny. U 9 jam NCB SMK Usia Sehat
No. RM 9 Jam Tonus aktif
1747/5 Menangis kuat
Kulit Kemerahan
Denyut Jantung >100
BB/TB: 3300gr/47cm
LK: 32cm
LD: 31cm LP: 30cm
RR: 42x/menit S: 36,80C
HR: 140x/menit
12. Bayi.Ny.U 14 Jam NCB SMK Usia Sehat RB Puskesmas
No.RM 14 Jam Tonus aktif Kelurahan
3429/18 Menangis kuat Penjaringan 1
Kulit Kemerahan
Denyut Jantung >100
BB/TB: 3000gr/40 cm
LK: 32cm
LD: 33cm LP: 23cm
RR: 46x/menit S: 36,70C
HR: 130x/menit
Menyetujui,

Dosen Pembimbing Praktik Institusi

Selvia Febriyani, SST, M.Keb

NIP.
Nama : Selvia Febriyani

NIM : P3.73.24.3.16.038

FORM REKAPITULASI TARGET MTBS

No Nama Pasien Usia Balita Keterangan Balita Keterangan Tempat

Sakit
1. An. Valsa Marlian 4 Tahun 4 Bulan Klasifikasi :
Batuk Bukan
Pneumonia,Demam
Bukan Malaria
2. An. Agam Al Dalal 9 bulan Klasifikasi :
Demam Bukan
Malaria,Campak
3. An. Ahmad Zukfikar 1 tahun 8 bulan Klasifikasi :
Batuk Bukan
Pneumonia,Demam
Bukan Malaria
4. An. Putri Amira 11 Bulan Klasifikasi : Batuk
Bukan Pneonomia
5. An. Riki Farel 9 bulan Klasifikasi :
Batuk Bukan
Pneonomia
Ruang MTBS
6. An. Khaylila Al Mahyra 6 Bulan Klasifikasi : Batuk
Puskesmas
Bukan
Kelurahan
Pneonomia,Demam
Penjaringan 1
Bukan
Malaria,Diare
Tanpa Dehidrasi
7. An. Sila Aqila 2 tahun 5 bulan Klasifikasi :
Demam Bukan
Malaria
8. An.Aqila Riyanti 3 Bulan Klasifikasi :
Batuk Bukan
Pneumonia,
9. An. Saiful Irfani 7 bulan Klasifikasi :
Batuk Bukan
Pneumonia, Demam
Bukan Malaria
10. An. Muhammad 2 Bulan Klasifikasi :
Alhasim Batuk Bukan
Pneumonia
11. An. Muhammad 2 Bulan Klasifikasi :
Alhasim Batuk Bukan
Pneumonia
12. An. Alifia Azahra 2 Bulan
13. An. Iis Handayani 1 Tahun 2 Bulan Klasifikasi :
Demam Bukan
Malaria
14. An. Respita 2 Bulan Klasifikasi :
Batuk Bukan
Pneonomia
15. An.Syakira Nafisha 11 Bulan Klasifikasi :
Azmi Batuk Bukan
Pneonomia dan
Diare tanpa
Dehidrasi
16. An.Qonita 1 Tahun 11 Bulan
17. An.Amiati Diana Putri 1 Tahun 3 Bulan Klasifikasi :
Batuk Bukan
Pneonomia
18. An.Abid Aqila 2 Tahun Klasifikasi :
Batuk Bukan
Pneonomia
19. An.Raina Rahmat 2 Tahun Klasifikasi :
Demam Bukan
Malaria dan Diare
tanpa Dehidrasi
20. An.Aqila 3 Bulan Klasifikasi :
Batuk Bukan
Pneonomia
21. An.Alvaro Gavrial 3 Tahun 2 Bulan Rujukan Fisiotrapi
22. An.Kayla Almira 8 Bulan Klasifikasi :
Batuk Bukan
Pneonomia dan
Demam bukan
Malaria
23. An.Suci Nur Fitriani 5 Bulan Klasifikasi :
Batuk Bukan
Pneonomia
24. An.Aliya M 1 Tahun 3 Bulan Klasifikasi :
Batuk Bukan
Pneonomia dan
Diare tanpa
Dehidrasi
25. An.M.Hilal.R 4 Tahun 4 Bulan Klasifikasi :
Batuk Bukan
Pneonomia dan
Demam bukan
Malaria
26. An.Hafidzah Rizkya 1 Tahun Klasifikasi :
Batuk Bukan
Pneonomia
27. An.Muhammad alwan 4 Tahun Klasifikasi :
Fauzan Batuk Bukan
Pneonomia dan
Demam bukan
Malaria dan Diare
tanpa Dehidrasi
28. An.Viko Ramadhan 4 Bulan Klasifikasi :
Demam Bukan
Malaria
29. An.Anggraini 2 tahun Klasifikasi :
Demam Bukan
Malaria
30. An.Syika Nurfadilla 3 Tahun 5 Bulan Klasifikasi :
Batuk Bukan
Pneonomia
31. An.Aishah 1 Tahun 6 Bulan Klasifikasi :
Demam Bukan
Malaria
32. An.M.Hesan 1 Tahun Klasifikasi :
Batuk Bukan
Pneonomia dan
Demam bukan
Malaria
33. An.Rena Dianista 2 Tahun Klasifikasi :
Demam Bukan
Malaria
34. An.Safira 5 Bulan Klasifikasi :
Demam Bukan
Malaria
35. An. Aira Sefasari 3 Tahun 2 Bulan Klasifikasi :
Batuk Bukan
Pneonomia
36. An.Anastasya Ashila 1 Tahun 3 Bulan Klasifikasi :
Putri Batuk Bukan
Pneonomia
37. An.Abqori Runako 6 Bulan Klasifikasi :
Arsenio Batuk Bukan
Pneonomia
38. An.Sabila Melati 4 Tahun 6 Bulan Klasifikasi :
Batuk Bukan
Pneonomia
39. An.Madhifa Putri El 5 Bulan Klasifikasi :
Rangga Batuk Bukan
Pneonomia
40. An.Elmisya Khansa A 2 Tahun 5 Bulan
41. An.Saskia Putri 4 Tahun 3 Bulan Klasifikasi :
Ramadani Batuk Bukan
Pneonomia dan
Demam bukan
Malaria
42. An.M Firas Khair 1 Tahun Klasifikasi :
Batuk Bukan
Pneonomia

Menyetujui,

Dosen Pembimbing Praktik Institusi

Niken Purbowati, SST, M.Keb

NIP.
Nama : Selvia Febriyani

NIM : P3.73.24.3.16.038

FORM REKAPITULASI TARGET KB

No NAMA PASIEN DAN STATUS OBSTETRI DIAGNOSA JENIS KB KETERANGAN

NO REKAM MEDIK G…P…A… PASIEN TEMPAT

1. Ny. S P5A0 Calon Akseptor IUD Puskesmas

No. RM 812/17 KB IUD Kelurahan
2. Ny.M.A P3A0 Calon Akseptor Implan Penjaringan 1
No.RM 8867/18 KB Implan
3. Ny. W P4A0 Calon Akseptor IUD
KB IUD
4. Ny. M P2A0 Calon Akseptor Suntik 3 Bulan
01.17028071 KB suntik
5. Ny. L.Y P1A0 Akseptor KB Suntik 3 Bulan
01.17025236 suntik
6. Ny. L.S P3A0 Akseptor KB Suntik 3 Bulan
1837869 suntik
7. Ny. S.R P4A0 Calon Akseptor IUD
01.17033031 KB IUD
8. Ny. C.D.L P2A0 Akseptor KB Suntik 3 Bulan
17006148 suntik
9. Ny. N.A P3A0 Calon Akseptor IUD
01.18084727 KB IUD post
plasenta
10. Ny. M P2A0 Akseptor Pil Pil
01.18074714
11. Ny. S.Z P2A0 Akseptor KB Suntik 3 Bulan
01.17008345 Suntik
12. Ny.L.O.Y P1A0 Akseptor KB Suntik 3 Bulan
01.17014670 Suntik
13. Ny.S.D.R P2A0 Akseptor KB Suntik 3 Bulan
01.18041858 Suntik
14. Ny.S.K P2A0 Calon Akseptor IUD
01.18079002 KB IUD
15. Ny.M P2A0 Akseptor KB Suntik 3 Bulan
08.040979 Suntik
Ny.S P3A0 Akseptor KB Suntik 3 Bulan
16. 17002494 Suntik
18. Ny.E.P P1A0 Akseptor KB Suntik 3 Bulan
01.17021715 Suntik
19. Ny.N P1A0 Akseptor KB Suntik 3 Bulan
10.1800056 Suntik
20. Ny.M P3A0 Akseptor Suntik IUD
00201176 calon Akseptor
IUD Post
Plasenta
21. Ny.M P3A0 Akseptor Suntik IUD
002043881 calon Akseptor
IUD Post
Plasenta
22. Ny.E P1A1 Aseptor Kb IUD
00226022 IUDPost
Plasenta
23. Ny.M.A P3A0 Aseptor suntik Implant
Calon Aksepor
KB Implant
24. Ny.S P5A0 Akseptor Suntik IUD
812/17 calon Akseptor
IUD
25. Ny.W P4A0 Calon Akseptor IUD
714/5 KB IUD
26. Ny.F.S P3A0 Akseptor Suntik IUD
0322128 calon Akseptor
IUD Post
Plasenta
27. Ny.S P4A0 Akseptor KB IUD
00217251 IUD Post
Plasenta
28. Ny.Y.K P4A0 Akseptor KB IUD
00202117 IUD post
Plasenta
29. Ny.S.N P2A0 Akseptor KB IUD
00217600 suntik Calon
Akseptor IUD
30. Ny.G.F P1A0 Akseptor IUD IUD
18856 Post Plasenta
31. Ny.D P3A0 Akseptor Suntik IUD
130821/5 Calon Akseptor
IUD post
plasenta
32. Ny.N P2A0 Akseptor suntik IUD
384/28 calon akseptor
IUD
Ny.L P2A0 Akseptor Suntik IUD
01.1751125 Calon Akseptor
33. IUD Post
plasenta
34. Ny.T P2A0 Akseptor Kb Suntik
01.18063632 Suntik
35. Ny.D.A P2A0 Akseptor Kb Suntik
17009665 Suntik
36. Ny.A P1A0 Akseptor KB Pil PIL

37. Ny.I P1A0 Akseptor Kb Suntik

157/5 Suntik
38. Ny.F P1A0 Akseptor Kb IUD
00244121 IUD post
Plasenta
39. Ny.N.Y P3A0 Akseptor KB Suntik
01.17016305 Suntik