FORMULIR SEDERHANA PENGAWASAN SMK3 RS

NO STATUS
KOMPONEN PENILAIAN KETERANGAN
YA TIDAK

1 Kebijakan tertulis, ditandatangani

oleh kepala/Direktur RS

2 Sosialisasi kebijakan tertulis

kepada seluruh tenaga kerja

3 Perencanaan K3 RS

4 Upaya mencegah, mengurangi, dan

memadamkan kebakaran:

a. Perlengkapan hydrant

b. APAR

c. Jalur evakuasi keadaan

darurat
5 Jalur evakuasi keadaan darurat
a. Penerapan manajemen
resiko (identifikasi
bahaya/resiko, penilaian
resiko/bahaya, dan upaya
pengendalian resiko)
b. Pencatatan dan pelaporan
kejadian kecelakaan
6 Penyediaan P3K di Rumah Sakit
untuk kecelakaan kerja
7 Organisasi yang menangani K3 RS
Ya Penerapan manajemen resiko di
RSUD Syarifah Ambami Rato
Ebu Bangkalan sudah dilakukan
secara menyeluruh. Pencatatan dan
pelaporan kejadian kecelakaan di
RSUD Syarifah Ambami Rato
Ebu Bangkalan sudah ada dan
yang biasa terjadi yaitu kejadian
tertusuknya jarum suntik.
Penanganan resiko tersebut yang
bisa dilakukan yaitu segera
menuju ke ruang UGD.
Tidak RSUD Syarifah Ambami Rato
Ebu Bangkalan dalam penyediaan
P3K untuk kecelakaan kerja belum
ada. Perencanaan penyediaan P3K
sudah ada namun belum terealisasi
dikarenakan anggaran yang akan
dikeluarkan. Petugas K3 RS jika
menemukan kecelakaan kerja dan
penyakit akibat kerja maka dapat
segera menuju ke UGD untuk
penanganan.
Tidak RSUD Syarifah Ambami Rato
Ebu Bangkalan belum mempunyai
organisasi yang menangani K3
RS. K3 RS di RSUD Syarifah
Ambami Rato Ebu terdapat komite
K3 RS yang bekerjasama dengan

8 Tersedia APD (Alat Pelindung
Diri) pada tenaga kerja (medis
dan non medis), jumlahnya
mencukupi dg tenaga kerja,
kualitasnya sesuai.
9 Upaya mencegah dan mengurangi
bahaya peledakan.
10 Penerangan yang cukup/ sesuai
dengan fungsi ruang kerja
11 Pengaturan ventilasi yang baik
12 Upaya housekeeping yang baik
MFK (Manajemen Fasilitas dan
Kesalamatan) untuk menangani
K3 RS di RSUD Syarifah Ambami
Rato Ebu Bangkalan.
Ya RSUD Syarifah Ambami Rato
Ebu Bangkalan sudah tersedia
APD pada tenaga kerja dengan
jumlah yang mencukupi, kualitas
yang bagus dan terdapat SOP
masing-masing.
Ya RSUD Syarifah Ambami Rato
Ebu Bangkalan dalam upaya
mencegah dan mengurangi bahaya
peledakan sudah ada dan
mempunyai SOP dalam bentuk
tulisan. Namun kenyataan dalam
lapangan di RS tersebut untuk
peletakan daerah IPAL, Sampah
medis B3, Ruang Panel yang
resiko untuk peledakan yang tinggi
dalam jarak yang dekat.
 (kebersihan, kerapian dan
ketertiban)

13 Memperhatikan ergonomic
(Keserasian tenaga kerja,
peralatan, lingkungan, cara dan
proses kerja)

14 Tersedia perlengkapan kerja yang

memadai (kursi dorong, bad
pengangkut pasien, pengangkut
barang.)

15 Lingkungan (luar dan dalam)

tertata rapi dan bersih

16 Ada upaya pengamanan dan
pemeliharaan gedung/ bangunan
Ya, ada Setiap hari dicheck list ke setiap
ruangan, misalnya dindingnya
berjamur, plafon bocor. Dan juga
bisa dicheck list mingguan. Kalau
ada masalah kecil/menengah
diperbaiki oleh bagian IPS RS.
Kalau ada masalah besar,
membuat perencanaan dulu.
17 Ada upaya pengamanan bahan Ya, ada Disimpan di gudang B3 yang
beeracun dan berbahaya
sudah ada bak berlabel, ada papan
(penyimpanan, pemberian
label, cara pemindahan yang B3, ada pagar pembatasnya
aman)

18 Upaya pengamanan aliran listrik Jika tidak ada ruangan, maka

berbahaya (pemberian tanda yang dibuatkan ruangan untuk
jelas, perlindungan sumber/panel penempatan yang aman.
listrik, penempatan yang aman)

19 Upaya penggunaan mesin-mesin Ya, ada Di semua ruang ada SOP nya yang
atau peralatan medis yang baik dalam bentuk tempel di alat-alat
(ada SOP, IK alat) medis

20 Ada upaya pengendalian faktor

fisik terkait lingkungan RS: suhu,
kelembaban, debu, debu, kotoran,
asap, uap, gas, radiasi, kebisingan
dan getaran.
21 Ada peraturan-peraturan yang
merupakan implementasi dari
komitmen kebijakan

22 Ada SOP maintenance peralatan

23 Ada lisensi/ perijinan penggunaan

bahan dan alat RS yang berbahaya

24 Ada peraturan bagi petugas,

pengunjung dan pasien terkait
merokok dan minuman

25 Ada upaya pencegahan penyakit

nosocomial

26 Ada kegiatan pemantauan dan

evaluasi yang dilakukan oleh
pejabat yang memiliki keahlian
dalam K3