Analisis Kritis Penggunaan Uroflowmetry untuk

Surveillance Penyakit Striktur Uretra

Christopher A. Tam, Bryan B. Voelzke, Sean P. Elliott, Jeremy B. Myers, Christopher

D. McClung, Alex J. Vanni, Benjamin

N. Breyer, dan Bradley A. EricksonThe Trauma and Urologic Reconstruction Network

of Surgeons (TURNS)

Departemen Urologi, University of Iowa, Iowa City, IA; yang Deparment

of Urology, University of Washington, Seattle, WA; Departemen Urologi,
University of Minnesota, Minneapolis, MN; Divisi Urologi, University of
Utah, Salt Lake City, UT; Departemen Urologi, Ohio State University,
Columbus, OH; Institut Urologi, Rumah Sakit Lahey dan Pusat Medis,
Burlington, MA; dan Departemen Urologi, University of California, San
Francisco, San Francisco, CA

Abstrak

OBJEKTIF- Untuk mengevaluasi secara kritis penggunaan

uroflowmetri (UF) dalam kelompok penyakit striktur uretra secara
kohort sebagai sarana untuk memantau kekambuhan striktur.
MATERIAL DAN METODE- Studi ini termasuk pria yang menjalani
urethroplasty anterior dan menyelesaikan protokol tindak lanjut studi
khusus. Studi UF sebelum dan sesudah operasi pada pria yang ditemukan
memiliki kekambuhan cystoscopic dibandingkan dengan studi UF dari
perbaikan yang berhasil. Komponen UF yang menarik termasuk laju aliran
maksimum (Qm), laju aliran rata-rata (Qa), dan volume tidak berlaku, di
samping nilai hitung QM dikurangi Qa (Qm-Qa) yang baru. Area di bawah
kurva karakteristik operasi penerima (AUC) dari masing-masing parameter
UF dibandingkan.

Hasil- Qm-Qa memiliki AUC tertinggi (0,8295) diikuti oleh Qm (0,8241).

UF berkinerja lebih baik secara signifikan pada pria ≤40 dengan AUC
masing-masing 0,9324 dan 0,9224 untuk Qm-Qa dan Qm, dibandingkan
dengan 0,7484 dan 0,7661 pada pria> 40. Yang penting, dari laki-laki yang
ditemukan memiliki kekambuhan anatomi, hanya 41% memiliki Qm dari
≤15 mL / s pada saat sistoskopi diagnostik, sedangkan lebih dari 83%
ditemukan memiliki Qm-Qa dari ≤10 mL / s.

KESIMPULAN- Tingkat Qm saja mungkin tidak cukup sensitif untuk

menggantikan sistoskopi ketika skrining untuk kekambuhan striktur pada
semua pasien, terutama pada pria yang lebih muda di mana laju aliran awal
lebih tinggi. Qm-Qa adalah ukuran UF baru yang dihitung yang tampaknya
lebih sensitif daripada Qm ketika menggunakan UF untuk menyaring
rekurensi, karena mungkin merupakan representasi numerik yang lebih
baik dari bentuk kurva voiding.
Uroflowmetri (UF) adalah metode sederhana dan non-invasif untuk
mengevaluasi fungsi berkemih pada pasien yang mengalami gejala saluran
kemih yang lebih rendah.1, 2
sering dikombinasikan dengan metrik lain,
termasuk Skor Gejala Prostat Internasional, dalam diagnosis awal dan
tindak lanjut hiperplasia prostat jinak (BPH), dan penyebab obstruksi
lainnya.3 Pada pasien dengan striktur uretra (USD) yang telah menjalani
urethroplasty, UF adalah salah satu tes yang paling sering digunakan untuk
memantau kekambuhan striktur.4 Namun, penggunaan UF sebagai stand
Alat untuk menyaring kekambuhan setelah urethroplasty tidak pernah
divalidasi dengan ketat.
Telah diketahui bahwa laju aliran maksimum (Qm) pada pasien
dengan USD berkurang secara signifikan dibandingkan dengan kontrol
normal yang sesuai dengan usia.5,6 Pengetahuan ini telah diekstrapolasi ke
pengaturan pasca-urethroplasty, di mana titik potong yang umum digunakan
pasca operasi Qm kurang dari 10 mL / s atau Qm pasca operasi kurang dari
5-7
15 mL / s digunakan sebagai indikator kekambuhan striktur uretra.
Demikian pula, ketika data UF tersedia baik sebelum dan sesudah operasi,
perubahan dalam Qm setelah operasi kurang dari 10 mL / s juga telah
disarankan sebagai prediktor kekambuhan.8 Tujuan untuk masing-masing
parameter UF ini adalah untuk meminimalkan invasif skrining pasca operasi
sambil memaksimalkan kemampuan untuk menemukan rekurensi.
Tujuan dari penelitian ini adalah secara ketat untuk mengevaluasi
kemampuan parameter UF individu, seperti Qm dan laju aliran rata-rata (Qa),
serta ukuran hibrid baru (Qm-Qa) untuk memantau kekambuhan striktur
uretra. Penggunaan Qm-Qa belum dijelaskan dalam literatur sebelumnya dan
upaya untuk menyediakan metode sederhana untuk mengukur bentuk kurva
voiding. Studi ini menguji dua hipotesis: (1) bila dibandingkan dengan
sistoskopi standar emas, parameter UF akan memiliki sensitivitas dan
spesifisitas uji tinggi (penyaringan), dan (2) sensitivitas dan spesifisitas UF
untuk menyaring kekambuhan striktur akan berkurang dalam pasien yang
lebih tua.

MATERIAL DAN METODE

subyek

The Trauma and Urologic Reconstruction Network of Surgeons (TURNS)

adalah upaya multiinstitutional yang bertujuan untuk prospektif memantau
hasil urethroplasty. Basis data TURNS berbasis web yang dibagi secara
terpusat ditempatkan secara retrospektif untuk semua pria yang telah
menjalani urethroplasty anterior antara 2009 dan 2014. Data untuk orang-
orang ini dikumpulkan secara prospektif di bawah protokol yang disetujui
Institutional Review Board yang disetujui, dengan persetujuan pasien yang
diperoleh sebelum operasi. Kriteria inklusi penelitian termasuk laki-laki
yang memiliki tindak lanjut sistoskopi pada 3, 6, atau 12 bulan pasca
operasi dan memiliki studi UF hari yang sama. Pada pasien dengan
beberapa studi tindak lanjut sistoskopi / UF, contoh terbaru digunakan
untuk analisis. Rekurensi didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk
memajukan cystoscope Prancis 17 melewati bagian yang sebelumnya
direkonstruksi dari lumen uretra dengan kekuatan minimal; baik gejala
maupun persyaratan untuk operasi sekunder tidak dipertimbangkan dalam
definisi ini.

UF
Interpretasi pembacaan UF dilakukan oleh ahli bedah catatan sesuai protokol penelitian.
Parameter dasar UF termasuk Qm, Qa, voided volume (VV), postvoid residual (PVR),
dan bentuk kurva voiding. Nilai baru yang dihitung adalah Qm minus Qa (Qm-Qa).
Perubahan (Δ) antara parameter pra dan pasca operasi juga dihitung dalam subset pria.
Studi UF dengan volume voided kurang dari 150 mL dibuang dari analisis.

Statistika

Statistik deskriptif pertama kali digunakan untuk mengkarakterisasi demografi pasien, lokasi
striktur uretra, dan sifat perbaikan. Pria dibagi menjadi rekurensi cystoscopic atau kelompok
perbaikan yang berhasil, dan uji t digunakan untuk menilai perbedaan dalam parameter UF pra
dan pasca operasi antara kedua kelompok. Kurva Receiver Operating Characteristic (ROC)
dibangun untuk menentukan nilai prediktif dari setiap parameter UF dalam mendiagnosis
kekambuhan striktur uretra relatif terhadap standar emas cystoscopic. Sensitivitas, spesifisitas,
nilai prediktif positif, dan nilai prediktif negatif dari parameter UF untuk mendeteksi
kekambuhan cystoscopic dihitung dengan menggunakan cutpoint yang telah ditentukan
sebelumnya, yang biasanya dikutip. Para pasien selanjutnya dikelompokkan menjadi> 40 tahun
atau ≤40 tahun, dan analisis serupa diulang. Tindak lanjut ditentukan sebagai waktu dari operasi
ke waktu dari titik data objektif terakhir (UF atau cystoscopy). Analisis statistik diselesaikan
menggunakan SAS® 9.3 (Cary, NC), dengan signifikansi statistik ditetapkan pada P <.05.

HASIL

Demograf
Dari 1181 pria dalam database TURNS, 323 pria memenuhi kriteria penelitian. Mayoritas
laki-laki dikeluarkan karena kurangnya data sistoskopi pasca operasi (n = 524) atau tidak
ada atau studi UF yang buruk (n = 334) dari kunjungan klinik yang sama. Uretroplasti
dilakukan oleh 7 ahli bedah dari berbagai institusi akademik. Usia rata-rata pasien yang
dimasukkan adalah 44,35 ± 15,26 dengan waktu tindak lanjut rata-rata 12,84 ± 12,38 bulan.
Lokasi perbaikan striktur yang paling umum adalah bulbar uretra (n = 272), diikuti oleh
uretra penis (n = 27), dan panjang striktur intraoperatif rata-rata adalah 3,62 ± 2,93 cm.
Perbaikan yang paling umum adalah eksisi dan anastomosis primer (n = 139), diikuti oleh
onlay ventral substitusi (n = 55) dan onlay dorsal substitusi (n = 42). Menggunakan kriteria
cystoscopic, 58 (18%) dari laki-laki dalam penelitian ini tercatat memiliki kekambuhan.

Data UF Pra operasi

Studi UF pra operasi tersedia di 189 (59%) dari laki-laki. Rerata QM pra operasi adalah 9,44 ±
6,82 mL / s, rerata Q pra operasi adalah 5,87 ± 4,40 mL / s, rerata VV 258,12 ± 176,50 mL, dan
rerata PVR adalah 162,26 ± 198,64 mL. Nilai UF sebelum operasi tidak memprediksi
keberhasilan operasi atau tidak berkorelasi dengan usia, panjang striktur, atau lokasi striktur.

Data UF Pasca operasi

Perbandingan data UF pasca operasi antara pria dengan dan tanpa bukti
kekambuhan cystoscopic ditunjukkan pada Tabel 1. Rata-rata Qm
pasca-operasi, Qa, dan Qm-Qa secara signifikan berbeda antara
kelompok; tidak ada perbedaan dalam VV pasca operasi (398,91 ±
204,33 vs 365,33 ± 205,62 mL, P = 0,2584). Analisis ROC dilakukan
membandingkan UF dengan sistoskopi (standar emas) (Gambar 1).
Qm-Qa pasca operasi menunjukkan area tertinggi di bawah kurva
karakteristik operasi penerima (AUC) sebesar 0,8295 (interval
kepercayaan 95%: 0,7426, 0,9164); Qm pasca operasi diikuti erat di
belakang dengan AUC 0,8241 (0,7452, 0,9031). Nilai-nilai AUC tidak
berbeda secara signifikan antara Qm-Qa dan Qm. PVR pasca operasi
menunjukkan AUC sebesar 0,6296.

Tabel sensitivitas dibangun dengan berbagai titik potong untuk lebih

mengevaluasi kemampuan prediksi masing-masing parameter (Tabel
2). Cutpoint Qm <10 mL / s yang umum digunakan memiliki
sensitivitas untuk mendeteksi kekambuhan cystoscopic hanya 21% .7
Qm-Qa pasca operasi <10 mL / s adalah 83% sensitif dan 58%
spesifik.
Analisis subkelompok mengelompokkan laki-laki ke dalam kohort ≤40
dan> 40 tahun. Tingkat kekambuhan adalah serupa antara kelompok
(17% vs 18%, masing-masing, P = 0,9016). Pria ≤40 tahun memiliki
rata-rata pasca operasi yang lebih tinggi Qm (31,45 ± 13,60 mL / s)
dibandingkan dengan pria> 40 tahun (22,18 ± 10,16 mL / s, P <.0001).
Analisis ROC mengungkapkan AUC secara signifikan lebih tinggi
pada pria ≤40 tahun dibandingkan dengan pria> 40 untuk Qm-Qa
(0,9324 vs 0,7484) dan Qm (0,9224 vs 0,7661).
Pria dengan studi UF pra operasi yang tersedia digunakan sebagai
kohort tes striktur uretra untuk memvalidasi sensitivitas titik potong.
Qm-Qa <10 mL / s adalah 94% sensitif (yaitu, 169 dari 179 pasien
dengan UF pra operasi memiliki Qm-Qa <10 mL / s). Hanya 60%
(115/189) pasien memiliki Qm <10 mL / s dan 84% (158/189)
memiliki Qm <15 mL / s.
DISKUSI
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi secara kritis dan membandingkan
kemampuan parameter UF untuk secara independen mengidentifikasi kekambuhan cystoscopic
striktur uretra setelah urethroplasty. Yang menarik adalah cutpoint yang biasa dikutip dari Qm
pasca operasi <10 mL / s, Qm pasca operasi <15 mL / s, dan ΔQm <10 mL / s sebagai indikator
kekambuhan. Dalam kelompok penelitian ini, kami tidak menemukan bahwa cutpoint generik ini
cukup sensitif untuk digunakan sebagai ambang batas skrining yang dapat diandalkan. Secara
umum, parameter UF tidak menunjukkan sensitivitas / spesifisitas yang cukup tinggi sebagai tes
skrining mandiri relatif terhadap sistoskopi. Namun, UF memang tampak lebih bermanfaat
dalam populasi pasien yang lebih muda (≤40 tahun).
UF umumnya digunakan untuk menilai obstruksi outlet kandung kemih dalam konteks BPH.
Dua penelitian yang mengevaluasi kemampuan Qm untuk memprediksi obstruksi saluran
kandung kemih melaporkan sensitivitas hanya 39% dan 47% ketika Qm <10 mL / s cutpoint
digunakan.3,9 Meskipun UF sendiri tampaknya tidak memiliki kemampuan diagnostik yang
memadai dalam BPH untuk menggantikan studi atau pencitraan urodinamik, kemampuannya
untuk memberikan pengukuran objektif dalam hubungannya dengan tes lain berkontribusi pada
manajemen pasien yang optimal. 10 Dalam USD, UF telah mengambil peran yang sama. Meeks
et al memperkirakan bahwa 56% ahli urologi saat ini menggunakan UF sebagai salah satu dari
beberapa tes utama untuk memantau kekambuhan striktur uretra setelah urethroplasty.4
Meskipun demikian, tidak ada konsensus mengenai parameter UF yang memiliki nilai diagnostik
paling dan kapan harus dilakukan. bekas. Validasi dan penggabungan UF ke dalam protokol
penyaringan standar memiliki potensi untuk membatasi kebutuhan akan sistoskopi invasif.
Qm pasca operasi <10 mL / s sebelumnya dilaporkan memiliki sensitivitas hanya 54% dalam
mendeteksi kekambuhan.5 Jika cutpoint ini telah digunakan dalam populasi ini, sensitivitas
hanya 21% akan dicapai dan 46 dari 58 perulangan akan terlewatkan. Qm pasca operasi <15
mL / s memiliki kinerja yang buruk dengan sensitivitas hanya 41%. Meskipun Qm sendiri
biasanya merupakan parameter yang menarik ketika menafsirkan UF, penggunaannya sebagai
alat skrining terhambat oleh distribusi Qm yang luas pada kelompok rekurensi (17,11 ± 8,31
mL / s), kemungkinan hasil efek heterogen dari disfungsi kandung kemih dan ukuran / obstruksi
prostat. Peningkatan dapat dilihat dengan ΔQm, yang memungkinkan untuk nilai dinormalkan
secara individual. Sebuah studi sebelumnya melaporkan bahwa peningkatan ΔQm <10 mL / s
memiliki sensitivitas 94% dengan spesifisitas 78% .8 Dalam populasi ini, peningkatan yang sama
dalam sensitivitas menjadi 81% dan spesifisitas hingga 48% terlihat dengan ambang ini .
Parameter Qm-Qa novel mungkin lebih unggul dari Qm atau ΔQm dalam pemantauan untuk
pengulangan striktur (Gbr. 2). ROC AUC untuk Qm-Qa (0,8295) mirip dengan Qm (0,8241, P =
0,8089) tetapi lebih tinggi dari ΔQm (0,7638, P = 0,0492). Menggunakan cutpoint Qm-Qa <10
mL / s, sensitivitas 83% dan spesifisitas 58% terlihat. Tidak seperti Qm saja, Qm-Qa mampu
menangkap keseluruhan bentuk kurva dengan memfaktorkan dalam Qa. Seorang pasien dengan
kekambuhan cystoscopic pada ujung yang lebih tinggi dari spektrum Qm mungkin memiliki
aliran 20 hingga 25 mL / s, namun masih hadir dengan kurva berkemih datar. Sedangkan titik
potong khas Qm akan gagal untuk menangkap pasien ini, Qm-Qa lebih mungkin untuk
mengidentifikasi kekambuhan. Jika Qm-Qa <10 mL / s telah digunakan sebagai metode mandiri
untuk menyaring untuk kambuh dalam populasi ini, 154 cystoscopies lebih sedikit akan
dilakukan, tetapi 10 striktur akan terjawab. Jika seluruh kohort dianggap pra operasi sebagai
kelompok striktur, Qm-Qa pra operasi <10 mL / s akan mengidentifikasi 94% striktur
dibandingkan dengan hanya 60% untuk Qm <10 mL / s.
Nilai Qm berkorelasi terbalik dengan usia, terutama pada populasi di atas usia 50, di mana ada
penurunan tajam terlepas dari VV.11,12 Pasien yang lebih muda menunjukkan aliran yang lebih
kuat karena kontraksi kandung kemih yang lebih kuat dan lebih sedikit obstruksi prostat. Dalam
penelitian ini, Qm dan Qm-Qa menunjukkan kemampuan prediktif superior dalam mendeteksi
kekambuhan striktur pada pasien usia ≤40 tahun (AUC masing-masing 0,9224 dan 0,9324)
dibandingkan dengan pasien> 40 tahun (AUC 0,7661 dan 0,7484, masing-masing). ). Aliran kuat
pria muda yang sehat memungkinkan diskriminasi yang lebih baik antara paten dan uretra yang
dikeraskan. Pada individu yang lebih tua, perbedaan ini mungkin kurang jelas. Secara
keseluruhan, UF tampaknya memiliki nilai prediktif yang lebih baik pada populasi pasien yang
lebih muda dan dengan demikian, itu mungkin menjadi alat yang berdiri sendiri yang lebih
berguna untuk pemantauan striktur pada kelompok yang lebih muda. Pada orang yang lebih tua,
di mana parameter UF lebih dipengaruhi oleh ukuran prostat, pemantauan tindakan subjektif
spesifik pasien kemungkinan akan selalu tetap penting.
Keterbatasan penelitian termasuk interpretasi ketat dari kekambuhan striktur uretra. Studi ini
berfokus pada kekambuhan anatomi, yang secara khusus didefinisikan sebagai ketidakmampuan
untuk memajukan cystoscope Prancis standar 17 melewati bagian yang sebelumnya
direkonstruksi dari lumen uretra dengan kekuatan minimal. Meskipun ini adalah ukuran objektif,
itu tidak mempertimbangkan hasil fungsional (yaitu, gejala kemih, kualitas hidup) untuk pasien.
Sebagai contoh, beberapa pasien yang dicatat sebagai kekambuhan dalam penelitian ini relatif
tidak menunjukkan gejala dan tidak menjalani perbaikan sekunder. Saat ini, signifikansi klinis
striktomatik asimptomatik tidak diketahui, dan dengan demikian utilitas klinis mendiagnosisnya.
Keterbatasan kedua adalah bahwa tingkat striktur tidak dinilai dalam penelitian ini; striktur yang
lebih panjang dan lebih ketat kemungkinan memiliki korelasi yang lebih kuat dengan aliran yang
terganggu. Akhirnya, sejumlah besar pria dikeluarkan dari analisis, yang sebagian besar memiliki
studi UF yang tidak memadai. Sementara pengecualian ini tidak mengurangi kemampuan studi
untuk menguji UF sebagai ukuran yang berdiri sendiri untuk mendiagnosis kekambuhan, itu
memang menyoroti fakta bahwa UF seringkali sulit untuk dikelola di klinik yang sibuk di mana
banyak pria datang dengan kandung kemih kosong. Dengan demikian, kepraktisan klinis
penggunaan UF saja harus dipelajari lebih lanjut.

KESIMPULAN
UF adalah tes yang banyak digunakan untuk memantau integritas uretra yang direkonstruksi
setelah urethroplasty, tetapi temuan dari penelitian ini menunjukkan bahwa ketika digunakan
sendiri, sensitivitasnya sangat rendah untuk mendeteksi kekambuhan. Sedangkan UF tampak
berkinerja lebih baik pada pasien di bawah 40 tahun, pemanfaatan "cutpoint" standar (mis. Qm
<15 ml / s) untuk semua pasien yang berkinerja buruk dalam kelompok individu ini. Pendekatan
yang disempurnakan kemungkinan akan perlu memasukkan parameter UF spesifik pasien yang
memantau Qm dari waktu ke waktu, nilai Qm-Qa (yang mungkin merupakan cara baru untuk
menggambarkan secara numerik bentuk kurva berkemih), dan penambahan ukuran hasil yang
dilaporkan pasien. . Jika standar, pendekatan non-invasif untuk memantau uretra diadopsi secara
luas, seperti yang telah diusulkan oleh banyak orang, penyempurnaan lebih lanjut akan
diperlukan.
Gambar 1.

(A – C) - Kurva ROC dari parameter UF yang memprediksi

kekambuhan striktur uretra sistoskopi. ROC, karakteristik operasi

penerima; UF, uroflowmetri. (Versi warna tersedia online.)

Gambar 2.
Penelusuran uroflowmetri dari dua pasien pasca operasi dengan laju aliran maksimum
(normal) yang tinggi. Pasien A memiliki sistoskopi normal, sedangkan Pasien B ditemukan
memiliki kekambuhan. Perhatikan perbedaan Qm-Qa antara kedua pasien.
REFRENSI

1. Bloom DA, Foster WD, McLeod DG, Mittemeyer BT, Stutzman RE. Cost-
effective uroflowmetry in men. J Urol. 1985; 133:421–424. [PubMed: 2579251]
2. Alyami F, Farhat W, Figueroa VH, Romao RL. Utility and cost-effectiveness of
uroflowmetry in a busy pediatric urology practice. Can Urol Assoc J. 2014;
8:E615–E618. [PubMed: 25295132]
3. Reynard JM, Yang Q, Donovan JL, et al. The ICS-‘BPH’ Study: uroflowmetry,
lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction. Br J Urol. 1998;
82:619–623. [PubMed: 9839573]
4. Meeks JJ, Erickson BA, Granieri MA, Gonzalez CM. Stricture recurrence after
urethroplasty: a systematic review. J Urol. 2009; 182:1266–1270. [PubMed:
19683309]
5. Erickson BA, Breyer BN, McAninch JW. The use of uroflowmetry to diagnose
recurrent stricture after urethral reconstructive surgery. J Urol. 2010; 184:1386–
1390. [PubMed: 20727546]
6. Wessels SG, Heyns CF. Prospective evaluation of a new visual prostate
symptom score, the international prostate symptom score, and uroflowmetry in
men with urethral stricture disease. Urology. 2014; 83:220–224. [PubMed:
24231222]
7. Heyns CF, Marais DC. Prospective evaluation of the American Urological
Association symptom index and peak urinary flow rate for the followup of men
with known urethral stricture disease. J Urol. 2002; 168:2051–2054. [PubMed:
12394706]
8. Erickson BA, Breyer BN, McAninch JW. Changes in uroflowmetry maximum
flow rates after urethral reconstructive surgery as a means to predict for stricture
recurrence. J Urol. 2011; 186:1934–1937. [PubMed: 21944128]
9. Belal M, Abrams P. Noninvasive methods of diagnosing bladder outlet
obstruction in men. Part 2: noninvasive urodynamics and combination of
measures. J Urol. 2006; 176:29–35. [PubMed: 16753360]
10. Barry MJ, Girman CJ, O’Leary MP, et al. Using repeated measures of symptom
 score, uroflowmetry and prostate specific antigen in the clinical management of
prostate disease. Benign Prostatic Hyperplasia Treatment Outcomes Study Group.
J Urol. 1995; 153:99–103. [PubMed: 7526007]
11. Jorgensen JB, Jensen KM, Bille-Brahe NE, Morgensen P. Uroflowmetry in
asymptomatic elderly males. Br J Urol. 1986; 58:390–395. [PubMed: 3756408]
12. . Kumar V, Dhabalia JV, Nelivigi GG, Punia MS, Suryavanshi M. Age, gender,
and voided volume dependency of peak urinary flow rate and uroflowmetry
nomogram in the Indian population. Indian J Urol. 2009; 25:461–466. [PubMed:
19955668]
13. Seibold J, Werther M, Alloussi S, et al. Urethral ultrasound as a screening tool
for stricture recurrence after oral mucosa graft urethroplasty. Urology. 2011;
78:696–700. [PubMed: 21741691]
14. Okorie CO, Pisters LL, Ndasi HT, Fekadu A. A simplified protocol for
evaluating and monitoring urethral stricture patients minimizes cost without
compromising patient outcome. Trop Doct. 2010; 40:134–137. [PubMed:
20413547]