PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL
>>Max 12 Kata pada Judul<<

BIDANG KEGIATAN
PKM GAGASAN TERTULIS

Diusulkan oleh:

Nama Lengkap Ketua NIM Tahun Angkatan

Nama Lengkap Anggota 1 NIM Tahun Angkatan
Nama Lengkap Anggota 2 NIM Tahun Angkatan

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2019

i
 PENGESAHAN PKM GAGASAN TERTULIS

1. Judul Kegiatan : ……..

2. Bidang Kegiatan : PKM-GT
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : ……..
b. NIM : ……..
c. Jurusan : ……..
d. Perguruan Tinggi : Universitas Brawijaya
e. Alamat Rumah dan No Tel./HP : ……..
f. Email : ……..
4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : …….. Orang
5. Dosen pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : ……..
b. NIDN : ……..
c. Alamat Rumah dan No. Tel/HP : ……..

Malang, tgl Bulan 2019

Menyetujui,
Wakil Dekan III Bidang Kemahasiswaan Ketua Pelaksana Kegiatan,

Ttd Ttd

(Nama Lengkap Wakil Dekan III) (Nama Lengkap Ketua)

NIP. xxxxxxxx xxxxxx x xx NIM. xxxxxxxxxxxxxxx

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan, Dosen Pendamping,

Ttd & cap Ttd

(Prof. Dr. Abdul Hakim, M.Si) (Nama Lengkap Dosen)

NIP. 19610202 198503 1 06 NIDN. xxxxxxxxxx

ii
 DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL............................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
DAFTAR GAMBAR.............................................................................................iv
DAFTAR TABEL...................................................................................................v
DAFTAR LAMPIRAN.........................................................................................vi
BAGIAN INTI........................................................................................................1
1. PENDAHULUAN...............................................................................................1
1.1 Latar Belakang...............................................................................................x
1.2 Tujuan ...........................................................................................................x
1.3 Manfaat..........................................................................................................x
1.4 Luaran............................................................................................................x
2. GAGASAN..........................................................................................................x
2.1 Kondisi Kekinian Pencetus Gagasan.............................................................x
2.2 Solusi yang Pernah Ditawarkan Sebelumnya................................................x
2.3 Ide..................................................................................................................x
2.4 Pihak-pihak yang Membantu Mengimplementasikan...................................x
2.5 Langkah-langkah Implementasi Gagasan......................................................x
3. KESIMPULAN...................................................................................................x
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................10
LAMPIRAN-LAMPIRAN...................................................................................11

iii
 DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Xxx........................................................................................................X
Gambar 2. Xxx........................................................................................................X

iv
 DAFTAR TABEL
Tabel 1. Xxx............................................................................................................X
Tabel 2. Xxx............................................................................................................X

v
 DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping.............................11
Lampiran 2. Susunan Organisasi Tim Penyusun dan Pembagian Tugas ………...X
Lampiran 3. Surat Pernyataan Ketua Tim ………………………………………..X

vi
 1

BAGIAN INTI
1. PENDAHULUAN
Bagian Pendahuluan menguraikan latar belakang yang mengungkap tentang
situasi dan kondisi bangsa, negara yang menjadi alasan mengangkat gagasan
menjadi PKM-GT (dilengkapi dengan data atau informasi yang mendukung).
Bagian ini juga mengungkap tujuan dan besarnya manfaat yang ingin dicapai.

1.1 Latar Belakang

Latar belakang mengungkap uraian tentang alasan mengangkat gagasan
menjadi karya tulis (dilengkapi dengan data atau informasi yang mendukung).
Contoh melakukan perujukan sumber pustaka dalam naskah tulisan.

1.2 Tujuan
Tujuan yang ingin dicapai dalam penulisan Program Kreativitas
Mahasiswa bidang Gagasan Tertulis ini adalah:
1.
2.
3.

1.3 Manfaat
Manfaat yang diharapkan dalam penulisan Program Kreativitas
Mahasiswa bidang Gagasan Tertulis ini adalah:
1.
2.
3.

1.4 Luaran
Luaran yang diharapkan dalam penulisan Program Kreativitas Mahasiswa
bidang Gagasan Tertulis ini adalah:
1.
2.
3.
 2

…
 3

2. GAGASAN

2.1 Kondisi Kekinian Pencetus Gagasan

(diperoleh dari bahan bacaan, wawancara, observasi, imajinasi yang relevan);
 4

2.2 Solusi yang Pernah Ditawarkan Sebelumnya

Solusi yang pernah ditawarkan atau diterapkan sebelumnya untuk memperbaiki
keadaan pencetus gagasan;
 5

2.3 Ide
Seberapa jauh kondisi kekinian pencetus gagasan dapat diperbaiki melalui
gagasan yang diajukan dan prediksi hasil jika gagasan tersebut
diimplementasikan;
 6

2.4 Pihak-pihak yang Membantu Mengimplementasikan

Pihak-pihak yang dipertimbangkan dapat membantu mengimplementasikan
gagasan dan uraian peran atau kontribusi masing masingnya;
 7

2.5 Langkah-langkah Implementasi Gagasan

Langkah-langkah strategis yang harus dilakukan untuk mengimplementasikan
gagasan sehingga tujuan atau perbaikan yang diharapkan dapat tercapai.
 8

3. KESIMPULAN
Kesimpulan merupakan bagian akhir tulisan yang membawa pembaca
keluar dari pembahasan. Secara umum kesimpulan mengungkap gagasan yang
diajukan, teknik implementasi yang akan dilakukan, dan prediksi hasil yang akan
diperoleh (manfaat dan dampak gagasan).
 9

DAFTAR PUSTAKA
Daftar Pustaka ditulis untuk memberi informasi sehingga pembaca dapat dengan
mudah menemukan sumber yang disebutkan. Format perujukan pustaka
mengikuti Harvard style.

Contoh:
Buller H, Hoggart K. 1994. New Drugs for Acute Respiratory Distress
Syndrome. New England J Med 337(6): 435-439.
Buller H, Hoggart K. 1994b. The Social Integration of British Home Owners into
rench Rural Communities. J Rural Studies 10(2):197–210.
Grinspoon L, Bakalar JB. 1993. Marijuana: the Forbidden Medicine. London:
Yale Univ Press.
Palmer FR. 1986. Mood and Modality. Cambridge: Cambridge Univ Press.
 10

…
(Max 10 halaman “tanpa lampiran-lampiran”)
 11

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

1. Biodata Ketua

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap ………………..
2. Jenis Kelamin ………………..
3. Program Studi ………………..
4. NIM ………………..
5. Tempat dan Tanggal Lahir ………………..
6. E-mail ………………..
7. Nomor Telepon / HP ………………..

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1. ……………….. ……………….. ………………..
2. ……………….. ……………….. ………………..
3. ……………….. ……………….. ………………..

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1. ……………….. ……………….. ………………..
2. ……………….. ……………….. ………………..

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Gagasan Tertulis.

Malang, tgl-Bln-2019
Ketua Tim,

Tanda tangan

( Nama Lengkap )
 12

2. Biodata Anggota 1

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Fathol Bari
2. Jenis Kelamin Laki-laki
3. Program Studi Teknik Pengairan
4. NIM 175060401111001
5. Tempat dan Tanggal Lahir Situbondo, 20 Juni 1999
6. E-mail fatholbari20@gmail.com
7. Nomor Telepon / HP 082334156892

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1. ……………….. ……………….. ………………..
2. ……………….. ……………….. ………………..
3. ……………….. ……………….. ………………..

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1. ……………….. ……………….. ………………..
2. ……………….. ……………….. ………………..

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Gagasan Tertulis.

Malang, tgl-Bln-2019
Anggota Tim,

Tanda tangan

( Nama Lengkap )
 13

3. Biodata Anggota 2

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap ………………..
2. Jenis Kelamin ………………..
3. Program Studi ………………..
4. NIM ………………..
5. Tempat dan Tanggal Lahir ………………..
6. E-mail ………………..
7. Nomor Telepon / HP ………………..

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1. ……………….. ……………….. ………………..
2. ……………….. ……………….. ………………..
3. ……………….. ……………….. ………………..

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1. ……………….. ……………….. ………………..
2. ……………….. ……………….. ………………..

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Gagasan Tertulis.

Malang, tgl-Bln-2019
Anggota Tim,

Tanda tangan

( Nama Lengkap )
 14

4. Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap ………………..
2. Jenis Kelamin ………………..
3. Program Studi ………………..
4. NIDN ………………..
5. Tempat dan Tanggal Lahir ………………..
6. E-mail ………………..
7. Nomor Telepon / HP ………………..

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Instansi ……………….. ……………….. ………………..
Jurusan/Prodi ……………….. ……………….. ………………..
Tahun Masuk-Lulus ……………….. ……………….. ………………..

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1. Pendidikan/Pengajaran
No. Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1. ……………….. ……………….. ………………..
2. ……………….. ……………….. ………………..
3. ……………….. ……………….. ………………..
C.2. Penelitian
No. Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1. ……………….. ……………….. …………
2. ……………….. ……………….. …………
3. ……………….. ……………….. …………
C.3. Pengabdian Kepada Masyarakat
No. Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1. ……………….. ……………….. …………
2. ……………….. ……………….. …………
3. ……………….. ……………….. …………

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Gagasan Tertulis.

Malang, tgl-Bln-2019
Dosen Pendamping,

Tanda tangan

( Nama Lengkap )
 15

Lampiran 2. Susunan Organisasi Tim Penyusun dan Pembagian Tugas

Alokasi
Program Uraian
No. Nama/NIM Bidang Ilmu Waktu
Studi Tugas
(jam/minggu)
1. ………… ………… ………… ………… …………
2. ………… ………… ………… ………… …………
3. ………… ………… ………… ………… …………
 16

Lampiran 3. Surat Pernyataan Ketua Tim

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jalan Veteran, Malang 6514
Telp: 0341-575754, Fax : 0341-565420
E-mail : rektorat@ub.ac.id http://www.ub.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………….
NIM : ……………………
Program Studi : …………………….
Fakultas : …………………….

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-GT saya dengan judul :

<<Judul PKM-GT>>
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2020 adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

<<Kota, tanggal-bulan-tahun>>
Mengetahui,
Wakil Dekan III Yang menyatakan,
Bidang Kemahasiswaan

Cap dan tanda tangan Materai Rp. 6.000,-

Tanda tangan

<<Nama Wakil Dekan III >> <<Nama Lengkap Ketua>>

<<NIP>> <<NIM Ketua>>