FORMULIR

PEMANTAUAN PENULISAN RESEP OBAT GENERIK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA

Instalasi Farmasi Puskesmas Gunungbitung

Kabupaten Cianjur
Periode : Oktober - Desember 2018

No Pemeriksa Jumlah Lembar Total R/ Total R/ Generik % R/ Generik

Resep

1 dr. Fauziah Nur 842 2358 2358 100%

2 H. Dadang Dudih, Amd. Kep. 229 641 641 100%

3 Sandi Mutias Sidik, Amd. Kep 124 347 347 100%

4 Heri Herawan, S. Kep 117 328 328 100%

5 Adik Sobari, Amd.Kep 116 325 325 100%

6 Cep Amudin, Amd.Kep 113 316 316 100%

7 Sri, Amd Keb 119 333 333 100%

8 Rika, Amd. Keb. 116 325 325 100%

9 Marwah, Amd.Keb 109 305 305 100%

11 Riska Sri Mulyanti, Amd. Keb 230 644 644 100%

12 Dian Saptaria, Amd. Keb 204 571 571 100%

13 Hj. Denden S., Amd. Keb 236 661 661 100%

14 Resti, Amd. Keb 192 538 538 100%

15 Ulfa Tampi Dwi, Amd. Keb 185 518 518 100%

16 Imas Cantikawati, Amd. Keb 227 636 636 100%

17 Maryani, Amd. Keb 232 650 650 100%

18 Titoh Hopipah R., Amd. Keb 235 658 658 100%

19 Rini Ramadhanti, Amd. Keb 233 652 652 100%

20 In-in Zulfaidah 192 538 538 100%

21 Rini, Amd. Keb 111 311 311 100%

22 Sussan Nur Setia, Amd. Keb 192 538 538 100%

23 Rubiyanti, Amd. Keb 113 316 316 100%

24 Hasrul, Amd. Kep 108 302 302 100%

JUMLAH 4575 12810 12810 100%

4789 13921 Gunungbitung, 31 Januari 2019

Kepala Puskesmas Gunungbitung

DASEP SUMAWIHARDJA, S.Kep, Ners

NIP. 19720729 199503 1 001
 2.8

-125
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas Gunungbitung Bulan : Januari

Kabupaten Cianjur Tahun : 2019
Provinsi Jawa Barat

Antibiotik Sesuai Pedoman

Tanggal No Nama Umur Diagnosa Jmlh R/ Ya/Tidak Nama Obat Dosis Lama Pemakaian (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Parasetamol Syr 500 mg 3 hari
03/01/2019 1 Siti Nurlela 23 Bln ISPA Non Pneumonia 3 Ya Kotrimokazole Sy 500 mg 3 hari
Chlorfeniramin Maleate Tab 0,8 mg 3 hari
Multivit 1 Tab 3 hari
04/01/2019 2 Tita 30 Thn ISPA Non Pneumonia 1 Tidak
2,5 ml 7 hari
Parasetamol Syr 5 ml 3 hari
3 ISPA Non Pneumonia
Ambroxol Syr 5 ml 3 hari
Parasetamol drops 0,6 ml 3 hari
4 ISPA Non Pneumonia
Kotrimoksazole syr 1,25 ml 3 hari
Parasetamol Tab 500 mg 3 hari
5 ISPA Non Pneumonia Ambroxol Tab 30 mg 3 hari
Ranitidin Tab 150 mg 3 hari
Parasetamol Syr 5 ml 3 hari
6 ISPA Non Pneumonia
Ambroxol Syr 5 ml 3 hari
Parasetamol Tab 500 mg 3 hari
7 ISPA Non Pneumonia Antasida DOEN Tab 1 tab 3 hari
Chlorfeniramin Maleate Tab 4 mg 3 hari
Parasetamol Tab 500 mg 3 hari
8 ISPA Non Pneumonia Amoksisilin Tab 500 mg 5 hari
Chlorfeniramin Maleate Tab 4 mg 3 hari
Parasetamol Tab 250 mg 3 hari
9 ISPA Non Pneumonia Chlorfeniramin Maleate Tab 2 mg 3 hari
Ambroxol Tab 25 mg 3 hari
Parasetamol Syr 10 ml 3 hari
10 ISPA Non Pneumonia Kotrimoksazole syr 10 ml 7 hari
Chlorfeniramin Maleate Tab 1 mg 3 hari
parasetamol Tab 500 mg 3 hari
Ambroxol Tab 30 mg 3 hari
11 ISPA Non Pneumonia
Thiamin tab 50 mg 3 hari
Antasida DOEN Tab 1 tab 3 hari
Ambroxol Tab 30 mg 3 hari
12 ISPA Non Pneumonia Chlorfeniramin Maleate Tab 4 mg 3 hari
Kotrimoksazole Tab 1 tab 3 hari
Parasetamol Syr 5 ml 3 hari
13 ISPA Non Pneumonia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
13 ISPA Non Pneumonia
Ambroxol Syr 5 ml 3 hari
Parasetamol Syr 10 ml 3 hari
14 ISPA Non Pneumonia
Ambroxol Syr 5 ml 3 hari
parasetamol Tab 500 mg 3 hari
15 ISPA Non Pneumonia Antasida DOEN Tab 1 tab 3 hari
Gliseril Guayakolat tab 100 m 3 hari
Amoksisilin Tab 500 mg 5 hari
Chlorfeniramin Maleate Tab 4 mg 3 hari
16 ISPA Non Pneumonia
Vitamin B Komplek 1 tab 3 hari
Ambroxol Tab 30 mg 3 hari
Parasetamol Syr 5 ml 3 hari
17 ISPA Non Pneumonia Amoksisilin Syr 5 ml 7 hari
Ambroxol Syr 2,5 ml 3 hari
Parasetamol Syr 5 ml 3 hari
18 ISPA Non Pneumonia Chlorfeniramin Maleate Tab 0,8 mg 3 hari
Gliseril Guayakolat tab 20 mg 3 hari
Amoksisilin Tab 500 mg 5 hari
19 ISPA Non Pneumonia Antasida DOEN Tab 1 tab 3 hari
Obat Flu Kombinasi Tab 1 tab 3 hari
Total A = 4 B = 9
N Rata-Rata C = 0.2
Persentase D% = 47.4

Mengetahui Gunungbitung, 31 Januari 2019

Kepala Puskesmas Petugas Obat

DASEP SUMAWIHARDJA, S.Kep, Ners RESTI SOFIA ZAHARA

NIP. 19720729 199503 1 001 NIP. 19870122 201001 2 006
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas Gunungbitung Bulan : Januari

Kabupaten Cianjur Tahun : 2019
Provinsi Jawa Barat

Antibiotik Sesuai Pedoman

Tanggal No Nama Umur Diagnosa Jmlh R/ Ya/Tidak Nama Obat Dosis Lama Pemakaian (hari) Ya/Tidak
Kotrimoxazole Sy 5 mg 7 Hari
03/01/2019 1 Nurjaman 8 Thn Diare Non Spesifik 3 Ya Paracetamol Sy 5 mg 3 hari
Zink Tab 10 mg 10 hari
Parasetamol Tab 500 mg 3 hari
Ranitidin tab
04/01/2019 2 Sunarti 23 Thn Diare Non Spesifik 4 Ya
Domperidone 1 tab 3 hari
Kotrimoxazole Tab 150 mg 3 hari
kotrimoksazole Susp 2,5 ml 7 hari
3 Diare Non Spesifik
Zink Tab 10 mg 10 hari
Zink Tab 20 mg 10 hari
4 Diare Non Spesifik
Garam Oralit 1 sachet 3 hari
Zink Tab 20 mg 10 hari
5 Diare Non Spesifik Ranitidin tab 150 mg 3 hari
Obat Diare tab 1 tab 3 hari
Parasetamol Tab 500 mg 3 hari
Zink Tab 20 mg 10 hari
6 Diare Non Spesifik
Garam Oralit 1 sachet 3 hari
Antasida DOEN Tab 1 tab 3 hari
kotrimoksazole Susp 2,5 ml 7 hari
7 Diare Non Spesifik Garam Oralit 1 sachet 3 hari
Zink Tab 20 mg 10 hari
Kotrimoksazole Tab 1 tab 5 hari
Antasida DOEN Tab 1 tab 3 hari
8 Diare Non Spesifik
Garam Oralit 1 sachet 3 hari
Zink Tab 20 mg 10 hari
Kotrimoksazole Syr 5 ml 7 hari
9 Diare Non Spesifik Parasetamol Syr 5 ml 3 hari
Zink Tab 20 mg 10 hari
Garam Oralit 1 sachet 3 hari
10 Diare Non Spesifik Parasetamol Syr 5 ml 3 hari
Zink Tab 20 mg 10 hari
kotrimoksazole Susp 5 ml 7 hari
11 Diare Non Spesifik
Zink Tab 20 mg 10 hari
Total A = 7 B = 6
N Rata-Rata C = 0.6
Persentase D% = 54.5

Mengetahui Gunungbitung, 31 Januari 2019

Kepala Puskesmas Petugas Obat

DASEP SUMAWIHARDJA, S.Kep, Ners RESTI SOFIA ZAHARA

NIP. 19720729 199503 1 001 NIP. 19870122 201001 2 006
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas Gunungbitung Bulan : Januari
Kabupaten Cianjur Tahun : 2019
Provinsi Jawa Barat
Sesuai Pedoman
Tanggal No Nama Umur Diagnosa Jmlh R/ Injeksi Ya/Tidak Nama Obat Dosis Lama Pemakaian (hari) Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 8 10 11 12 13
piroxicam 20 mg 3 hari
03/01/2019 1 Fatimah 48 Thn Myalgia 3 Tidak Methylprednisolone 4 mg 3 hari
Multivit 1 tab 10 hari
Ibuprofen tab 200 mg 3 hari
2 Myalgia
Kalsium Laktat 500 mg 3 hari
Ibuprofen tab 200 mg 3 hari
3 Myalgia
Antasida Doen Tab 1 tab 3 hari
Ibuprofen tab 200 mg 3 hari
4 Myalgia Ranitidin Tab 150 mg 3 hari
Thiamin Tab 50 mg 3 hari
Ibuprofen tab 200 mg 3 hari
5 Myalgia Kalsium Laktat 500 mg 3 hari
Thiamin Tab 50 mg 3 hari
Ibuprofen tab 200 mg 3 hari
6 Myalgia Thiamin Tab 50 mg 3 hari
Antasida Doen Tab 1 tab 3 hari
Ibuprofen tab 200 mg 3 hari
7 Myalgia Vitamin B Komplek 1 tab 3 hari
Antasida Doen Tab 1 tab 3 hari
Parasetamol Tab 500 mg 3 hari
8 Myalgia
Vitamin B12 Tab 50 mcg 3 hari
Total A = 3 B = 0
N Rata-Rata C = 0.4
Persentase D% = 0

Mengetahui Gunungbitung, 31 Januari 2019

Kepala Puskesmas Petugas Obat

DASEP SUMAWIHARDJA, S.Kep, Ners RESTI SOFIA ZAHARA

NIP. 19720729 199503 1 001 NIP. 19870122 201001 2 006
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Gunungbitung Bulan : Januari

Jenis Puskesmas : Bukan Perawatan Tahun : 2019
Jumlah Apoteker :-
Jumlah AA/ D3 Farmasi :0
Kabupaten/Kota : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat

Rerata Item / Lembar Resep

% Penggunaan
% Penggunaan % Penggunaan
Antibiotik pada
NO Antibiotik pada ISPA Diare Non- Injeksi pada
Non-Pneumonia Pneumonia Myalgia ISPA Diare Myalgia Rata-Rata

1 2 3 4 5 6 7 8

1 47.4% 54.5% 0.0% 0.2 0.6 0.4 0.41

Mengetahui Gunungbitung, 31 Januari 2019

Kepala Puskesmas Petugas Obat

DASEP SUMAWIHARDJA, S.Kep, Ners RESTI SOFIA ZAHARA

NIP. 19720729 199503 1 001 NIP. 19870122 201001 2 006
 LAPORAN KUNJUNGAN PASIEN UMUM
PUSKESMAS GUNUNGBITUNG

BULAN DESEMBER 2018

Jumlah Kunjungan
No Jenis Kunjungan Jumlah
Dewasa Anak

1 Jumlah Kunjungan Pasien Inpres 95 84 179

2 Jumlah Kunjungan Pasien Pustu 133 117 250

3 Jumlah Kunjungan Pasien Pos.Kes.Desa 76 67 143

4 Jumlah Kunjungan Pasien Lansia/Gratis 233 0 233

5 Jumlah Kunjungan BPJS 655 28 579

Jumlah 1192 296 1384

Mengetahui Gunungbitung, 31 Januari 2019

Kepala Puskesmas Gunungbitung Petugas Obat

DASEP SUMAWIHARDJA, S.Kep, Ners RESTI SOFIA ZAHARA

NIP. 19720729 199503 1 001 NIP. 19870122 201001 2 006
0.530726

14.88