LAMPIRAN A1

(AM 80)

SURAT AKUAN

Saya ………………………………………………………………………………...

Dengan sesungguh dan sebenarnya mengaku bahawa nama saya di dalam Kad

Pengenalan adalah seperti di atas, manakala nama saya tercatat di dalam Kenyataan

Perkhidmatan ialah …………………………………………………………………………

Kedua-dua nama ini adalah merujuk kepada orang yang sama, iaitu saya.

Dan saya membuat surat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di
dalamnya adalah benar, serta menurut Undang-Undang Surat Akuan, 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya )

di akui oleh yang tersebut namanya )
di atas iaitu )
………………………………………………… )
di ……………………………………………… ) …………………..
di Negeri ……………………………………… )
pada ……………….hari bulan ………………. )
20 …………..

Di hadapan saya,

………………………………………………
(Tandatangan Yang di Pertua, Mahkamah
Tengah, Pengadil atau Pesuruhjaya Sumpah)