No. RM :......... ........

FORMULIR TRANSFER PASIEN Nama :......... ........

INTERNAL RUMAH SAKIT (ANTAR RUANG) Tanggal Lahir

Jenis Kelamin *
:......... ........
: L P
(dapat ditempelkan Barcode identitas pasien)

Tanggal masuk RS :.............................. Diagnosis masuk RS :..............................

Tanggal transfer :.............................. Indikasi dirawat :..............................
Ruang asal :.............................. Ruang yang dituju :..............................
Kesiapan Ruang yang di tuju * : Belum/ Jam : . . . . . Ya/ Jam : . . . . . Staf yang menerima :..............................
Waktu transfer :.............................. Waktu tiba :..............................

I. RINGKASAN RIWAYAT PASIEN

ANAMNESIS
Keluhan utama :

Riwayat penyakit :

Riwayat Alergi :

Pemeriksaan fisik :

Keadaan umum * : Baik Cukup Kurang

Tanda-tanda Vital : Tensi : / mmHg Nadi : x/menit Suhu : °C Nafas : x/menit
II. TINDAKAN DAN TERAPI YANG SUDAH DILAKUKAN
Tindakan : Terapi :

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG SUDAH DILAKUKAN

IV. LAIN-LAIN

Dokter Pengirim

V. STATUS PASIEN DAN PENDAMPINGAN TRANSFER

Derajat Pasien * : :0 :1 :2 :3
Nama Petugas Pendamping :
VI. KONDISI PASIEN
Sebelum Transfer Jam : Saat Transfer Jam : Setelah Transfer Jam :
Keadaan umum : Keadaan umum : Keadaan umum :
Kesadaran : Kesadaran : Kesadaran :
Tanda-tanda Vital : Tanda-tanda Vital : Tanda-tanda Vital :
Tensi : / mmHg Tensi : / mmHg Tensi : / mmHg
Nadi : x/menit Nadi : x/menit Nadi : x/menit
Suhu : °C Suhu : °C Suhu : °C
Nafas : x/menit Nafas : x/menit Nafas : x/menit
VI. CATATAN PENTING

Petugas yang menyerahkan Pasien Petugas yang menerima Pasien

* Beri tanda V pada kotak yang sesuai

FRM-RM168/2016/Rev 00