KEMENTERIAN KESEHATAN RI M.P.

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTAII

MAJELIS PERMUSYAWARATAN MAHASISWA ( M.P.M )
Jl.HangJebat III/F3 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12120
Tlp.021-7397641, 7397643 Fax 62 (021)7397769,
email : mpmpoltekkesjkt2@yahoo.com

No. : 081/Und/KPU/MPM/I/2019 Jakarta, 15 Januari 2019

Lampiran : Satu Lembar Surat Izin Kegiatan
Hal : Permohonan Peminjaman Bilik Suara

Kepada Yth.
Ketua Komisi Pemilihan Umum Jakarta Selatan
Di tempat.

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan diadakannya rangkaian kegiatan pemungutan suara, kami selaku
panitia Kegiatan Pemilihan Umum BEM Politeknik Kesehatan Kemenkes Jakarta II yang akan
dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Jumat/25 Januari 2019

Jumlah Peminjaman : 6 bilik suara

Demikian permohonan ini kami sampaikan. besar harapan kami agar Bapak/Ibu dapat
memberikan izin. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua MPM Ketua Pelaksana

Poltekkes Kemenkes Jakarta II Poltekkes Kemenkes Jakarta II

Dimas Sambas Saputra Nada Paramita Agus Salim

NIM P2.31.33.1.16.008 NIM P2.31.36.0.17.046
Mengetahui,
Pudir III Bidang Kemahasiswaan
Poltekkes Kemenkes Jakarta II

Budi Pramono, SKM, M.Kes

NIP 1960 0531 1985 021 001