BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum

Puskesmas Asam-Asam menetapkan, mendokumentasikan, memelihara

sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar
ISO 9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayanan
klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber
daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasar kebutuhan masyarakat/ pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil –hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan .

Seluruh penyelenggaraan kegiatan Puskesmas Asam-Asam dilakukan

secara sistematis dan efektif melalui prosedur yang menetapkan proses dan
urutan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu, dikendalikan,
dimonitor, dianalisa dan dilakukan tindakan yang diperlukan, sesuai prinsip
PDCA/PDSA (Plan, Do, Cek/Study, Action)

Puskesmas Asam-Asam memastikan tersedianya sumber daya dan

informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu,
termasuk sumberdaya untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran mutu yang
ingin dicapai dan juga senantiasa memantau, mengukur, menganalisa kinerja
proses dan mengimplementasikan tindakan yang diperlukan untuk
dikembangkan dalam mencapai peningkatan mutu pelayanan yang
berkesinambungan.

Manual Mutu Puskesmas Asam-Asam Tahun 2019 Page 21

B. Pengendalian Dokumen

Pedoman ini mencakup pengendalian dokumen internal dan eksternal

yang meliputi proses usulan perubahan/penambahan dokumen, pembuatan draft

dokumen, pembahasan dokumen, penyusunan dokumen, pemeriksaan dan

persetujuan dokumen, percetakan dokumen, pendistribusian dokumen, penarikan

dokumen lama, pengidentifikasian atau penyimpanan dokumen serta

pemberitahuan kepada karyawan tentang dokumen baru.

1. Definisi

a. Dokumen Eksternal adalah dokumen diluar organisasi Puskesmas Asam-

Asam yang dijadikan acuan untk melakukan suatu pekerjaan.

b. Dokumen asli adalah dokumen master dan data yang berlaku yang disahkan

oleh kepala Puskesmas dengan dibubuhi stempel warna biru.

c. Dokumen terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya berdasarkan

Daftar Pemegang Dokumen. Apabila terjadi revisi, maka nama-nama yang

tercantum dalam Daftar Pemegang Dokumen tersebut akan diberikan revisi

terakhir tersebut.

d. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya diluar

Daftar Pemegang Dokumen dan jika terjadi revisi tidak akan diberikan revisi

terakhir.

e. Dokumen kadaluarsa adalah dokumen dan data yang sudah tidak berlaku/

sudah melewati masa aktif selama 5 tahun.

Dokumen yang dikendalikan adalah dokumen internal Keputusan

Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu, Standar Prosedur Operasional dan

dokumen eksternal (Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah, dll). Puskesmas

memiliki masterlist dokumen baik untuk dokumen internal maupun dokumen

eksternal serta Daftar Pemegang Dokumen untuk mengendalikan

pendistribusian dokumen. Dokumen-dokumen tersebut diperiksa dan disetujui

Manual Mutu Puskesmas Asam-Asam Tahun 2019 Page 22

 Kepala Puskesmas sebelum diterbitkan. Dokumen yang berlaku di Puskesmas

Asam-Asam ditandai dengan logo Puskesmas Asam-Asam , jenis dokumen,

nama dokumen, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan penjelasan

keabsahan dokumen. Dokumen eksternal dalam bentuk hardcopy

dikendalikan dengan pemberian stempel “Eksternal”. Dokumen eksternal

dalam bentuk softcopy dikendalikan dengan mencantumkan dalam masterlist

dokumen eksternal.

2. Metode penomoran dokumen, ditetapkan sebagai berikut:

a. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:

1. Administrasi Manajemen dengan kode: A.,

a. Bab I, (A/I),

b. Bab II, (A/II),

c. Bab III, (A/ III),

Contoh : 445/00/ SK/ Bulan / PKM-AA /YYYY

Keterangan :
445 : Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas
00 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
SK : Menyatakan sebagai dokumen Surat Keputusan
Bulan : Menyatakan pembuatan SK
PKM-AA : Menyatakan Asam-Asam(sesuaikan dengan inisial
Puskesmas)
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK

Contoh : A/000/SOP/II/01/YY
Keterangan :
A, B, C : Menyatakan klasifikasi Pokja ADMEN (A), UKM(B),
UKP(C)
000 : Menyatakan nomor urut Penyusunan Surat
SOP : Menyatakan SOP
II : Menyatakan Bab
01 sd 12 : Menyatakan Bulan

Manual Mutu Puskesmas Asam-Asam Tahun 2019 Page 23

 YY : Menyatakan Tahun

2. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) kode : B,

a. Bab IV, (B/ IV),

b. Bab V, (B/ V),

c. Bab VI, (B/ VI),

Contoh : 445/00/ SK/ Bulan / PKM-AA /YYYY

Keterangan :
445 : Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas
00 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
SK : Menyatakan sebagai dokumen Surat Keputusan
Bulan : Menyatakan pembuatan SK
PKM-AA : Menyatakan Asam-Asam(sesuaikan dengan inisial
Puskesmas)
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK

Contoh : B/000/SOP/II/01/YY
Keterangan :
A, B, C : Menyatakan klasifikasi Pokja ADMEN (A), UKM(B),
UKP(C)
000 : Menyatakan nomor urut Penyusunan Surat
SOP : Menyatakan SOP
II : Menyatakan Bab
01 sd 12 : Menyatakan Bulan
YY : Menyatakan Tahun

3. Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) kode : C,

a. Bab VII, (C/ VII),

b. Bab VIII, (C/ VIII),

c. Bab IX, (C/ IX),

Contoh : 445/00/ SK/ Bulan / PKM-AA /YYYY

Manual Mutu Puskesmas Asam-Asam Tahun 2019 Page 24

 Keterangan :
445 : Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas
00 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
SK : Menyatakan sebagai dokumen Surat Keputusan
Bulan : Menyatakan pembuatan SK
PKM-AA : Menyatakan Asam-Asam(sesuaikan dengan inisial
Puskesmas)
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK

Contoh : B/000/SOP/II/01/YY
Keterangan :
A, B, C : Menyatakan klasifikasi Pokja ADMEN (A), UKM(B),
UKP(C)
000 : Menyatakan nomor urut Penyusunan Surat
SOP : Menyatakan SOP
II : Menyatakan Bab
01 sd 12 : Menyatakan Bulan
YY : Menyatakan Tahun

Contoh : 445/00/ SK/ Bulan / PKM-AA /YYYY

Keterangan :
445 : Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas
00 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
SK : Menyatakan sebagai dokumen Surat Keputusan
Bulan : Menyatakan pembuatan SK
PKM-AA : Menyatakan Asam-Asam(sesuaikan dengan inisial
Puskesmas)
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK

Contoh : C/000/SOP/II/01/YY
Keterangan :
A, B, C : Menyatakan klasifikasi Pokja ADMEN (A), UKM(B),
UKP(C)
000 : Menyatakan nomor urut Penyusunan Surat
SOP : Menyatakan SOP

Manual Mutu Puskesmas Asam-Asam Tahun 2019 Page 25

 II : Menyatakan Bab
01 sd 12 : Menyatakan Bulan
YY : Menyatakan Tahun

4. Standar Operasional Prosedur, disingkat: SOP,

5. Daftar tilik disingkat: Dt,

6. Kerangka Acuan disingkat: KA,

7. Surat Keputusan disingkat: SK,

8. Kebijakan disingkat: Kb,

9. Dokumen ekternal disingkat: Dek,

10. Manual Mutu disingkat MM.

11. Pedoman Mutu disingkat PM,

12. Audit Internal disingkat AI.

b. Penyimpanan Dokumen/ arsip.

1. Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan sekurang-

kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien

meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana

dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali

persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka

waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.

2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus

dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep

harus diberi tanda:

a. Umum : resep umum,

b. Askes : untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan,

Manual Mutu Puskesmas Asam-Asam Tahun 2019 Page 26

 c. Gratis / Jamkesmas / Jamkesda / Jamsostek / Jampersal untuk

resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari

pembiayaan retribusi,

3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem

penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten

Tanah Laut,

4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing

kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen

(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan

dan program,

c. Sistem penomoran:

1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah

Kabupaten Tanah Laut

2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok

pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean

yang telah ditentukan,

3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,

4. Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode dokumen, Bulan,

Tahun dan nomor urut dokumen:

Contoh: B/005/IV/SOP/6/19/ (B: Kode pelayanan Upaya Kesehatan

Masyarakat, 005 nomor urut, IV: Bab IV, SPO: Standar Operasional

Prosedur ,6: bulan 6/ Juni, 19 tahun 2019),

Dokumen Asli Disimpan secara hardcopy dan dibubuhi stempel warna

merah “ASLI” yang sebelumnya di tanda tangani oleh kepala Puskesmas dan

dibubuhi stempel Puskesmas warna biru, kemudian salinan dokumen “ASLI”

didistribusikan sesuai dengan Daftar Pemegang Dokumen setelah lebih dahulu

dibubuhi stempel “DOKUMEN TERKENDALI” warna stempel merah.

Manual Mutu Puskesmas Asam-Asam Tahun 2019 Page 27

 Dokumen kertas yang beredar diluar Puskesmas Asam-Asam dan atau tidak

tercantum dalam Daftar Pemegang Dokumen dan atau tidak mempunyai tanda

stempel asli “ASLI” dan “DOKUMEN TERKENDALI”, maka dokumen

tersebut merupakan “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI” yang kemudian

dibubuhi stempel warna merah “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI”.

Dokumen kertas yang tidak berlaku merupakan dokumen kadaluarasa yang

dibubuhi stempel warna merah bertuliskan “ KADALUARSA” yang di

dalamnya (stempel) bertuliskan tanggal, bulan dan tahun sejak dokumen

tersebut kadaluarsa. Dokumen kadaluarsa dapat dimusnahkan setelah melalui

masa simpan yaitu 1 tahun. Sedangkan dokumen akreditasi mempunyai masa

simpan 5 tahun. Dokumen eksternal dikendalikan oleh setiap unit/program dan

dicatat ke dalam daftar dokumen eksternal serta jika terjadi updating dokumen,

maka akan dilakukan oleh unit/program masing-masing. Pemusnahan dokumen

kertas dapat dilakukan dengan cara penghancuran. Persetujuan/penetapan

dokumen Keputusan Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu dan Standar Prosedur

Operasional dilakukan oleh Kepala Puskesmas.

3. Usulan Perubahan/Penambahan Dokumen

a. Karyawan terkait

 Memberikan usulan untuk melakukan perubahan/penambahan

dokumen dengan menggunakan formulir Usulan Perubahan/

perbaikan Dokumen.

 Meminta persetujuan Penanggung jawab Manajemen Mutu atau

Penanggung jawab Unit/Program mengenai usulan

perubahan/penambahan dokumen tersebut.

b. Penanggung jawab Manajemen Mutu atau Penanggung jawab

Unit/Program

Manual Mutu Puskesmas Asam-Asam Tahun 2019 Page 28

  Memutuskan untuk menyetujui atau tidak usulan perubahan atau

penambahan dokumen.

 Jika setuju maka memberikan persetujuan atau usulan

perubahan/penambahan dokumen dengan menandatangani form

Usulan Perubahan/Penambahan dokumen.

 Jika tidak setuju maka memberikan penolakan terhadap usulan

perubahan/penambahan dokumen.

C. Pengendalian Rekam Implementasi

Setiap rekaman harus dikendalikan dengan baik, dijaga kerahasiaannya,

diberi nomor, tanggal, kode-kode tertentu sesuai dengan tingkat dan jenis
rekaman serta disahkan atau disetujui Kepala Seksi atau Kepala Puskesmas.
Setiap rekaman dikendalikan, diidentifikasi, disimpan, diproteksi yang baik
dengan jangka waktu tertentu sampai saat dimusnahkan diatur dengan prosedur
tertulis. Setiap perubahan rekaman harus dilaporkan dan disetujui oleh wakil
manajemen mutu. Apabila terjadi kerusakan ataupun kehilangan rekaman medis
milik pelanggan maka Kepala Seksi atau Kepala Puskesmas wajib mengganti
rekaman mutu tersebut, setelah sebelumnya memberitahukan kepada pelanggan
tersebut. Rekaman-rekaman harus tetap sah, bisa diidentifikasi dan dapat
dikeluarkan.
Pengendalian Rekaman di Puskesmas meliputi:
1) Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada
masing-masing SOP).
2) Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan dimana saja rekaman
disimpan, bagian yang bertanggung jawab, dan masa simpan rekaman.
3) Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara internal dan
terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada umumnya seluruh
rekaman bersifat rahasia.
4) Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tatacara penarikan
rekaman yang telah habis masa simpannya dan bagaimana cara
memusnahkannya.

Manual Mutu Puskesmas Asam-Asam Tahun 2019 Page 29