Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASAM-ASAM
KECAMATAN JORONG
Jl. A. Yani Km. 121 Ds. Simp 4 Sei Baru Kode Pos : 70881
Hotline : (0512) – 2021329 email : pkm.asam2@gmail.com

BLANKO PERMINTAAN PERALATAN

Nomor :

Nama :

Unit/Ruang :

Paraf Paraf
Tanggal Jenis Peralatan Pelaksana Koordinator

Anda mungkin juga menyukai