Form A1 ( Monitoring dan evaluasi ruas jalan perkotaan )

FORMULIR MONITORING DAN EVALUAS

RUAS JALAN PERKOTAAN

PROVINSI :
KOTA :
TANGGAL :

Rumija Tipe Perkerasan Jalan Median Jalan Bahu Jala

Nama Ruas Jalan No Ruas Km...s/d Km…*)
Jenis Lebar Jalan Lebar / Lebar Kiri / jenis
Jmlh.Lajur jalur Jenis *) Ada/Tdk
lajur
Batas *) (m) D/UD (m) (m)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) ( 13 )

Catatan : *) Isian merupakan data existing.

*) Kolom ( 3 ) : Km…s/d Km… : jika terjadi perubahan jumlah jalur / lajur

*) Kolom ( 4 ) : jenis batas : patok , dll

*) Kolom ( 10 ) : jenis : lentur / kaku

*) Kolom ( 15 ) : jenis : terbuka / tertutup

ORING DAN EVALUASI JALAN
LAN PERKOTAAN

Trotoar
Bahu Jalan Drainase Jalur Hijau JPO
Tipe *) Jalur Pejalan Kaki Jalur difable Keterangan
Kanan/jenis Lebar Kiri Kanan Lokasi
Ada/Tdk
(m) Ki Ka Ki (m) Ka (m) (m) (m) Kiri Kanan Kiri Kanan Km…

( 14 ) ( 15 ) ( 16 ) ( 17 ) ( 18 ) ( 19 ) ( 20 ) ( 21 ) ( 22 ) ( 23 ) ( 24 ) ( 25 )
Form A2 ( Monitoring dan evaluasi persimpangan jalan perkotaan )

FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI JALAN

PERSIMPANGAN JALAN PERKOTAAN

PROVINSI
KOTA
TANGGAL

Koordinat Pendekat
Bangunan Pelengkap
Nama Simpang Jalan Tipe Kode Mayor Minor Bundaran Pulau Pagar
( Ruas…dan Ruas…. ) simpang*) Simpang
Latitude Longitude
Jumlah Lajur LOTR Jumlah Lajur LOTR
Ada/Tdk Ada/Tdk Ada/Tdk

(1) (5) (6) (4) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 10 ) ( 11 )
Catatan : *) RHK ( Ruang Henti Kendaraan ) Sepeda Motor

*) Tipe Simpang : simpang 3 / 4 / 5 dst

*) Jenis Simpang : simpang sebidang / tidak sebidang

*) Tipe drainase : terbuka / tertutup

*) Jumlah lengan simpang tergantung kondisi eksisting ( tambahkan kolom lengan bila jumlah lengan simpang lebih dari 4 lengan )
TORING DAN EVALUASI JALAN
GAN JALAN PERKOTAAN

Bangunan Pelengkap Simpang Median Jalan Drainase

RHK Sepeda
Zebra Cross APILL Keterangan
Motor *) Lebar ( m ) Lebar ( m )
Ada/Tdk Tipe *)
Ada/Tdk Ada/Tdk Ada/Tdk L1 L2 L3 L4 L1 L2 L3 L4

( 12 ) ( 13 ) ( 14 ) ( 15 ) ( 16 ) ( 17 ) (18 ) ( 19 )
Form A3 :

Program Tahun 2016

Progres Fisik dan Keuangan

Provinsi :
Kota :
Tanggal :

Nilai Tanggal Durasi Lokasi Progress Keuangan ( % ) Progress Fisik (

Jenis
No Paket Kegiatan penanganan
Kontrak Kontrak Kontrak L ( Km..s/d Km..) Rencana Realisasi Deviasi Rencana
 Rata-Rata Kota

Deviasi Rata-Rata

Catatan : Durasi Kontrak ( waktu penyelesaian fisik ( PHO )

ogram Tahun 2016
es Fisik dan Keuangan

Progress Fisik ( % )
Rekomendasi
Permasalahan Tindak Lanjut
Realisasi Deviasi
Form A4 :

Formulir Usulan Program Pengembangan Jalan Metropolitan dan Ko

Jangka Pendek
Tahun 2017-2019

Provinsi :
Kota :
Tanggal :

Stripmap
Lokasi Nilai IRI LHR
Penanganan
Program Rencana
No Nama Ruas No.Ruas Data SDI Penanganan Jalan
KM...s/d KM..... ( m/km ) Ada / Tidak smp/jam

rutin
Catatan : Nilai IRI : ≤ 4 ( Baik )

Nilai IRI : 4 < X ≤ 8 ( Sedang )

Nilai IRI : 8 < X ≤ 12 ( Rusak Ringan )

Nilai IRI : ≥ 12 ( Rusak Berat )

 embangan Jalan Metropolitan dan Kota Besar
Jangka Pendek
Tahun 2017-2019

Presentase Readiness Criteria ( ada / tidak )

Evaluasi Kebutuhan Kesesuaian Ket.
Penanganan Program (%)

FS DED Lahan Lingkungan

rekon terhadap hitungan panjang

Form A5 :

Usulan Program Pengembangan Jembatan Metropolitan dan Kota Be

Jangka Pendek
Tahun 2017-2019

Provinsi :
Kota :
Tanggal :

Data BMS
No. Panjang Evaluasi Kebutuhan Program Rencana
No Nama Jembatan Lokasi KM
Jembatan (m) Penanganan Jembatan Penanganan Jembatan
Nilai Kondisi
Catatan :
mbangan Jembatan Metropolitan dan Kota Besar
Jangka Pendek
Tahun 2017-2019

Presentase Readiness Criteria ( ada / tidak )

Kesesuaian Ket.
Program
(%)

FS DED Lahan Lingkungan