Standar No Urut Elemen Penilaian Nilai

dr. Tri Hastuti, MS, Sp.OK - Survei Simulasi Reguler - RSUD Dr.
Soeroto Ngawi
Standar No urut Elemen Penilaian Nilai
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menyusun rencana peningkatan mutu dan
PMKP. 1. 1 keselamatan pasien 10
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

pelaksanaan monitoring program peningkatan
2 mutu dan keselamatan pasien 10
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses

atau mekanisme pengawasan program
3 peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 10
Program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan
4 rumah sakit kepada pengelola (governance) 5
Pimpinan berpartisipasi dalam

melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2;
PMKP. 1.1. 1 KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1) 10

keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi
2 10
Program menangani sistem dari organisasi,

peranan rancangan sistem, rancang ulang dari
3 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 10
Program menangani koordinasi dari semua

komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan
4 TPI.10, EP 1) 10

keselamatan pasien menerapkan pendekatan
5 sistematik 10
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit

PMKP. 1.2. 1 dalam kegiatan evaluasi 5
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit

dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan
2 pasien 5
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di
3 tetapkan sebagai salah satu prioritas 10
Pimpinan memahami teknologi dan unsur

bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri
PMKP. 1.3. 1 dan membandingkan hasil dari evaluasi 10
Untuk menelusuri dan membandingkan

hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber
2 daya yang ada 0
Informasi tentang peningkatan mutu dan

PMKP. 1.4. 1 keselamatan pasien di sampaikan kepada staf 5
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui

2 saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2). 5
Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan

dalam hal mematuhi sasaran keselamatan
3 pasien 5
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan

peranan mereka dalam program peningkatan
PMKP. 1.5. 1 mutu dan keselamatan pasien 5
Seorang individu yang berpengetahuan luas

2 memberikan pelatihan 5
Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai

3 bagian dari pekerjaan rutin mereka 5
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari

program diterapkan pada rancangan proses baru
PMKP. 2. 1 atau yang dimodifikasi 5
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari

huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan
2 proses yang dirancang atau yang dimodifikasi 5
Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah

pelaksanaan rancangan proses baru atau
3 rancangan ulang proses telah berjalan baik. 10
Data sebagai indikator digunakan untuk
4 mengukur proses yang sedang berjalan 10
Setiap tahun pimpinan menentukan paling
sedikit lima area prioritas dengan fokus
penggunaan pedoman klinis, clinical pathways
PMKP. 2.1. 1 dan/atau protokol klinis 5
Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman

praktek klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h)
2 dalam Maksud dan Tujuan 5
Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis

dan clinical pathways atau protokol klinis di
3 setiap area prioritas yang ditetapkan 5
Pimpinan klinis dapat menunjukkan

bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan atau protokol klinis telah
mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil
4 (outcomes) 5
Pimpinan rumah sakit menetapkan area
PMKP. 3. 1 sasaran untuk penilaian dan peningkatan 10
Penilaian merupakan bagian dari program

2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 10
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak

terkait dalam mekanisme pengawasan dan
secara berkala kepada pimpinan dan pemilik
rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
3 berlaku. 5
Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci

untuk setiap di area klinis yang disebut di 1)
PMKP. 3.1. 1 sampai 11) di Maksud dan Tujuan. 10
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis dari

indicator international library (JCI) harus dipilih.
2 10
Pimpinan rumah sakit memperhatikan

muatan ilmu (science) dan bukti (evidence)
untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
3 10
Penilaian mencakup struktur, proses dan
4 hasil (outcome) 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi
5 ditetapkan untuk setiap indikator 10
Data penilaian klinis dikumpulkan dan
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
6 efektivitas dari peningkatan 10
Pimpinan manajemen menetapkan

indikator kunci untuk setiap area manajerial
yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan
PMKP. 3.2. 1 Tujuan. 10
Pimpinan menggunakan landasan ilmu

dan bukti (evidence) untuk mendukung
2 masing-masing indicator yang dipilih 10
Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
3 (outcome) 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi
4 ditetapkan untuk setiap penilaian 10
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan

digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
5 peningkatan 10
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan

indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
PMKP. 3.3. 1 Keselamatan Pasien. 10
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien

termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran
2 Keselamatan Pasien I sampai VI 10
Data penilaian digunakan untuk menilai
3 efektivitas dari peningkatan 10
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah
PMKP. 4. 1 menjadi informasi 10
Orang yang mempunyai pengalaman klinis

atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan
2 terlibat dalam proses 5
Metoda dan tehnik-tehnik statistik

digunakan dalam melakukan analisis dari proses,
3 bila sesuai. 5
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka

yang bertanggung jawab untuk melakukan
4 tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2) 10
Frekuensi melakukan analisis data

PMKP. 4.1. 1 disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji 10
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan
2 ketentuan rumah sakit 10
Perbandingan dilakukan dari waktu ke
PMKP. 4.2. 1 waktu didalam rumah sakit 10
Perbandingan dilakukan dengan rumah
2 sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan 5
Perbandingan dilakukan dengan standar,
3 bila memungkinkan 10
Perbandingan dilakukan dengan praktek
4 yang baik 0
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan

validasi data kedalam proses manajemen mutu
PMKP. 5. 1 dan proses peningkatan. 5
Rumah sakit punya proses validasi data

secara internal yang memasukkan hal-hal yang
dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan
2 tujuan. 5
Proses validasi data memuat paling sedikit

indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di
3 PMKP.3.1. 10
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan
PMKP. 5.1. 1 hasilnya (outcome). 5
Data yang disampaikan kepada publik telah

dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
2 5
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi

kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a)
PMKP. 6. 1 sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan 10
Rumah sakit melakukan analisis akar

masalah RCA terhadap semua kejadian sentinel
yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang
2 ditetapkan pimpinan rumah sakit 5
3 Kejadian dianalisis bila terjadi 5
Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan

4 berdasarkan hasil RCA 0
Analisis secara intensif terhadap data

dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan,
PMKP. 7. 1 pola atau kecenderungan dari KTD 5
Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah
2 sakit, dianalisis 5
Semua reaksi obat tidak diharapkan yang

serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
3 5
Semua kesalahan obat (medication error)

yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP
4 1) 5
Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara

5 diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis 0
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat

6 atau dalam dan anestesi dianalisis 0
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh
7 rumah sakit dianalisis 0
PMKP. 8. 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC 10
Rumah sakit menetapkan jenis kejadian

yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga
2 MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi) 10
Rumah sakit menetapkan proses untuk

melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1,
3 untuk KNC obat/medikasi) 10
Data dianalisis dan tindakan diambil untuk

4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) 5
Rumah sakit membuat rencana dan

melaksanakan peningkatan mutu dan
PMKP. 9. 1 keselamatan pasien 10
Rumah sakit menggunakan proses yang

konsisten untuk melakukan identifikasi area
prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang
2 ditetapkan pimpinan 10
Rumah sakit mendokumentasikan

perbaikan yang dicapai dan
3 mempertahankannya. 5
Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan
PMKP.10. 1 (lihat juga PMKP.3, EP 1) 10
Sumber daya manusia atau lainnya yang

dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan
2 disediakan atau diberikan. 10
3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji 5
Dilaksanakan perubahan yang

4 menghasilkan peningkatan 5
Tersedia data yang menunjukkan bahwa

peningkatan tercapai secara efektif dan
5 langgeng 0
Dibuat perubahan kebijakan yang

diperlukan untuk merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai,
6 dan mempertahankannya 0
Perubahan yang berhasil dilakukan,
7 didokumentasikan 0
Pimpinan rumah sakit menerapkan

kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi
a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
PMKP.11. 1 10
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit

melaksanakan dan mendokumentasikan
penggunaan alat pengurangan-proaktif-
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses
2 risiko 10
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit

membuat rancang ulang dari proses yang
3 mengandung risiko tinggi. 10
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Sempurnakan laporan Program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien, buat laporan
Ada laporan Program PMKP ke Pemilik, analisa kepada Dir RS, selanjutnya Dir rumah sakit
ada belum lengkap kepada pengelola (governance)
Agar Pimpinan menetapkan prioritas rumah

sakit dalam kegiatan evaluasi termasuk data
ada prioritas evaluasi, pemilihan indikator belum surveilans PPI. Buat profil indikator berdasar
lengkap (dari PPI) ilmu atau standar
Agar Pimpinan menetapkan prioritas rumah

sakit dalam kegiatan peningkatan mutu dan
ada prioritas evaluasi, pemilihan indikator belum keselamatan pasien. Buat profil indikator
tepat berdasar ilmu atau standar
Agar disediakan vasilitas pengolahan data
Belum ada sistem / ITI utk pengolahan data termasuk software nya
Agar Informasi tentang peningkatan mutu

ada kebijakan komunikasi/rapat, belum dan keselamatan pasien di sampaikan kepada
terdokumentasi dg baik staf a.l rapat,mading,surat
ada kebijakan komunikasi/rapat, belum agar komunikasi dilakukan secara reguler

terdokumentasi dg baik dokumentasikan
Agar komunikasi dilakukan termasuk kemajuan

ada kebijakan komunikasi/rapat, belum dalam hal mematuhi sasaran keselamatan
terdokumentasi dg baik pasien
Agar diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan

peranan mereka dalam program peningkatan
Pelatihan terbatas mutu dan keselamatan pasien
Agar pelatih kompeten,memiliki sertifikat

pelatih dan berpengetahuan luas memberikan
Kompetensi pelatih terbatas pelatihan
Agar staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai

Pelatihan terbatas bagian dari pekerjaan rutin mereka
Agar prinsip peningkatan mutu dan indikatir

ada rancang ulang, proses dan dokumentasi mutu diterapkan pada rancangan proses baru
belum baik atau yang dimodifikasi (PDSA)
Dalam menyususn rancang ulang (PDSA) agar

ada rancang ulang, proses dan dokumentasi elemen a s/d i digunakan dalam proses yang
belum baik dirancang atau yang dimodifikasi
Agar setiap tahun pimpinan menentukan paling
sedikit lima area prioritas dengan fokus
Disusun 5 CP, belum lengkap, dilaksanakan penggunaan pedoman klinis, clinical pathways
belum konsisten dan/atau protokol klinis
Agar rumah sakit dalam melaksanakan pedoman

praktek klinis, clinical pathways melaksanakan
Disusun 5 CP, belum lengkap, dilaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan
belum konsisten
Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis

dan clinical pathways atau protokol klinis di
CP dilaksanakan belum konsisten setiap area prioritas yang ditetapkan
Laksanakan implementasi penggunaan PPK dan

CP dan lakukan analisis/ audit klinis pre dan
pasca penerapannya, sehingga didapatkan bukti
ada monev implementasi clinical pathways dan bahwa penggunaannya telah mengurangi
pedoman klinis, belum terbukti adanya variasi adanya variasi dari proses dan outcomes
Sempurnakan laporan Program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien, buat laporan
Ada laporan Program PMKP ke Pemilik, analisa kepada Dir RS, selanjutnya Dir rumah sakit
ada belum lengkap kepada pengelola (governance)
Agar validasi data oleh orang yang mempunyai
pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan
ada validator di unit kerja, pengetahuan terbatas dan keterampilan
Agar metoda dan tehnik-tehnik statistik

pengumpulan data ada, analisa dan validasi digunakan dalam melakukan analisis dari proses
data belum sempurna
pengumpulan data ada, analisa dan validasi

data belum dilakukan Agar analisis data dilakukan maksimal tiap 3 bln
pengumpulan data ada, analisa dan validasi
data belum dilakukan Agar analisis data dilakukan maksimal tiap 3 bln
Perbandigna agar dilakukan dengan rumah
sakit lain yang sejenis, dg profil indikator yg
ada data belum dibandingkan sama
Perbandinan agar dilakukan dengan

ada data belum dibandingkan praktek yang baik
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan

validasi data kedalam proses manajemen mutu
ada validasi data, data pendukung kurang dan proses peningkatan.
Agar rumah sakit punya proses validasi data

secara internal yang memasukkan hal-hal yang
ada validasi data, data pendukung kurang dimuat dimaksud tujuan
Pimpinan rumah sakitharus bertanggung

jawab atas data yang disampaikan ke publik
dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu
ada validasi data, data pendukung kurang dan hasilnya (outcome).
Agar data yang disampaikan kepada publik telah

dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
ada validasi data, data pendukung kurang
Buat analisis akar masalah / RCA terhadap

semua kejadian sentinel yang terjadi dalam
batas waktu yang ditetapkan dalam kebijakan
analisa akar masalah masih sederhana ( 45 hari )
Buat analisis akar masalah / RCA terhadap

semua kejadian sentinel yang terjadi dalam
batas waktu yang ditetapkan dalam kebijakan
analisa akar masalah masih sederhana ( 45 hari ). Dokumentasikan
Atas dasar analisa akar masalah /RCA agar

belum ada perubahan Kebijakan atau prosedur disusun perubahan Kebijakan atau prosedur
ada analisa data KTD, kurang didukung Dokumentasikan proses pengumpulan data KTD
dokumen bukti pelaporan buat analisa, dokumentasikan.
Agar semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah
Ada monev reaksi transfusi, belum dianalisis sakit, dianalisis
Agar semua reaksi obat yang tidak diharapkan

Ada monev reaksi obat tidak diharapkan dilakukan monitoring , dianalisa.
dilaksanakan belum konsisten Dokumentasikan
Agar ditingkatkan sosialisasi dan pelaporan

medication error. Buat analisa dan
ada laporan kesalahan obat, dianalisa sederhana dokumentasikan.
belum ada analisis ketidakcocokan

(discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca Agar semua ketidakcocokan (discrepancy) antara
operasi diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis
Laksanakan pengumpulan dan analisis data KTD

Belum ada laporan KTD selama anestesi dalam dan pola KTD selama sedasi moderat dan
dan sedasi moderat anestesi dalam. Buat analisa
belum ada kebijakan KTD atau kejadian lainnya Buat Kebijakan KTD dan kejadian lainnya di
yg di analisis analisis
ada analisa data KNC, belum ada tindakan Data agar dianalisis dan tindakan diambil untuk
diambil untuk mengurangi KNC mengurangi KNC
Dokumentasikan upaya perbaikan yang sudah

ada perbaikan yang dicapai, dokumentasi belum dicapai dan susun upaya untuk
baik. mempertahankan. Dokumentasikan
Kumpulkan data,analisis,buat RTL,uji coba dan
implementasikan (siklus PDSA.). Susun Kebijakan
ada siklus PDSA, dokumentasi belum baik atau prosedur untuk memepertahankan
Kumpulkan data,analisis,buat RTL,uji coba dan

implementasikan (siklus PDSA.). Susun Kebijakan
atau prosedur untuk memepertahankan.
perubahan belum didokumentasikan dg baik Laksanakan, dokumentasikan
Untuk membuktikan bahwa peningkatan

tercapai secara efektif dan langgeng, diperlukan
belum tersedia data yang menunjukkan bahwa pengumpulan dan analisis data dalam kurun
peningkatan tercapai secara efektif dan waktu yang panjang. Catat data data,
langgeng dokumentasikan.
Agar disusun kebijakan atau prosedur untuk

belum ada perubahan kebijakan untuk mempertahankan peningkatan yang sudah
mempertahankan dicapai
Dokumentasian dengan baik perubahan yang
belum ada perubahan yang berhasil dilakukan berhasil dilakukan
Pengingat Capaian PMKP
71.02%
dr. Tri Hastuti, MS, Sp.OK - Survei Simulasi Reguler - RSUD Dr. Soeroto Ngawi
Ada perencanaan atau kebijakan atau

dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana
penggunaan obat diorganisir dan dikelola di
MPO.1. 1 seluruh rumah sakit 10
Semua penataan pelayanan dan petugas

yang mengelola proses obat dilibatkan dalam
2 struktur organisasi 10
Kebijakan mengarahkan semua tahapan

manajemen obat dan penggunaan obat dalam
3 rumah sakit 10
Sekurang-kurangnya ada satu review atas

sistem manajemen obat yang didokumentasikan
4 selama 12 bulan terakhir 10
Pelayanan farmasi dan penggunaan obat

sesuai dengan undang-undang dan peraturan
5 yang berlaku 10
Sumber informasi obat yang tepat selalu

tersedia bagi semua yang terlibat dalam
6 penggunaan obat. 5
Seorang petugas yang mempunyai izin,

sertifikat dan terlatih mensupervisi semua
MPO.1.1. 1 aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1) 10
Petugas tersebut memberikan supervisi

terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2
2 sampai dengan MPO.5. 5
Ada daftar obat yang dalam stok obat

rumah sakit atau siap tersedia dari sumber luar.
MPO.2. 1 10
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan daftar tersebut (kecuali
ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar
2 rumah sakit) 10
Ada proses yang disusun untuk menghadapi

bilamana obat tidak tersedia, berikut
pemberitahuan kepada pembuat resep serta
3 saran substitusinya. 10
Ada metode untuk mengawasi penggunaan
MPO.2.1. 1 obat dalam rumah sakit 10
Obat dilindungi terhadap kehilangan atau

2 pencurian di seluruh rumah sakit 5
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan
dalam proses pemesanan, penyaluran,
pemberian dan proses monitoring pasien, juga
diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan
3 menjaga daftar obat 10
Keputusan untuk menambah atau

mengurangi obat dari daftar dipandu dengan
4 kriteria 10
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam

daftar, ada proses atau mekanisme untuk
memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD
5 yang tidak diantisipasi 5
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun

sekali berdasarkan atas informasi tentang safety
6 dan efektivitas. 0
Ada proses untuk persetujuan dan

pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ada
dalam stok atau yang secara normal tersedia di
MPO.2.2. 1 rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1). 10
Ada proses untuk mendapatkan obat pada

saat dimana farmasi tutup atau persediaan obat
2 terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2). 10
3 Staf memahami proses 5
Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai

MPO.3. 1 bagi stabilitas produk. 5
Bahan yang terkontrol dilaporkan secara

akurat sesuai undang-undang dan peraturan
2 yang berlaku 10
Obat-obatan dan bahan kimia yang

digunakan untuk menyiapkan obat diberi label
secara akurat menyebutkan isi, tanggal
3 kadaluwarsa dan peringatan 5
Seluruh tempat pernyimpanan obat

diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah
sakit untuk memastikan obat disimpan secara
4 benar; 5
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara
identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa
5 oleh pasien 0

MPO.3.1. 1 penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi 10

penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan
2 investigasi dan sejenisnya 10
3 obat sampel disimpan dan dikendalikan 10
Semua penyimpanan sesuai dengan

4 kebijakan rumah sakit. 5
Obat emergensi tersedia pada unit-unit

dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera dalam rumah sakit untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat juga
MPO.3.2. 1 TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1) 5
Kebijakan rumah sakit menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan
2 dilindungi dari kehilangan atau pencurian 5
Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit
setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau
3 rusak 5
MPO.3.3. 1 Ada sistem penarikan obat 10
Kebijakan dan prosedur mengatur setiap

penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa
2 atau ketinggalan jaman 10
Kebijakan dan prosedur mengatur

pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa
3 atau ketinggalan jaman 10
Kebijakan dan prosedur
4 diimplementasikan /dilaksanakan 5
Kebijakan dan prosedur di rumah sakit

mengarahkan peresepan, pemesanan dan
pencatatan obat yang aman di rumah sakit (lihat
juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran
MPO.4. 1 Keselamatan Pasien II, EP 1) 10
Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan
yang terkait dengan penulisan resep dan
2 pemesanan yang tidak terbaca 10
Adanya proses kerjasama untuk
3 mengembangkan kebijakan dan prosedur 10
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk

praktek-praktek penulisan resep, pemesanan
4 dan pencatatan 0
Rekam medis pasien memuat daftar obat

yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan
informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi
5 pelayanan kesehatan 0
Order pertama obat dibandingkan dengan

daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai
6 prosedur yang ditetapkan rumah sakit 0
Pesanan obat atau penulisan resep yang

akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya
elemen a) sampai dengan i) diatur dalam
MPO.4.1. 1 kebijakan 5
Pesanan obat atau penulisan resep lengkap
2 sesuai kebijakan rumah sakit 5
Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit

dan badan pemberi lisensi terkait, undang-
undang dan peraturan dapat menuliskan resep
MPO.4.2. 1 atau memesan obat 10
Ada proses untuk menetapkan batas bagi

petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan
resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10,
2 EP 1) 5
Petugas-petugas yang diijinkan untuk

menuliskan resep dan memesan obat dikenal
oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain yang
3 mengeluarkan obat-obat 10
Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat
MPO.4.3. 1 untuk setiap pasien 10
2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis 5
Informasi obat disimpan dalam rekam

medis pasien atau diselipkan kedalam status
3 pasien saat pemulangan atau dipindahkan 5
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam
area yang bersih dan aman dengan peralatan
dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1
MPO.5. 1 dan 2) 10
Persiapan dan penyaluran obat harus

memenuhi undang-undang, peraturan dan
2 standar praktek profesional 5
Staf yang menyiapkan produk steril dilatih
3 dalam hal teknik aseptik 10
Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik

pasien apa yang dibutuhkan untuk proses
penelaahan yang efektif (lihat juga MKI.4, EP 1
MPO.5.1. 1 dan 3) 5
Terlepas dari adanya perkecualian yang

ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap
resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya
sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian
serta meliputi elemen a) sampai dengan g)
tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap
resep atau pesanan obat dievaluasi untuk
2 ditelaah ketepatannya 5
Ada proses untuk menghubungi petugas

yang menuliskan resep atau memesan obat bila
3 timbul pertanyaan 10
Petugas yang diijinkan untuk menelaah

pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya
4 untuk tugas ini 5
Penelaahan difasilitasi dengan catatan

(profil) dari semua pasien yang menerima obat
5 5
Bila digunakan software komputer, untuk

meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan
6 alergi, harus di-update secara berkala 0
Ada sistem yang seragam di rumah sakit

MPO.5.2. 1 dalam penyaluran dan pendistribusian obat 5
Setelah disiapkan, obat diberi label secara

tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi,
tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan
2 nama pasien 5
Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-
3 siap-diberikan 5
Sistem mendukung penyaluran obat secara
4 akurat 5
Sistem mendukung penyaluran obat tepat

5 waktu 5
Rumah sakit mengidentifikasi petugas,

melalui uraian jabatannya atau proses
pemberian kewenangan, mendapatkan otorisasi
MPO.6. 1 untuk memberikan obat 10
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari

rumah sakit dan pemberi lisensi yang terkait,
undang-undang dan peraturan bisa memberikan
2 obat 10
Ada proses untuk menetapkan batasan, bila

3 perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas 10
Obat diverifikasi berdasarkan resep atau
MPO.6.1. 1 pesanan 10
Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep
2 atau pesanan obat 10
Route pemberian di verifikasi dengan resep
3 atau pesanan obat 10
4 Obat diberikan secara tepat waktu 5

Obat diberikan sebagaimana diresepkan
5 dan dicatat dalam status pasien 10
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh
MPO.6.2. 1 pasien 0

untuk mengatur pendokumentasian dan
pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam
2 rumah sakit untuk atau oleh pasien 0

untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan
3 sampel obat 10
Efek pengobatan terhadap pasien

dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan
MPO.7. 1 (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1) 5
2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif 5
Rumah sakit mempunyai kebijakan yang

mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan
yang harus dicatat dalam status pasien dan yang
harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga
3 PMKP.6, EP 3) 5
Efek yang tidak diharapkan

didokumentasikan dalam status pasien
4 sebagaimana diharuskan oleh kebijakan 5
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan

dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh
5 kebijakan 5
Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui

proses kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan
MPO.7.1. 1 PMKP.7, EP 1) 5
Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat

waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga
2 PMKP.7, EP 2) 5
Mereka yang bertanggungjawab mengambil

3 tindakan untuk pelaporan diidentifikasi 5
Rumah sakit menggunakan informasi

pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk
memperbaiki proses penggunaan obat (lihat
4 juga PMKP.7, EP 3) 0
S osialisasian Formularium,sehingga selalu

Formularium belum tersedia di seluruh unit tersedia bagi semua yang terlibat dalam
kerja penggunaan obat.
Kebijakan dan prosedur supervisi ada

dilaksanakan belum konsisten (terutama obat Laksanakan kebijakan dan prosedur supervisi
emergensi ) obat,dokumentasikan,buat monev dan RTL
Laksanakan kebijakan dan prosedur dg

Ada Kebijakan dan prosedur penyimpanan obat, konsisten. Obat emergensi agar diberi kunci ber
obat emergensi belum dg kunci beregister register
Laksanakan Kebijakan dan prosedur Meso dg
konsisten, dokumentasikan
Ada kebijakan dan prosedur Meso, dilaksanakan
belum konsisten
Dafta agar ditelaah sekurang-kurangnya

belum ada daftar telaah berdasarkan atas setahun sekali berdasarkan atas informasi
informasi tentang safety dan efektivitas. tentang safety dan efektivitas.
Sosialisasikan prosedur untuk mendapatkan

obat saat farmasi tutup, secara berkala,
sebagian staf memahami prosedur dokumentasikan
Obt agar disimpan dalam kondisi yang

belum semua ruang dan tempat penyimpanan sesuai bagi stabilitas produk ( monitoring suhu
ada monitoring suhu dan kelembaban almari es dan ruang / gedung penyimpanan
Agar Obat-obatan dan bahan kimia yang

digunakan untuk menyiapkan obat diberi label
pelabelan pada sebagian obat, tulisan secara akurat menyebutkan isi, tanggal
kadaluwarsa belum ada kadaluwarsa dan peringatan
Seluruh tempat pernyimpanan obat agar

diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah
ada kebijakan dan prosedur monitoring obat sakit untuk memastikan obat disimpan secara
dilaksanakan belum konsisten benar;
belum ada kebijakan dan prosedur rekonsiliasi agar disusun kebijakan dan prosedur rekonsiliasi
obat obat
TDD (tidak ada obat radioaktif)
TDD (tidak ada obat sampel ))
Semua penyimpann agar sesuai dengan

kebijakan rumah sakit.(kunci berregister utk
penyimpanan belum semua sesuai dengan obat emergensi,ada pengukur suhu ruangan,
kebijakan rumah sakit. suhu almari es )
Laksanakan prosedur penyimpanan obat dg

konsisten, dokumentasikan
ada obat emergensi di OK,IGD,ICU,radiologi
penyimpanan kurang aman dan belum ada kunci
beregister
Obat emergesi agar dimonitor dan lindungi

ada kebijakan dan prosedur penyimpanan obat dari kehilangan atau pencurian a.l dg kunci
emergensi, dilaksanakan belum konsisten disposible ber-register
Obat emergeni agar dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit
ada kebijakan dan prosedur monitoring obat setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau
dilaksanakan setiap bulan rusak
Laksanakan pemusnahan obat sesuai kebijakan

ada bukti pemusnahan obat th 2013 dan prosedur. dokumentasikan
Buat pelatihan berkala dan lakukan monev
penulisan resep. Dokumentasikan
belum ada pelatihan penulisan resep
Buat Kebijakan dan prosedur rekonsiliasi obat,

belum ada kebijakan dan prosedur formulir agar dilaksanakan dg konsisten, dokumentasikan
rekonsiliasi obat dlm dokumen RM
belum ada kebijakan dan prosedur formulir Laksanakan Kebijakan dan prosedur rekonsiliasi
rekonsiliasi obat obat dg konsisten, dokumentasikan
Sempurnakan kebijakan dan prosedur

kebijakan dan prosedur penulisan resep, belum peresepan,pemesanan,pencatan obat dg
lengkap konsisten, dokumentasikan
Pesanan obat atau penulisan resp agar
telaah resep dilaksanakan belum konsisten lengkap sesuai kebijakan rumah sakit
Sempurnakan kebijakan dan prosedur

kebijakan dan prosedur penulisan resep, belum peresepan terutama kewenangan penulisan
lengkap resep.
Agar Pemberian obat dicatat untuk setiap

sebagian belum dicatat perdosis dosis, di dokumen rekam medis
Agar Informasi obat disimpan dalam rekam

medis pasien atau diselipkan kedalam status
sebagian belum dicatat di dokumen RM pasien saat pemulangan atau dipindahkan
Agar Persiapan dan penyaluran obat harus
Ada kebijakan dan prosedur pelayanan Farmasi, memenuhi undang-undang, peraturan dan
dilaksanakan belum konsisten standar praktek profesional (UDD)
tidak ada penyiapan produk steril ( TDD )
Sempurnakan telaah resep. Dokumentasikan
ada telaah resep manual
Sempurnakan telaah resep dg 7 kriteria,

masukkan dalam sistem, dokumentasikan
ada telaah resep manual
Agar telaah resep dilakukan oleh tenaga

Apoteker
dilaksanakan oleh Apoteker dan TTK
Ada kebijakan dan prosedur pelayanan telaah

resep dilaksanakan belum konsisten Agar telaah resep didokumentasikan dg baik
Agar di berikan vasilitasi telaah resep dg

software , untuk meng-cross-check obat, untuk
interaksi obat dan alergi, di-update secara
ada telaah resep manual berkala. Lengkapi dg printer
Agar sistem penyaluran dan pendistribusian obat

penyaluran dan pendistribusian obat belum seragam di seluruh rumah sakit ( ODD atau
seragam UDD)
Setelah disiapkan, obt agar diberi label

secara tepat, dengan nama obat, dosis/
konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal
etikaet / label obat belum lengkap kadaluwarsa, dan nama pasien
Agar sistem ditngkatkan menjadi UDD

sistem ODD
Agar sistem ditngkatkan menjadi UDD
sistem ODD
Buat monev waktu tunggu penyaluran obat

secara terus menerus. Dokumentasikan
belum tepat waktu
Buat monev waktu tunggu penyaluran obat

secara terus menerus. Dokumentasikan
belum tepat waktu
belum ada kebijakan penggunaan obat oleh Buat Kebijakan da prosedur untuk mengatur
pasien penggunaan obat sendiri oleh pasien
Agar Kebijakan dan proseur untuk mengatur

pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat
yang dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau
belum ada kebijakan rekonsiliasi,dilaksanakan oleh pasien (rekonsiliasi obat ) dilaksanakan dg
belum konsisten konsisten
tidak ada obat sampel (TDD)
Sempurnakan prosedur MESO ( efek pengobatan

terhadap pasien) laksanakan buat monev,
termasuk efek yang tidak diharapkan (adverse
Ada MESO dilaksanakn belum konsisten effect)
Sempurnakan prosedur MESO ( efek pengobatan
terhadap pasien) laksanakan buat monev,
termasuk efek yang tidak diharapkan (adverse
Ada MESO dilaksanakn belum konsisten effect)
Sempurnakan Kebijakan yang mengidentifikasi

efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat
dalam status pasien dan yang harus dilaporkan
Ada Kebijakan KTD belum sempurna ke rumah sakit (IKP)
Ada kebijakan KTD belum sempurna,

dilaksanakn belum konsisten Dokumentasikan KTD di dokumen rekam medis
pelaporan belum tepat waktu Laporkan KTD sesuai Kebijakan ( 2 x 24 jam)
Kebijakan KNC , dilaksanakan,dilaporkam belum Sempurnakan Kebijakan KNC, melalui proses

tepat waktu kerjasama
Kebijakan KNC , dilaksanakan,dilaporkam belum Kesalahan obat dan KNC dilaporkan dalam
tepat waktu kerangka waktu yang ditetapkan ( 2x24 jam)
Ada Komite KPRS,belum berfunsi maksimal Agar Komite KPRS, berfungsi lebih maksimal
Rumah sakit agar menggunakan informasi

analisa dan pelaporan KNC,belum dipergunakan pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk
untuk memperbaiki proses penggunaan obat memperbaiki proses penggunaan obat
Pengingat Capaian MPO
67.26%
Misi rumah sakit, keragaman pasien,

pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam
KPS. 1. 1 perencanaan 10
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan

2 yang diperlukan untuk semua staf. 10
Peraturan perundangan dan ketentuan yang
3 berlaku dicakup dalam perencanaan. 10
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan

praktik mandiri punya uraian tugasnya sendiri.
KPS. 1.1. 1 (lihat juga AP.3, EP 5) 5
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di

Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah
sakit, punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas
dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3,
2 EP 5) 5
Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan

3 rumah sakit. 5
Disitu ada proses untuk penerimaan
KPS. 2. 1 /rekruitmen staf. (lihat juga TKP.3.5, EP 1) 10
Disitu ada proses untuk mengevaluasi
2 kualifikasi staf baru. 10
Disitu ada proses pengangkatan/penetapan

3 (appoint) seseorang menjadi staf 10
4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 10
5 Proses tersebut diimplementasikan. 5

ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan
dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan
KPS. 3. 1 pasien. (lihat juga PP.6, EP 4) 10
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat

mereka mulai menjalankan tanggung jawab
2 pekerjaannya. 5
Departemen/unit kerja atau pelayanan,
dimana individu ditempatkan, melakukan
3 evaluasi 5
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi

4 berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut 5
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang

didokumentasikan terhadap setiap staf klinis
yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih
5 sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit. 5

ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan
dan ketrampilan staf nonklinis dengan
persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2
KPS. 4. 1 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3) 10
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada

saat mulai menjalankan tugas tanggungjawab
2 pekerjaannya. 5
Departemen/Unit kerja atau pelayanan

dimana individu ditugaskan melakukan evaluasi
3 10
Rumah sakit menetapkan frekuensi dari
4 evaluasi terhadap staf nonklinis. 10
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang

didokumentasikan setiap tahun, terhadap staf
non klinis, atau lebih sering, sebagaimana
5 ditetapkan rumah sakit. 10
Informasi kepegawaian dipelihara untuk
KPS. 5. 1 setiap staf 5
2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 10

File kepegawaian berisi uraian tugas dari
3 staf tersebut, bila ada 10
File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan
4 dari staf 10
5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi 10
File kepegawaian berisi catatan pendidikan

6 in-service yang diikutinya 5
File kepegawaian distandarisasi dan tetap

7 mutakhir
Ada rencana tertulis untuk penempatan
KPS. 6. 1 staf/susunan kepegawaian di rumah sakit 10
Pimpinan mengembangkan rencana
2 tersebut secara kolaboratif 10
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang

dibutuhkan di identifikasi dalam rencana dengan
menggunakan metode penyusunan pegawai/
penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3,
3 EP 5) 5
Rencana mengatur penugasan dan
4 penugasan kembali staf 10
Rencana mengatur transfer/alih tanggung

jawab dari petugas yang satu kepada yang lain
5 10
Efektifitas rencana penempatan

staf/susunan kepegawaian dimonitor secara
KPS. 6.1. 1 terus-menerus 5
2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 5
Anggota staf klinis dan nonklinis baru

diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang
unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan
dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta
KPS. 7. 1 setiap penugasan khusus. 5
Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang

rumah sakit, tentang unit kerja dan unit dimana
mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab
pekerjaan serta setiap penugasan khusus
2 mereka. 5
Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang

rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan
3 10
Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada

rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan
4 5
Rumah sakit menggunakan berbagai

sumber data dan informasi, termasuk hasil
kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan
KPS. 8. 1 pendidikan staf. 5
Program pendidikan direncanakan

2 berdasarkan data dan informasi tersebut. 0
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan
pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat
3 juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) 5
Pendidikan tersebut relevan dengan

kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan/atau persyaratan pendidikan
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan
4 AP.6.2, EP 7) 5
Staf yang memberikan asuhan pasien dan

staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit
untuk dilatih dalam cardiac life support yang
KPS. 8.1. 1 ditetapkan. 5
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan

dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi
2 kebutuhan staf 5
Ada bukti yang menunjukkan bahwa
3 seorang staf lulus pelatihan tersebut. 5
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk

setiap individu diulang berdasarkan persyaratan
dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau setiap dua
tahun bila program pelatihan yang diakui itu
4 tidak digunakan 5
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan

peralatan untuk pendidikan dan pelatihan staf
KPS. 8.2. 1 yang in-service 5
Rumah sakit menyediakan waktu yang

cukup/adekuat bagi semua staf untuk
berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan
2 dan pelatihan yang relevan 5
Rumah sakit menyediakan mekanisme

KPS. 8.3. 1 untuk pengawasan program pelatihan 5
Rumah sakit mendapatkan dan menerima

parameter dari program akademis yang
2 mensubsidi; 10
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari

semua peserta pelatihan di dalam rumah sakit
3 5
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari
status pendaftaran, perizinan atau sertifikasi
yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi
4 akademis dari para peserta pelatihan. 10
Rumah sakit memahami dan menyediakan

tingkat supervisi yang dipersyaratkan untuk
5 setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan 5
Rumah sakit mengintegrasikan peserta

pelatihan ke dalam orientasinya, program mutu,
keselamatan pasien, pencegahan dan
6 pengendalian infeksi, dan program lainnya. 5
Pimpinan dan staf rumah sakit

merencanakan program kesehatan dan
KPS. 8.4. 1 keselamatan 5
Program ini merespons kebutuhan staf yang

urgen maupun nonurgen melalui pengobatan
2 langsung dan rujukan 5
Data program menginformasikan program
3 mutu dan keselamatan rumah sakit 5
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi

4 dan imunisasi bagi staf 5
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling,

dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar
penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
5 (lihat juga PPI.5, EP 2) 0
Mereka yang memperoleh izin berdasarkan

peraturan perundangan dan dari rumah sakit
untuk melakukan asuhan pasien tanpa supervisi
KPS. 9. 1 diidentifikasi. 5
Kredensial yang diperlukan (antara lain :

pendidikan, surat izin, registrasi) sesuai
peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap
anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan
disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file
kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf
2 medis. 5
Semua kredensial (antara lain pendidikan,
surat izin, registrasi) diverifikasi dengan sumber
yang mengeluarkan kredensial sebelum individu
tersebut mulai memberikan pelayanan kepada
3 pasien. 10
Semua kredensial dalam file (antara lain

pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan
4 terupdate sesuai persyaratan. 10
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman

tentang ketentuan kualifikasi terkini dari
seseorang untuk memberikan pelayanan
5 asuhan pasien. 5
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk

mereview file kredensial setiap staf medis secara
berkala yang seragam sekurang-kurangnya
KPS. 9.1. 1 setiap tiga tahun sekali. 5
Ada petugas-petugas tertentu yang

ditugaskan membuat keputusan resmi dalam
rangka memperbaharui izin bagi setiap anggota
staf medis untuk melanjutkan pemberian
2 pelayanan asuhan medis di rumah sakit. 5
Keputusan tentang pembaharuan tersebut

didokementasikan dalam file kredensial dari
3 anggota staf medis tersebut. 0
Rumah sakit menggunakan proses

terstandar yang didokumentasikan dalam
kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan
kewenangan klinis bagi setiap anggota staf
medis dalam memberikan pelayanan pada
penugasan pertama dan pada penugasan ulang.
KPS.10. 1 (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2) 5
Keputusan memberikan penugasan ulang

untuk memberikan pelayanan kepada pasien
berpedoman pada item a) sampai f) pada
Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja
2 tahunan dari para praktisi. 0
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis dirinci secara jelas dan
dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke
seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf
3 medis. 5
Setiap staf medis hanya memberikan

pelayanan medis yang secara spesifik diizinkan
4 oleh rumah sakit. 5
Ada evaluasi praktik profesional terus-

menerus terhadap kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis yang direview dan
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf
medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat
KPS.11. 1 juga PMKP.1.1, EP 1) 0
Evaluasi praktik profesional yang terus-

menerus dan review tahunan dari setiap
anggota staf medis dilaksanakan dengan proses
yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan
2 rumah sakit. 0
Evaluasi mempertimbangkan dan

menggunakan data komparatif secara proaktif,
seperti membandingkan dengan ilmu literatur
3 kedokteran berbasis literatur. 0
Evaluasi mempertimbangkan dan

menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
4 TKP.3.4, EP 3) 0
Informasi dari proses evaluasi praktik

profesional tersebut didokumentasikan dalam
file krendensial anggota staf medis dan file
5 lainnya yang relevan. 0
Rumah sakit memiliki standar prosedur

untuk mengumpulkan kredensial dari setiap
KPS.12. 1 anggota staf keperawatan. 5
Izin, pendidikan, pelatihan dan
2 pengalamanan didokumentasikan 5
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber
aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud
3 dan Tujuan KPS 9 5
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari
4 setiap anggota staf keperawatan. 5
Rumah sakit mempunyai proses untuk

memastikan bahwa krendesial dari perawat yang
dikontrak sahih dan lengkap sebelum
5 pengangkatan. 5

memastikan kesahihan kredensial perawat yang
bukan pegawai rumah sakit, tapi mendampingi
dokter dan memberikan pelayanan kepada
6 pasien rumah sakit . 0
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman

anggota staf keperawatan digunakan untuk
KPS.13. 1 membuat penugasan kerja klinis. 5
Proses memperhatikan peraturan

2 perundangan yang relevan. 5
Staf keperawatan berpartisipasi dalam

kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. (lihat
KPS.14. 1 juga PMKP.1.1, EP 1) 10
Kinerja masing-masing anggota staf

keperawatan direview bila ada indikasi akibat
2 temuan pada kegiatan peningkatan mutu. 5
Informasi yang tepat dari proses review

tersebut didokumentasikan dalam file kredensial
3 perawat tersebut atau file lainnya 0
Rumah sakit mempunyai standar prosedur

untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf
KPS.15. 1 professional kesehatan 5

2 didokumentasian, bila relevan 5
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber

aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam
3 Maksud dan Tujuan KPS 9 5
Ada catatan yang dipelihara untuk setiap
4 staf profesional kesehatan lainnya 5
Catatan tersebut bersisi salinan izin,
5 sertifikasi atau registrasi yang wajib 10

memastikan bahwa staf lainya yang bukan
pegawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter
praktik pribadi dan memberikan pelayanan
kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial
yang sahih dan sebanding dengan persyaratan
6 kredensial rumah sakit . 10

dari staf professional kesehatan lainnya
digunakan untuk menyusun penugasan kerja
KPS.16. 1 klinis. 5
Proses mengindahkan peraturan

2 perundangan yang relevan. 5
Staf professional kesehatan lainnya

berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
KPS.17. 1 rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1) 10
Kinerja anggota staf professional kesehatan

lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan
2 pada kegiatan peningkatan mutu. 0
Informasi yang benar dari proses review

didokumentasikan dalam file staf profesinal
3 kesehatan tersebut. 0
beberapa staf klinis yang memegang jabatan Buat uraian tugas staf klinis yang memegang
struktural , belum ada uraian tugas yang jelas jabatan struktural
beberapa staf klinis yang memegang jabatan Buat uraian tugas staf klinis yang memegang
struktural , belum ada uraian tugas yang jelas jabatan struktural
beberapa staf klinis yang memegang jabatan Buat uraian tugas staf non klinis yang memegang
struktural , belum ada uraian tugas yang jelas jabatan struktural dengan jelas
Agar Pedoman dan prosedur kepegawaian

Pedoman dan prosedur dilaksanakan belum dilaksanakan dg konsisten dan
didokumentasikan dg baik didokumentasikan dg baik
Kebijakan dan prosedur evaluasi belum Sempurnakan Kebijakan dan prosedur evaluasi,
berdasar profesi terutama untuk staf klinis
berdasar profesi terutama untuk staf klinis berdasar profesi
berdasar profesi terutama untuk staf klinis berdasar profesi
Sempurnakan Kebijakan dan prosedur evaluasi,

Kebijakan dan prosedur evaluasi belum terutama untuk staf klinis berdasar profesi,
berdasar profesi dilaksanakan satu tahun sekali
ada evaluasi kinerja beberapa staf non klinis, buat evaluasi kinerja seluruh staf non klinis baru,
dokumentasi belum baik dokumentasikan dengan baik
Lengkapi file kepegawaian seluruh staf, sesuai

dokumen kepegawaian belum lengkap standar
File kepegawaian berisi catatseluruh

pelatihan terbatas beberapa staf belum ada pendidikan in-service yang diikutinya
sertifikat pelatihan in-servis termasuk BHD (BHD,PPI,Pemadam kebakaran dll)
File kepegawaian belum lengkap (kredensial,

rekredensial,evaluasi kinerja profesional) belum File kepegawaia agar n distandarisasi dan
lengkap tetap mutakhir
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang
penghitungan Pola ketegaan belum berdasar dibutuhkan agar di identifikasi metode /
beban kerja berdasar beban kerja.Usulan dari unit kerja
efektifitas rencana penempatan staf/susunan

ada monitoring belum didokumentasikan kepegawaian agar dimonitor secara terus-
dengan baik menerus
ada monitoring belum didokumentasikan Agar rencana direvisi dan diperbaharui sesuai
dengan baik kebutuhan mutu pelayanan
Sempurnakan Kebijakan dan prosedur orientasi

umum pegawai baru (dengan memasukkan
materi Mutu, Keselamatan pasien,PPI) . Juga
Ada orientasi pegawai baru,belum di orientasi khusus/unit kerja atau unit dimana
dokumentasi dengan baik, materi belum mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab
lengkap pekerjaan serta setiap penugasan khusus.
ada orientasi tenaga kontrak, belum Laksanakan kebijakan dan Prosedur orientasi
didokumentasikan umum dan khusus untuk tenaga kontrak
ada orientasi mahasiswa, didokumentasikan Laksanakan kebijakan dan Prosedur orientasi

belum baik umum dan khusus untuk mahasiswa
Sempurnakan program Diklat sehingga semua

Program diklat terbatas, belum atas dasar staf untuk berpartisipasi dalam pendidikan dan
kegiatan mutu pelatihan mutu
Sempurnakan program Diklat sehingga semua

Program diklat terbatas, belum atas dasar staf untuk berpartisipasi dalam pendidikan dan
kegiatan mutu pelatihan mutu
Sempurnakan program Diklat sehingga tercapai
waktu yang cukup (20jam/th) bagi semua staf
untuk berpartisipasi dalam pendidikan dan
pelatihanin-service kurang pelatihan yang relevan

pelatihanin-service kurang pelatihan yang relevan
Buat pelatihan BHD utk seluruh staf, diulang

ada pelatihan BHD sebagian staf maksimal 2 tahun

Pelatihan BDH agar diulang berdasarkan

persyaratan atau kerangka waktu yang
ada pelatihan BHD sebagian staf ditetapkan atau setiap dua tahun
Agar Ruma sakit agar menyediakan fasilitas

dan peralatan untuk pendidikan dan pelatihan
fasilitas diklat terbatas (hanya manekin ) staf yang in-service yg memadai
pelatihan yang relevan
Program diklat eksternal dan internal kurang
Agar Rumah sakit menyediakan mekanisme

sistem monitoring belum konsisten untuk pengawasan program pelatihan
TDD (tidak ada mahasiswa dg subsidi)
Buat evaluasi program Diklat. Dokumentasikan

dengan baik (sertifikat,pre-test,post test, daftar
Program diklat ada, belum ada evaluasi hadir)
Buat kebijakan tentang parameter dari program
TDD (tidak ada mahasiswa dg subsidi) akademis yang mensubsidi;
Rumah sakit agar menyediakan mekanisme

sistem monitoring belum konsisten untuk pengawasan program pelatihan
Rumah saki agar mengintegrasika dalam

orientasi umum, program mutu, keselamatan
dalam orientasi umum belum masuk pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi,
mutu,keselamatan pasien,PPI ,K3RS dan program lainnya.
Sempurnakan Program Kesehatan dan

Ada Program Kesehatan dan keselamatan staf keselamatan staf dengan memasukkan item
terbatas 8.4.2 - 5 laksanakan. Dokumentasikan
Ada Program Kesehatan dan keselamatan staf Program agar merespons kebutuhan staf
terbatas melalui pengobatan langsung dan rujukan
Ada Program Kesehatan dan keselamatan staf Agar Program meliputi program mutu dan
terbatas keselamatan rumah sakit
Agar kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan
imunisasi dilaksanakan untuk seluruh staf.
Ada Program vaksinasi untuk staf terbatas Dokumentasikan
Sempurnakan kebijakan tentang evaluasi,

konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang
terpapar penyakit infeksius (koordinasikan
belum ada Program penanganan staf yang dengan program pencegahan dan pengendalian
terpapar penyakit infeksius pelaksanaan terbatas infeksi.)
kebijakan dan prosedur Kredensial ada, Sempurnakan Kebijakan dan prosedur

dilaksanakan belum konsisten. Kredensial untuk seluruh tenaga medis
kebijakan dan prosedur Kredensial ada, Sempurnakan Kebijakan dan prosedur

dilaksanakan belum konsisten. Kredensial untuk seluruh tenaga medis
Agar SPK dan RKK dan diumumkan tentang
ketentuan kualifikasi terkini dari seseorang
untuk memberikan pelayanan asuhan pasien.
ada Kredensial belum diumumkan
kebijakan dan prosedur re- Kredensial belum Buat Kebijakan dan prosedur rekredensial,
sempurna,belum dilaksanakan laksanakan untuk seluruh tenaga medis
Agar dibentuk sub-komite kredensial dg tugas yg

jelas (a.l membuat keputusan dalam rangka
memperbaharui izin bagi setiap anggota staf
kebijakan dan prosedur re- Kredensial belum medis untuk melanjutkan pemberian pelayanan
sempurna,belum dilaksanakan asuhan medis di rumah sakit).
agar Keputusan tentang pembaharuan

kebijakan dan prosedur re- Kredensial belum tersebut didokementasikan dalam file kredensial
sempurna,belum dilaksanakan dari anggota staf medis tersebut.
Sempurnakan Kebijakan, Panduan kredensial

dan rekredensial, laksanakan untuk seluruh
anggota staf medis. Dokumentasikan
kebijakan dan prosedur re- Kredensial belum

sempurna,belum dilaksanakan
Laksanakan re-kredensial untuk staf klinis,

dokumentasiakn
kebijakan dan prosedur re- Kredensial belum
sempurna,belum dilaksanakan
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
anggota staf medis (RKK) agar dirinci secara jelas
dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit
ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf
Ada SP dan RKK beberapa klinisi medis.
Agar Setiap staf medis hanya memberikan

pelayanan medis yang secara spesifik diizinkan
Ada SP dan RKK beberapa klinisi oleh rumah sakit.
Buat Kebijakan, Panduan dan prosedur evaluasi

praktik profesional berkelanjutan (masukkan
item 11.2 -11.4) Laksanakan,dokumentasikan
ada Kebijakan dan prosedur evaluasi tapi belum dan komunikasikan kepada setiap anggota staf
berdasar Evaluasi Praktek Profesional medis sekurang-kurangnya setahun sekali.
Berkelanjutan (EPPB), evaluasi dilaksanakan dg
penilaian kepegawaian



ada Kebijakan dan prosedur evaluasi tapi belum Agar Informasi dari proses evaluasi praktik
berdasar Evaluasi Praktek Profesional profesional tersebut didokumentasikan dalam
Berkelanjutan (EPPB), evaluasi dilaksanakan dg file krendensial anggota staf medis dan file
penilaian kepegawaian kepegawaian
ada kebijakan dan prosedur kredensial belum Sempurnakan kebijakan dan prosedur
lengkap,dilaksanakan sebagian kredensial.Laksanakan,dokumentasikan
ada kebijakan dan prosedur kredensial belum Agar Izin, pendidikan, pelatihan dan
lengkap,dilaksanakan sebagian pengalamanan didokumentasikan
Agar Informasi tersebut diverifikasi dari
ada proses verifikasi sebagian perawat sumber aslinya
A gar berkas kredensial yang dipelihara dari
ada kredensial sebagian perawat setiap anggota staf keperawatan.
Ada kebijakan dan prosedur kredensial belum Sempurnakan kebijakan dan prosedur
lengkap kredensial.Laksanakan,dokumentasikan
belum ada(kebijakan tidak ada perawat Sempurnakan kebijakan tidak ada perawat
pendamping pendamping
Agar Izin, pendidikan, pelatihan dan

pengalaman anggota staf keperawatan
ada kebijakan dan prosedur kredensial digunakan untuk membuat penugasan kerja
dilaksanakan belum konsisten klinis.
Buat Kebijakan dan Prosedur Kredensial untuk

seluruh staf keperawatan,dokumentasikan
Ada kebijakan dan prosedur kredensial belum dalam file krendensial anggota staf keperawatan
lengkap
Buat Kebijakan tentang evaluasi Kinerj Staf

Keperawatan (a.l staf keperawatan direview bila
ada indikasi akibat temuan pada kegiatan
peningkatan mutu.
ada Kebijakan dan prosedur, belum dilaksanakan
Dokumentasikan proses review tersebut dalam

file kredensial perawat
belum ada review
Sempurnakan Kebijakan dan prosedur

kebijakan dan prosedur kredensial, dilaksanakan kredensial.staf profesional kesehatan.
belum maksimal Laksanakan. Dokumentasikan
Agar Izin, pendidikan, pelatihan dan

file kepegawaian terbatas pengalaman didokumentasian dg baik
ada verifikasi beberapa tenaga profesional Agar Informasi tersebut diverifikasi dari
kesehatan sumber aslinya
file kepegawaian belum lengkap (kredensial,
rekredensial,evaluasi kinerja profesional) belum Sempurnakan file kepegawaian untuk setiap staf
ada profesional kesehatan lainnya
ada kebijakan tidak ada perawat kontrak TDD
Buat Kebijakan dan Prosedur Penugasan kerja

klinis utk tenaga Profesional Kesehatan.(Izin,
kebijakan dan prosedur Penugasan kerja klinis pendidikan, pelatihan dan pengalaman
utk tenaga Profesional Kesehatan belum lengkap digunakan untuk menyusun)
kebijakan dan prosedur Penugasan kerja klinis Buat Kebijakan evaluasi tenaga profesional
utk tenaga Profesional Kesehatan belum lengkap kesehatan lain
Buat Kebijakan tentang evaluasi Kinerj Staf

profesional (a.l staf profesional direview bila ada
indikasi akibat temuan pada kegiatan
peningkatan mutu.
belum ada kebijakan
Dokumentasikan evaluasi Kinerj Staf
profesional (a.l staf profesional direview bila ada
indikasi akibat temuan pada kegiatan
peningkatan mutu.
belum ada review
Pengingat Capaian KPS
57.58%
Struktur organisasi pengelola dan tata

kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis,
dan mereka yang bertanggung jawab untuk
memimpin/mengendalikan dan mengelola
TKP.1. 1 diidentifikasi dengan jabatan atau nama 5
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-)

2 pengelola dimuat dalam dokumen tersebut 5
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana

kinerja badan pengelola dan para manajer
3 dievaluasi dengan kriteria yang terkait. 10
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan

terhadap tata kelola/pengelolaan (badan
4 pengelola) pimpinan. 10
Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah
TKP.1.1. 1 sakit 10

kelola, menjamin adanya review berkala
2 terhadap misi rumah sakit 5

kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke
3 publik. 5

kelola, memberikan persetujuan atas rencana
stratejik dan rencana manajemen rumah sakit,
TKP.1.2. 1 maupun kebijakan dan prosedur operasional 10
Bila kewenangan untuk memberikan

persetujuan didelegasikan, maka hal ini
dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur
2 tentang tata kelola 5

kelola, memberikan persetujuan atas strategi
rumah sakit dan program yang terkait dengan
pendidikan para profesional kesehatan serta
penelitian, kemudian memberikan pengawasan
3 terhadap mutu program. 10
kelola, memberikan persetujuan atas modal
(capital) dan anggaran operasional rumah sakit
TKP.1.3. 1 10

kelola, mengalokasikan sumber daya yang
2 dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit 10

kelola, menetapkan manajer senior rumah sakit
TKP.1.4. 1 10

kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer
2 senior rumah sakit 10
Evaluasi terhadap manajer senior
3 dilaksanakan paling sedikit setahun sekali 10

kelola, memberikan persetujuan atas rencana
rumah sakit untuk mutu dan keselamatan
pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan)
TKP.1.5. 1 5

kelola, secara teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang program mutu
dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP
2 2) 5
Pendidikan dan pengalaman manajer senior

sesuai dengan persyaratan di dalam uraian
TKP.2. 1 jabatan 10
Manajer senior atau direktur mengelola

operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk
tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian
2 jabatan. 10
Manajer senior atau direktur

merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada
3 Badan Pengelola/Dewan Pengawas 10
Manajer senior atau direktur menjamin

kepatuhan terhadap kebijakan yang telah
4 disetujui 0
Manajer senior atau Direktur menjamin

kepatuhan terhadap undang-undang dan
peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1
5 dan 2) 0
Manajer senior atau Direktur
menanggapi/merespon setiap laporan dari
6 lembaga pengawas dan regulator 5
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan
TKP.3. 1 secara formal atau informal 10
Para pimpinan secara kolektif bertanggung

2 jawab untuk menentukan misi rumah sakit 5
Para pimpinan secara kolektif bertanggung

jawab untuk menyusun dan menetapkan
berbagai kebijakan dan prosedur yang
3 diperlukan untuk menjalankan misi 5
Para pimpinan bekerja sama menjalankan

misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan
4 prosedur dipatuhi. 0
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan

tokoh masyarakat untuk mengembangkan dan
memperbaiki rencana stratejik dan operasional
TKP.3.1. 1 guna menampung kebutuhan masyarakat 10
Pimpinan rumah sakit bersama dengan

pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain
menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga
2 PPK.3, EP 2 dan 3) 10
Pimpinan rumah sakit meminta masukan

dari individu atau kelompok pemangku
kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian
3 dari rencana stratejik dan operasional 0
Rumah sakit berpartisipasi dalam

pendidikan masyarakat tentang promosi
4 kesehatan dan pencegahan penyakit 10
Perencanaan rumah sakit menjabarkan

TKP.3.2. 1 asuhan dan pelayanan yang harus disediakan 10
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan

harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat
2 juga APK.1, EP 2) 10
Pimpinan menentukan jenis asuhan dan

pelayanan yang harus disediakan oleh rumah
3 sakit 5
Pimpinan menggunakan proses untuk
melakukan kajian dan menyetujui, sebelum
digunakan dalam asuhan pasien, prosedur,
teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang
4 dianggap masih dalam tahap uji coba. 5
Rumah sakit menggunakan rekomendasi

dari berbagai organisasi profesi dan sumber lain
yang berwewenang untuk menentukan,
peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan
dalam pelayanan yang terencana (lihat juga
TKP.3.2.1. 1 MPO.2.2, EP 1) 5
Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat
2 (lihat juga MPO.2.2, EP 2) 5
Digunakan peralatan, perbekalan dan obat

(lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3,
3 EP 1) 5
Ada proses untuk pertanggungawaban

kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP
TKP.3.3. 1 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5) 5
Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis

dari sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan
2 melalui perjanjian kontrak 10
Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan

perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat
3 juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6) 10
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi

dari kontrak klinis dan bertanggungjawab atas
kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7,
4 EP 5) 5
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam

seleksi manajemen kontrak dan bertanggung
5 jawab atas kontrak manajemen 5
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau

diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas
6 pelayanan pasien. 5
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi,
terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
TKP.3.3.1. 1 rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6) 5
Pimpinan klinis dan manajerial terkait

berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dalam analisis informasi mutu dan keselamatan
yang berasal dari kontrak dengan pihak luar.
2 (lihat juga AP.5.8, EP 5) 5
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak

memenuhi harapan mutu dan keselamatan,
3 diambil tindakan. 0
Pimpinan rumah sakit menetapkan

pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi
TKP.3.3.2. 1 independen diluar rumah sakit 5
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi

dan pengobatan diberikan oleh praktisi
independen diluar rumah sakit, termasuk
telemedicine, teleradiologi dan interpretasi dari
diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG dan
sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit
untuk memberikan pelayanan tersebut. (lihat
2 juga KPS.9 dan KPS.10) 5
Praktisi independen yang memberikan

pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi
mereka bukan pegawai atau anggota staf klinis
yang dikredensial dan diberikan kewenangan
3 yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10 10
Mutu pelayanan oleh praktisi independen di

luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen
4 dari program peningkatan mutu rumah sakit. 10
Pimpinan medis, keperawatan dan

pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan
atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode
TKP.3.4. 1 peningkatan mutu 5
Pimpinan medis, keperawatan dan
pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses
yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1
2 dan PMKP.4, EP 4) 5
Kinerja para profesional diukur sebagai

bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga
3 KPS.11, KPS.14, dan KPS.17) 5
Ada proses terencana untuk melakukan
TKP.3.5. 1 rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1); 5
2 Ada proses terencana untuk retensi staf; 5
Ada proses terencana untuk

pengembangan diri dan pendidikan
3 berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8); 5
Perencanaan dilakukan dengan bekerja

sama dan melibatkan semua departemen dan
4 pelayanan di rumah sakit 5
Ada struktur organisasi yang efektif yang

digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan
dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan
TKP.4. 1 tanggung jawab dan kewenangan mereka 5
Struktur sesuai dengan besaran dan

2 kompleksitas rumah sakit 5
Struktur organisasi dan tata laksananya

3 mendukung adanya komunikasi antar profesi 5
Struktur organisasi dan tata laksannaya

mendukung perencanaan klinik dan
4 pengembangan kebijakan 5

mendukung pengawasan atas berbagai isu etika
5 profesi 5
mendukung pengawasan atas mutu pelayanan
6 klinik 5
Setiap departemen/unit atau pelayanan di

rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan
pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang
setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat
juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP
TKP.5. 1 1) 5
Bila lebih dari satu orang memberikan

arahan/petunjuk, maka tanggung jawab
2 masing-masing dijabarkan secara tertulis. 5
Pimpinan departemen atau pelayanan

memilih dan menggunakan format dan isi yang
TKP.5.1. 1 seragam untuk dokumen perencanaan 5
Dokumen departemen atau pelayanan

menguraikan tentang pelayanan saat ini dan
yang direncanakan yang diberikan oleh setiap
2 departemen atau pelayanan 5
Kebijakan dan prosedur dari setiap

departemen atau pelayanan mengarahkan
3 pemberian pelayanan yang ditetapkan 5

departemen atau pelayanan mengatur
pengetahuan dan keterampilan staf yang
diperlukan untuk melakukan asesmen dan
4 memenuhi kebutuhan pasien 5
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di

TKP.5.1.1. 1 setiap departemen atau pelayanan 5
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan

2 dengan departemen dan pelayanan lain. 5
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang
TKP.5.2. 1 dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 5
Pimpinan merekomendasikan kebutuhan

peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan
2 pelayanan 5
Pimpinan merekomendasikan jumlah dan

kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)
3 5
Pimpinan merekomendasikan sumber daya

khusus lainnya yang dibutuhkan untuk
4 memberikan pelayanan 5
Pimpinan memiliki sebuah proses untuk

5 menjawab kekurangan sumber daya. 5
Pimpinan mengembangkan kriteria yang

terkait dengan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan
TKP.5.3. 1 staf profesional departemen 5
Pimpinan menggunakan kriteria tersebut

pada waktu melakukan seleksi staf atau
2 merekomendasikan staf profesional 5
Pimpinan menetapkan program orientasi

bagi staf departemen yang didokumentasikan.
(lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
TKP.5.4. 1 5
Semua staf departemen telah selesai

menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7;
2 AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6) 5
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu

(quality measures) yang mengatur pelayanan
yang diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di
Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan
TKP.5.5. 1 departemen pelayanan tersebut 5
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu
terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan
tanggung jawab mereka di departemen atau
2 pelayanan 5
Pimpinan melaksanakan program

3 pengendalian mutu apabila dibutuhkan 5
Pimpinan departemen atau pelayanan

diberikan data dan informasi yang dibutuhkan
untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan
4 pelayanan 5
Kegiatan pengukuran dan peningkatan

mutu di departemen dan di pelayanan
dilaporkan secara berkala dalam mekanisme
5 pengawasan mutu di rumah sakit. 5
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-

norma etis dan hukum yang melindungi pasien
dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
TKP.6. 1 10
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk

2 mengelola etika rumah sakit 5
Pimpinan mempertimbangkan norma etis

nasional dan international dalam
mengembangkan kerangka kerja kode etik
3 rumah sakit 5
Rumah sakit memberitahukan kepemilikan

dari rumah sakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan
TKP.6.1. 1 AP.6.1. EP 2) 10
Rumah sakit menjelaskan secara jujur

2 pelayanan bagi pasien 5
Rumah sakit menetapkan kebijakan

tentang penerimaan, transfer dan pemulangan
pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan
3 APK.4, EP 1-4) 5
Rumah sakit secara teliti membuat
4 penagihan atas pelayanannya 10
Rumah sakit memberitahukan,

mengevaluasi dan menyelesaikan konflik
apabila insentif finansial dan pembayaran
5 merugikan asuhan pasien 5
Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung hal-hal yang
dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis
TKP.6.2. 1 dalam asuhan pasien 5
Kerangka kerja rumah sakit untuk

manajemen etis mendukung hal-hal yang
dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
2 pelayanan non klinis 5
3 Dukungan ini siap tersedia 5
Kerangka kerja rumah sakit

memperlengkapi pelaporan yang aman bagi
4 masalah etis dan hukum / legal 0
Agar disusun SOTK RS mengacu pada PP no77

tahun 2015,disyahkan Pemilik, ada SK Pejabat
Ada SOTK dr Pemilik,belum ada SOTK Unit kerja struktural dg uraian tugas yang jelas
Agar disempurnakan HBL, ada pelimpahan

kewenangan yang jelas antara Pemilik, Pengelola
Ada HBL, belum ada pelimpahan kewenangan dan Komite2 dengan memuat item TKP 1, TKP
yang jelas antara Pemilik, Pengelola dan Komite2 1.1 -1.5
Dalam HBL masukkan item 1.1 sampai 1.5

tentang pembagian tugas kewenangan Pemilik
belum ada bukti review misi RS dan Dir RS. Laksanakan

belum ada bukti review misi RS dan Dir RS. Laksanakan

belum ada dlm HBL / belum lengkap. dan Dir RS. Laksanakan
ada laporan Mutu kepada Pemilik, analisa Sempurnakan laporan pelaksanaan Mutu dan
sederhana Keselamatan Pasien kepada Pemilik
Sempurnakan laporan pelaksanaan Mutu dan

ada laporan Mutu kepada Pemilik, analisa Keselamatan Pasien kepada Pemilik.
sederhana Rekomendasi dari Pemilik
Buat monitoring kepatuhan terhadap kebijakan

Belum ada bukti monitoring kepatuhan regulasi RS
Buat monitoring kepatuhan terhadap undang-

Belum ada bukti monitoring kepatuhan undang
Bukti bahwa Direktur menanggapi/ merespon
setiap laporan dari lembaga pengawas dan
Belum semua laporan ditindak lanjuti (ijin RS, regulator. Ijin RS, ijIn PAL,incenerator agar
ijin IPAL,, incenerator dlm proses) diproses monitor terus
proses penyusunan misi dan kebijakan belum

terdokumentasi Dokumentasikan Rapat penyususnan Misi RS
proses penyusunan misi dan kebijakan belum Dokumentasikan Rapat penyusunan dan
terdokumentasi pelaksanaan Misi RS
Buat monitoring kepatuhan terhadap undang-

Belum ada bukti monitoring kepatuhan undang
Dokumentasikan proses penyususnan renstra

dengan melibatkan tokoh masyarakat,pinpinan
organisasi, individu/kelompok masyarakat spt
pimpinan organisasi belum dilibatkan dalam item 3.1.1 - 4
Sempurnakan SK Jenis Pelayanan sesuai misi RS,

termasuk pelayanan yang tidak dilaksanakan
SK Jenis pelayanan belum lengkap dan yang dirujuk
Sempurnakan Kebijakan Pengadaan alat meliputi
: proses untuk melakukan kajian dan
menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan
pasien, prosedur, teknologi, peralatan (sediaan)
Kebijakan pengadaan alat ada dilaksanakan farmasi yang dianggap masih dalam tahap uji
belum konsisten coba.
Sempurnakan Kebijakan Pengadaan alat meliputi

: proses untuk melakukan kajian dan
menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan
pasien, prosedur, teknologi, peralatan (sediaan)
Kebijakan pengadaan alat ada dilaksanakan farmasi yang dianggap masih dalam tahap uji
belum konsisten coba.
ada bukti dokumentasi belum lengkap Bukti penerimaan alat lengkap
ada bukti dokumentasi belum lengkap Bukti uji coba alat
Laksanakan prosedur evaluasi kontrak,

dokumentasikan dg bai
dilaksanakan, belum terdokumentasi dg baik
Bukti rapat2 evaluasi kontrak yg melibatkan

Kelompok Staf Medis
Bukti rapat2 evaluasi kontrak yg melibatkan

kepala unit kerja
Sempurnakan prosedur evaluasi kontraK,

sehingga terlihat bila kontrak dinegosiasi
kembali atau diakhiri, rumah sakit menjaga
kontinuitas pelayanan pasien. Dokumentasikan
Sempurnakan prosedur evaluasi kontrak, sebagai
bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
dilaksanakan, belum melibatkan mutu / Komite Dokumentasikan
Mutu
Sempurnakan prosedur evaluasi kontrak

sehingga terlihat pimpinan klinis dan manajerial
terkait berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu
dan keselamatan yang berasal dari
dilaksanakan, belum melibatkan mutu / Komite kontrak.Dokumentasikan
Mutu
Sempurnakan prosedur evaluasi kontrak
sehingga terlihat bila pelayanan yang
belum ada bukti tindakan dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu
dan keselamatan, diambil tindakan.
Sempurnakan SK Jenis Pelayanan sesuai misi

Kebijakan Pelayanan belum lengkap RS,termasuk kebijakan pelayanan oleh praktisi
independen
Kebijakan Pelayanan belum pengkap
Sempurnakan SK Jenis Pelayanan sesuai misi

RS,termasuk kebijakan pelayanan oleh praktisi
independen, EKG,EMG,EEG dll
TDD (tidak ada praktisi independen)
TDD (tidak ada praktisi independen)
Sempurnakan Diklat Mutu (Koordinasi dg Komite

Diklat mutu belum lengkap,terbatas PMKP)
Sempurnakan Diklat Mutu (Koordinasi dg Komite
Diklat mutu belum lengkap,terbatas PMKP)
Agar kinerja seluruh profesional diukur sebagai

penilaian kinerja dg SKP, belum berdasar mutu bagian dari peningkatan kinerja klinis.
kinerja klinis Dokumentasikan
Sempurnakan Buku Pedoman Kepegawaian

Buku Pedoman Kepegawaian belum lengkap termasuk Diklat
Buku Pedoman Kepegawaian belum lengkap termasuk retensi pegawai

Buku Pedoman Kepegawaian belum lengkap termasuk Diklat
Perencanan diklat terbatas, belum Agar Perencanaan dilakukan dengan bekerja

melibatkan semua departemen dan pelayanan sama dan melibatkan semua departemen dan
di rumah sakit pelayanan di rumah sakit
Setiap Unit kerja harus ada Pedoman Organisasi

(jelas tata hubungan kerja ,monitoring dan
SOTK unit Kerja ada sebagian (radiologi, pengawasan mutu ) Format Dalam Buku
laboratorium,Farmasi,IGD) Pedoman Penyusunan Dokumen dar KARS)




Dalam SK Pengangkatan dan uraian tugas harus

SK Pengangkatan belum lengkap ada Kriteria Ka Unit kerja
Dalam SK Pengangkatan dan uraian tugas harus

SK Pengangkatan belum lengkap ada Kriteria Ka Unit kerja
Sempurnakan Pedoman Pelayanan Unit Kerja

mengacu buku Pedoman Penyusunan Dokumen
Pedoman Pelayanan Unit Kerja belum lengkap KARS
Sempurnakan Pedoman Pelayanan Unit Kerja

mengacu buku Pedoman Penyusunan Dokumen
KARS, departemen atau pelayanan menguraikan
tentang pelayanan saat ini dan yang
direncanakan yang diberikan oleh setiap
Pedoman Pelayanan Unit Kerja belum lengkap departemen atau pelayanan
Sempurnakan Pedoman Pelayanan Unit Kerja,

departemen atau pelayanan mengarahkan
Pedoman Pelayanan Unit Kerja belum lengkap pemberian pelayanan yang ditetapkan

departemen atau pelayanan mengatur
pengetahuan dan keterampilan staf yang
diperlukan untuk melakukan asesmen dan
Pedoman Pelayanan Unit Kerja belum lengkap memenuhi kebutuhan pasien

ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap
Pedoman Pelayanan Unit Kerja belum lengkap departemen atau pelayanan

ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan
Pedoman Pelayanan Unit Kerja belum lengkap departemen dan pelayanan lain.
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang
Pedoman Pelayanan Unit Kerja belum lengkap dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan kebutuhan

peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan
Pedoman Pelayanan Unit Kerja belum lengkap pelayanan

Pimpinan merekomendasikan jumlah dan
kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)
Pedoman Pelayanan Unit Kerja belum lengkap

Pimpinan merekomendasikan sumber daya
khusus lainnya yang dibutuhkan untuk
Pedoman Pelayanan Unit Kerja belum lengkap memberikan pelayanan

Pimpinan memiliki sebuah proses untuk
Pedoman Pelayanan Unit Kerja belum lengkap menjawab kekurangan sumber daya.
Sempurnaka Kebijakan dan SPO

Kebijakan dan pelaksanaan kredensial terbatas kredensial,laksanakan, dokumentasikan
Sempurnaka Kebijakan dan SPO

Kebijakan dan pelaksanaan kredensial terbatas kredensial,laksanakan, dokumentasikan

Buku Pedoman Kepegawaian belum lengkap termasuk orientasi

bukti orientasi ada pada bbrp unit kerja termasuk orientasi, laksanakan, dokumentasikan
Sempurnakan Pedoman Penilaian Kinerja Unit,

Pedoman Penilaian Kinerja Unit belum ada laksanakan, dokumentasikan
Pedoman Penilaian Kinerja Individu belum Sempurnakan Pedoman Penilaian Kinerja
lengkap Individu, laksanakan, dokumentasikan
kebijakan dan proses pengendalian mutu unit Buat kebijakan dan proses pengendalian mutu
belum ada unit kerja, laksanakan, dokumentasikan
kebijakan dan proses pengendalian mutu unit Buat kebijakan dan proses pengendalian mutu
ada, belum lengkap unit kerja, laksanakan, dokumentasikan
Agar Kegiatan pengukuran dan peningkatan

mutu di departemen dan di pelayanan
dilaporkan secara berkala dalam mekanisme
pengawasan mutu di rumah
kebijakan dan proses pengendalian mutu unit sakit.Dokumentasikan
ada, belum lengkap
Sempurnakan Sk Dir pembentukan Komite Etik

ada Komite Etik RS, belum maksimal RS dg susunan anggota, Tugas, Program Kerja

Sempurnakan Kebijakan Pelayanan Rumah

sakit menetapkan kebijakan tentang
penerimaan, transfer dan pemulangan pasien
Kebijakan Pelayanan belum lengkap
Sempurnakan Kebijakan Pelayanan Rumah

sakit menetapkan kebijakan tentang
penerimaan, transfer dan pemulangan pasien
Kebijakan Pelayanan belum lengkap
Bukti pemberitahuan, mengevaluasi dan

menyelesaikan konflik apabila insentif finansial
ada kegiatan belum terdokumentasi dg baik dan pembayaran merugikan asuhan pasien


Sosialisasikan Pembentukan Komite Etik RS,

Pedoman dan prosedur penanganan kasus Etik
belum ada pelaporan masalah etik di rumah sakit.
Pengingat Capaian TKP
60.20%
Pimpinan rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas
mengetahui peraturan perundang-undangan
dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap
MFK. 1. 1 fasilitas rumah sakit. 10
Pimpinan menerapkan ketentuan yang

berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui
2 10
Pimpinan memastikan rumah sakit

memenuhi kondisi seperti hasil laporan
terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan
3 yang dilakukan oleh otoritas setempat 5
Ada rencana tertulis yang mencakup a)
MFK. 2. 1 sampai f) Maksud dan Tujuan 10
2 Rencana tersebut terkini atau di update 10
3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya 5

Rumah sakit memiliki proses evaluasi
4 periodik dan update rencana tahunan 5
Program pengawasan dan pengarahan

dapat ditugaskan kepada satu orang atau lebih.
MFK. 3. 1 10
Kompetensi petugas tersebut berdasarkan

2 atas pengalaman atau pelatihan 5
Petugas tersebut merencanakan dan

melaksanakan program meliputi elemen a)
3 sampai g) Maksud dan Tujuan. 10
Ada program untuk memonitor semua

aspek dari program manajemen risiko
MFK. 3.1. 1 fasilitas/lingkungan 10
Data monitoring digunakan untuk

2 mengembangkan/meningkatkan program 5
Rumah sakit mempunyai program untuk

memberikan keselamatan dan keamanan bagi
fasilitas fisik, termasuk memonitor dan
mengamankan area yang diidentifikasi sebagai
MFK. 4. 1 risiko keamanan. 10
Program tersebut memastikan bahwa
semua staf, pengunjung dan pedagang/vendor
dapat diidentifikasi, dan semua area yang
berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga
keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2,
2 EP 1) 5
Program tersebut efektif untuk mencegah

cedera dan mempertahankan kondisi aman bagi
pasien, keluarga, staf dan pengunjung. (lihat juga
3 SKP.6, EP 1) 5
Program meliputi keselamatan dan

keamanan selama masa pembangunan dan
4 renovasi 5
Pimpinan memanfaatkan sumber daya
5 sesuai rencana yang disetujui 10
Bila terdapat badan independen dalam

fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, rumah
sakit memastikan bahwa badan tersebut
6 mematuhi program keselamatan. 0
Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan

fasilitas fisik terkini dan akurat yang
MFK. 4.1. 1 didokumentasikan 5
Rumah sakit mempunyai rencana

mengurangi risiko yang nyata berdasarkan
2 pemeriksaan tersebut 5
Rumah sakit memperlihatkan kemajuan

3 dalam melaksanakan rencananya 5
Rumah sakit menyusun rencana dan

anggaran yang memenuhi peraturan
MFK. 4.2. 1 perundangan dan ketentuan lain 5
Rumah sakit menyusun rencana dan

anggaran untuk meningkatkan atau mengganti
sistem, bangunan, atau komponen yang
diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi
secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1, EP
2 5) 5
Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan
limbah berbahaya dan mempunyai daftar
terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya
tersebut di rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1,
MFK. 5. 1 dan AP.6.6, EP 1) 10
Rencana untuk penanganan, penyimpanan

dan penggunaan yang aman disusun dan
diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1,
Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3;
2 AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3) 5
Rencana untuk pelaporan dan investigasi

dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden
3 lainnya disusun dan diterapkan. 5
Rencana untuk penanganan limbah yang

benar di dalam rumah sakit dan pembuangan
limbah berbahaya secara aman dan sesuai
ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat
4 juga AP.6.2, EP 4) 5
Rencana untuk alat dan prosedur

perlindungan yang benar dalam penggunaan,
ada tumpahan dan paparan disusun dan
diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5;
5 dan AP.6.6, EP 5) 5
Rencana untuk mendokumentasikan

persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi, atau
ketentuan persyaratan lainnya disusun dan
6 diterapkan. 5
Rencana untuk pemasangan label pada

bahan dan limbah berbahaya disusun dan
diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6,
7 EP 5) 5
Bila terdapat unit independen dalam

fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana penanganan bahan
8 berbahaya. 0
Rumah sakit harus mengidenfikasi
kemungkinan terjadinya bencana internal dan
eksternal, seperti keadaan darurat dalam
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta terjadinya kejadian
wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang
MFK. 6. 1 signifikan. 10
Rumah sakit merencanakan untuk

menangani kemungkinan bencana, meliputi item
2 a) sampai g) di atas 10
Seluruh rencana diujicoba secara tahunan

atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c)
MFK. 6.1. 1 sampai g) dari rencana 5
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-

jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang
2 dilakukan 5
Bila terdapat badan independen dalam

fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana kesiapan menghadapi
3 bencana. 0
Rumah sakit merencanakan program untuk

memastikan seluruh penghuni rumah sakit
aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan lain
MFK. 7. 1 yang bukan kebakaran. 10
Program dilaksanakan secara terus-menerus

dan komprehensif untuk memastikan bahwa
seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja
2 staf termasuk dalam program. 5
Bila terdapat badan independen di fasilitas

pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah
sakit memastikan bahwa badan tersebut
3 mematuhi rencana pengamanan kebakaran. 0
Program termasuk pengurangan risiko
MFK. 7.1. 1 kebakaran; 10
Program termasuk asesmen risiko

kebakaran saat ada pembangunan di atau
2 berdekatan dengan fasilitas; 5
Program termasuk deteksi dini kebakaran
3 dan asap; 5
Program termasuk meredakan kebakaran
4 dan pengendalian (containment) asap. 10
Program termasuk evakuasi/ jalan keluar

yang aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan
akibat kebakaran dan kedaruratan bukan
5 kebakaran. 10
Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman

diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yang
MFK. 7.2. 1 frekuensinya ditetapkan oleh rumah sakit 5
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam

perencanaan pengamanan kebakaran dan asap
2 (lihat juga MFK.11.1, EP1) 5
Semua staf berpartisipasi sekurang-

kurangnya setahun sekali dalam rencana
pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga
3 MFK 11.1, EP 1). 10
Staf dapat memeragakan cara membawa

4 pasien ke tempat aman. 5
Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan

5 peralatan dan sistem didokumentasikan. 5
Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau

MFK. 7.3. 1 prosedur untuk melarang merokok. 10
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut

berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung dan
2 staf. 10
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah

3 dimplementasikan 5
Peralatan medis di seluruh rumah sakit

dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1,
MFK. 8. 1 dan AP.6.5, EP 1) 10
Ada daftar inventaris untuk seluruh

peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan
2 AP.6.5, EP 4) 10
Peralatan medis diinspeksi secara teratur.

3 (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4) 5
Peralatan medis diuji coba sejak baru dan

sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
4 5
Ada program pemeliharaan preventif (lihat
5 juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6) 5
Tenaga yang kompeten memberikan
6 pelayanan ini. 10
Data hasil monitoring dikumpulkan dan

didokumentasikan untuk program manajemen
peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan
MFK. 8.1. 1 AP.6.5, EP 7) 10
Data hasil monitoring digunakan untuk
2 keperluan perencanaan dan perbaikan 10
Ada sistem penarikan kembali
MFK. 8.2. 1 produk/peralatan di rumah sakit 10
Kebijakan atau prosedur yang mengatur

penggunaan setiap produk dan peralatan yang
2 dalam proses penarikan kembali. 10
Kebijakan dan prosedur tersebut
3 diimplementasikan. 5
Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari

MFK. 9. 1 seminggu 5
Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari

2 seminggu 5
Rumah sakit mengidentifikasi area dan

pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
kegagalan listrik atau air minum terkontaminasi
MFK. 9.1. 1 atau terganggu. 10
Rumah sakit berusaha untuk mengurangi
2 risiko bila hal itu terjadi. 5
Rumah sakit merencanakan sumber listrik

dan air minum alternatif dalam keadaan
3 emergensi. 5
Rumah sakit melakukan uji coba sumber air

minum alternatif sekurangnya setahun sekali
atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundangan yang berlaku atau oleh kondisi
MFK. 9.2. 1 sumber air 5
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba
2 tersebut 5
Rumah sakit melakukan uji coba sumber
listrik alternatif sekurangnya setahun sekali atau
lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
3 sumber listrik. 5
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba
4 tersebut 5
Rumah sakit mengidentifikasi sistem

pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem
MFK.10. 1 kunci lainnya. 10
2 Sistem kunci diperiksa secara teratur 10
3 Sistem kunci diuji coba secara teratur 5
4 Sistem kunci dipelihara secara teratur 5
5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu 5

MFK.10.1. 1 Kualitas air dimonitor secara teratur 10
Air yang digunakan untuk

hemodialisis/chronic renal dialysis diperiksa
2 secara teratur. 10
Data hasil monitoring dikumpulkan dan

didokumentasikan untuk program manajemen
MFK.10.2. 1 pendukung/utiliti medis. 10
2 tujuan perencanaan dan peningkatan 5
Untuk setiap komponen dari program

manajemen fasilitas dan keselamatan rumah
sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk
memastikan staf dari semua shift dapat
menjalankan tanggung jawab mereka secara
efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
MFK.11. 1 5
Pendidikan meliputi pengunjung,

pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya
yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya
2 yang bekerja dalam beberapa shift. 5
Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan peran mereka dalam
MFK.11.1. 1 menghadapi kebakaran. 10
memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan risiko
2 lainnya. 5

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah gas
medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang
3 berkaitan dengan kedaruratan. 5

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan dan bencana
4 internal atau ekternal (community). 5
Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan

medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
MFK.11.2. 1 pekerjaannya. 5
Staf dilatih untuk memelihara peralatan

medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
2 pekerjaannya. 5
Pengetahuan staf dites berdasarkan

perannya dalam memelihara fasilitas yang aman
MFK.11.3. 1 dan efektif. 5
Pelatihan dan testing staf didokumentasikan

dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites,
2 serta hasilnya. 5
Agar dilakukan kalibrasi seluruh peralatan,

beberapa alat belum dikalibrasi, ijin RS,ijin IPAL , monitor terus proses ijin RS,ijin IPAL ,
inceneratoe dalam proses inceneratoe
Laksanakan seluruh program MFK.

belum dilaksanakan sepenuhnya Dokumentasikan
Lakukan evaluasi secara periodik dan update
Panitia K3RS baru terbentuk 6 bulan rencana tahunan MFK
Tingkatkan pelatihan MFK, Ketua dan sekretaris

belum ada yang mengikuti Pelatihan K3 RS agar ikut Pelatihan K3RS
Data monitorin agar digunakan untuk

mengembangkan/meningkatkan program a.l :
persyarata gedung yg belum memenuhi standar,
data fasilitas dan sarana gedung terbatas alur gizi, dapur,perawatan isolasi dll
Laksanakan program keselamatan dan
program keselamatan dan keamanan ada, keamanan di rumah sakit dg konsisten.
dilaksanakan belum konsisten Dokumentasikan
Laksanakan program keselamatan dan

keamanan di rumah sakit dg konsisten. Buat
program keselamatan dan keamanan ada, laporan kejadian cedera pada pasien,
dilaksanakan belum konsisten pengunjung, keluarga pasien maupun staf.
Laksanakan program ICRA dan pengamanan

pada masa pembangunan maupun renovasi di
ada ICRA saat pembangunan, dilaksanakan rumah sakit.(koordinasi dg Tim PPI)
belum konsisten Dokumentasikan
lakukan monev terhadap vendor tentang

belum ada monev terhadap vendor kepatuhan terhadap program keselamatan
Lakukan pemeriksaan fasilitas fisik seluruh

pemeriksaan fasilitas fisik ada, dokumentasi gedung dan sarana RS, terkini dan akurat
terbatas dokumentasikan
Berdasar pemeriksaan fisik terkini, susun

Ada rencana perbaikan fisik, belum berdasarkan rencana perbaikan fisik mengurangi resiko
hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini fasilitas. Laksanakan
Berdasar pemeriksaan fisik terkini, susun

Ada rencana perbaikan fisik, belum berdasarkan rencana perbaikan fisik mengurangi resiko
hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini fasilitas. Laksanakan Dokumentasikan
Susun rencana dan anggaran perbaikan gedung

dan sarana RS sehingga memenuhi peraturan
ada rencana anggaran belum berdasar perundangan dan ketentuan persyratan gedung
pemeriksaan fisik terkini RS
Susun rencana dan anggaran perbaikan gedung

dan sarana RS sehingga memenuhi peraturan
ada rencana anggaran belum berdasar perundangan dan ketentuan persyratan gedung
pemeriksaan fisik terkini RS
Sempurnakan Panduan pengelolaan B3 RS
termasuk pengadaan spill kit, shower,APD,label
ada rencana belum dilaksanakn sepenuhnya dll. Laksanakan
Ada prosedur pelaporan dan investigasi dari Laksanakan Panduan rencana pelaporan dan
tumpahan, paparan dan insiden lain, inverstigasi dari tumpahan, paparan dan insiden
dilaksanakan belum konsisten lainnya lebih konsisten. Dokumentasikan
Rencan penanganan limbah dan Laksanakan penanganan limbah yang benar di

pembuangan limbah berbahaya ada, dalam rumah sakit dan pembuangan limbah
dilaksanakan belum konsisten berbahaya secara aman. Dokumentasikan
Rencan penanganan limbah dan Sudah ada SPO penggunaan APD pada kejadian
pembuangan limbah berbahaya ada, tumpahan dan paparan, lengkapi APD dan spill
dilaksanakan belum konsisten kit. Laksanakan. Dokumentasikan
Rencan penanganan limbah dan Buat perencanaan untuk dokumentasi

pembuangan limbah berbahaya ada, persyaratan termasuk surat izin, lisensi atau
dilaksanakan belum konsisten persyaratan peraturan lainnya dan diterapkan
Rencan penanganan limbah dan

pembuangan limbah berbahaya ada, Laksanakan pemasangan label pada seluruh
dilaksanakan belum konsisten bahan dan limbah berbahaya sesuai MSDS
Belum ada bukti unit independen dalam fasilitas

pelayanan pasien mematuhi rencana Buat monev unit independen turut mematuhi
penanganan bahan berbahaya. rencana penanganan bahan berbahaya
Seluruh rencana diujicoba secara tahunan
atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c)
pelatihan disaster belum terjadwal sampai g) dari rencana
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-

jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang
pelatihan disaster belum terjadwal dilakukan
Belum ada bukti unit independen dalam fasilitas

pelayanan pasien mematuhi rencana Pastikan badan independen mematuhi rencana
penanganan bencana kesiapan menghadapi bencana
Sempurnakan Programpenanggulangan
kebakaran secara terus-menerus dan
komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh
ruang rawat pasien dan tempat kerja staf aman
deteksi dan vasilitas kebakaran terbatas dari kebakaran
Monitoring kepatuhan badan independen dalam

belum ada monev terhadap vendor proram pengamanan kebakaran
Belum ada assesmen resiko kebakaran pada saat Buat assesmen resiko kebakaran pada saat
pembangunan di rumahsakit pembangunan di rumah sakit
dalam program belum disebut deteksi dini
kebakaran dan asap; Buat program deteksi dini kebakaran dan asap;
Sempurnakan program pemeliharaan sistem
deteksi dini dan pengurangan resiko kebakaran.
Program dan vasilitas deteksi kebakaran terbatas Laksanakan secara konsisten
Sebahagian staf belum dapat memperagakan Dalam pelatihanpenanggulangan kebakaran,

membawa pasien ketempat yang aman termasuk cara evakuasi pasien
dilakukan pemeriksaan vasilitas deteksi dan alat Buat dokumentasi pemeriksaan, ujicoba dan
kebakaran, belum didokumentasikan pemeliharaan peralatan secara lengkap
ada prosedur monitoring, dilaksanakan belum Laksanakan prosedur monitoring larangan

didokumentasikan merokok secara konsisten. Dokumentasikan
Laksanakan Kebijakan penarikan kembali
belum dilaksanakan peralatan dan obat. Dokumentasikan
Buat perhitungan kebutuhan air bersih tersedia

belum dilaksanakan maksimal 24 jam sehari, tujuh hari seminggu
Buat perhitungan kebutuhan Listrik tersedia

belum dilaksanakan maksimal 24 jam sehari, tujuh hari seminggu
Buat MOU dengan PAM dan atau tingkatkan

belum ada perencanaan kapasitas genset.
Buat MOU dengan PAM dan atau tingkatkan

belum ada perencanaan kapasitas genset.
Rumah sakit melakukan uji coba sumber air

minum alternatif sekurangnya setahun sekali
atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
ada uji coba belum didokumentasikan sumber air
Laksanakan uji coba sumber air minum,
ada uji coba belum didokumentasikan dokumentasikan dg baik
Rumasaki agar melakukan uji coba sumber
listrik alternatif sekurangnya setahun sekali atau
lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
ada uji coba belum didokumentasikan sumber listrik.
ada uji coba sumber listrik, belum Laksanakan uji coba sumber listrik,
didokumentasikan dokumentasikan dg baik
lakukan uji coba sistem kunci dg teratur.

sistem kunci diuji coba belum tertur Dokumentasikan
belum didokumentasikan Agar Sistem kunci dipelihara secara teratur
belum didokumentasikan Agar Sistem kunci ditingkatkan bila perlu

perencanaan belum lengkap tujuan perencanaan dan peningkatan
Untuk setiap komponen dari program

manajemen fasilitas dan keselamatan rumah
sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk
memastikan staf dari semua shift dapat
menjalankan tanggung jawab mereka secara
efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
Diklat MFK belum teratur
Libatkan pengunjung, pedagang/vendor, pekerja

pengunjung dang vendor belum dilibatkan kontrak dalam pelatihan.
Tingkatkan sosialisasi sehingga staf dapat
menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan
untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan risiko
belum seluruh staf dapat menjelaskan lainnya.
Buat pelatihan agar staf dapat

menjelaskan/menperagakan tindakan
kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
penyimpanan, penanganan dan pembuangan
gas medis, bahan-bahan dan limbah berbahaya
belum seluruh staf dapat menjelaskan dan dalam keadaan darurat yang terkait
Buat pelatihan agar staf dapat menjelaskan

dan/atau memperagakan prosedur dan peran
belum se luruh staf dapat menjelaskan mereka dalam penanganan kedaruratan dan
kedaruratan bencana internal atau ekternal (community).
Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan

ada pelatihan belum teratur dan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
didokumentasikan dg baik pekerjaannya.
Staf dilatih untuk memelihara peralatan

ada pelatihan belum teratur dan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
didokumentasikan dg baik pekerjaannya.
Laksanakan test pengetahuan staf sesuai

perannya dalam memelihara fasilitas agar aman
Pengetahuan staf belum berdasar perannya dan efektif.
Laksanakan test pengetahuan staf sesuai

perannya dalam memelihara fasilitas agar aman
dokumentasi belum baik dan efektif.
Pengingat Capaian MFK
65.93%
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Standar No uruElemen Penilaian Nilai
PMKP. 1. 1 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi 10

dalam menyusun rencana peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
2 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi 10

dalam pelaksanaan monitoring program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
3 Pimpinan rumah sakit menetapkan 10

proses atau mekanisme pengawasan
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
4 Program peningkatan mutu dan 5

keselamatan pasien dilaporkan oleh
pimpinan rumah sakit kepada pengelola
(governance)
PMKP. 1.1. 1 Pimpinan berpartisipasi dalam 10

melaksanakan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.(lihat juga
TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1,
dan KPS.17, EP 1)

keselamatan pasien meliputi seluruh
organisasi
3 Program menangani sistem dari 10

organisasi, peranan rancangan sistem,
rancang ulang dari peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
4 Program menangani koordinasi dari 10

semua komponen dari kegiatan
pengukuran mutu dan pengendalian
(lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)
keselamatan pasien menerapkan
pendekatan sistematik
PMKP. 1.2. 1 Pimpinan menetapkan prioritas 5

rumah sakit dalam kegiatan evaluasi
2 Pimpinan menetapkan prioritas 5

rumah sakit dalam kegiatan peningkatan
dan keselamatan pasien
3 Penerapan Sasaran Keselamatan 10

Pasien di tetapkan sebagai salah satu
prioritas
PMKP. 1.3. 1 Pimpinan memahami teknologi dan 10

unsur bantuan lain yang dibutuhkan
untuk menelusuri dan membandingkan
hasil dari evaluasi
2 Untuk menelusuri dan 0

membandingkan hasil dari evaluasi ini,
pimpinan menyediakan teknologi dan
dukungan sesuai dengan sumber daya
yang ada
PMKP. 1.4. 1 Informasi tentang peningkatan mutu 5
dan keselamatan pasien di sampaikan
kepada staf
2 Komunikasi dilakukan secara reguler 5

melalui saluran yang efektif. (lihat juga
TKP.1.6, EP 2).
3 Komunikasi dilakukan termasuk 5

kemajuan dalam hal mematuhi sasaran
keselamatan pasien
PMKP. 1.5. 1 Diadakan pelatihan bagi staf sesuai 5
dengan peranan mereka dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2 Seorang individu yang 5

berpengetahuan luas memberikan
pelatihan
3 Staf berpartisipasi dalam pelatihan 5

sebagai bagian dari pekerjaan rutin
mereka
PMKP. 2. 1 Prinsip peningkatan mutu dan alat 5

ukur dari program diterapkan pada
rancangan proses baru atau yang
dimodifikasi
2 Elemen dalam Maksud dan Tujuan 5

dari huruf a s/d i digunakan apabila
relevan dengan proses yang dirancang
atau yang dimodifikasi
3 Dipilih indikator untuk mengevaluasi 10

apakah pelaksanaan rancangan proses
baru atau rancangan ulang proses telah
berjalan baik.
4 Data sebagai indikator digunakan 10

untuk mengukur proses yang sedang
berjalan
PMKP. 2.1. 1 Setiap tahun pimpinan menentukan 5

paling sedikit lima area prioritas dengan
fokus penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan/atau protokol klinis
2 Rumah sakit dalam melaksanakan 5

pedoman praktek klinis, clinical pathways
dan/atau protokol klinis melaksanakan
proses a) sampai h) dalam Maksud dan
Tujuan
3 Rumah sakit melaksanakan pedoman 5
klinis dan clinical pathways atau protokol
klinis di setiap area prioritas yang
ditetapkan
4 Pimpinan klinis dapat menunjukkan 5

bagaimana penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan atau protokol klinis
telah mengurangi adanya variasi dari
proses dan hasil (outcomes)
2 Penilaian merupakan bagian dari 10

program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3 Hasil penilaian disampaikan kepada 5

pihak terkait dalam mekanisme
pengawasan dan secara berkala kepada
pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai
struktur rumah sakit yang berlaku.
PMKP. 3.1. 1 Pimpinan klinis menetapkan 10

indikator kunci untuk setiap di area klinis
yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud
2 dan Tujuan.
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis dari 10
indicator international library (JCI) harus
dipilih.
3 Pimpinan rumah sakit 10

memperhatikan muatan ilmu (science)
dan bukti (evidence) untuk mendukung
setiap indikator yang dipilih.
4 Penilaian mencakup struktur, proses 10

dan hasil (outcome)
5 Cakupan, metodologi dan frekuensi 10

ditetapkan untuk setiap indikator
6 Data penilaian klinis dikumpulkan 10

dan digunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap efektivitas dari peningkatan
PMKP. 3.2. 1 Pimpinan manajemen menetapkan 10

indikator kunci untuk setiap area
manajerial yang diuraikan di a) sampai i)
dari Maksud dan Tujuan.
2 Pimpinan menggunakan landasan 10
ilmu dan bukti (evidence) untuk
mendukung masing-masing indicator
yang dipilih
3 Penilaian meliputi struktur, proses 10
dan hasil (outcome)
4 Cakupan, metodologi dan frekuensi 10

ditetapkan untuk setiap penilaian
5 Data penilaian manajerial 10

dikumpulkan dan digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas dari peningkatan
PMKP. 3.3. 1 Pimpinan manajerial dan klinis 10

menetapkan indikator kunci untuk
menilai setiap Sasaran Keselamatan
Pasien.
2 Penilaian Sasaran Keselamatan 10

Pasien termasuk area-area yang
ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien
I sampai VI
3 Data penilaian digunakan untuk 10

menilai efektivitas dari peningkatan
PMKP. 4. 1 Data dikumpulkan, dianalisis dan 10

diubah menjadi informasi
2 Orang yang mempunyai pengalaman 5

klinis atau manajerial, pengetahuan dan
keterampilan terlibat dalam proses
3 Metoda dan tehnik-tehnik statistik 5

digunakan dalam melakukan analisis dari
proses, bila sesuai.
4 Hasil analisis dilaporkan kepada 10

mereka yang bertanggung jawab untuk
melakukan tindak lanjut (lihat juga
TKP.3.4, EP 2)
PMKP. 4.1. 1 Frekuensi melakukan analisis data 10

disesuaikan dengan proses yang sedang
dikaji
2 Frekuensi dari analisis data sesuai 10

dengan ketentuan rumah sakit
PMKP. 4.2. 1 Perbandingan dilakukan dari waktu 10

ke waktu didalam rumah sakit
2 Perbandingan dilakukan dengan 5
rumah sakit lain yang sejenis, bila ada
kesempatan

standar, bila memungkinkan

praktek yang baik
PMKP. 5. 1 Rumah sakit mengintegrasikan 5
kegiatan validasi data kedalam proses
manajemen mutu dan proses
peningkatan.
2 Rumah sakit punya proses validasi 5

data secara internal yang memasukkan
hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f)
dari Maksud dan tujuan.
3 Proses validasi data memuat paling 10

sedikit indikator yang dipilih seperti yang
diharuskan di PMKP.3.1.
PMKP. 5.1. 1 Pimpinan rumah sakit bertanggung 5

jawab bahwa data yang disampaikan ke
publik dapat di pertanggungjawabkan
dari segi mutu dan hasilnya (outcome).
2 Data yang disampaikan kepada 5

publik telah dievaluasi dari segi validitas
dan reliabilitasnya.
PMKP. 6. 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan 10
definisi kejadian sentinel yang meliputi
paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di
Maksud dan Tujuan
2 Rumah sakit melakukan analisis akar 5

masalah RCA terhadap semua kejadian
sentinel yang terjadi dalam batas waktu
tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah
sakit
3 Kejadian dianalisis bila terjadi 5
4 Pimpinan rumah sakit mengambil 0

tindakan berdasarkan hasil RCA
PMKP. 7. 1 Analisis secara intensif terhadap data 5

dilakukan jika terjadi penyimpangan
tingkatan, pola atau kecenderungan dari
KTD
2 Semua reaksi transfusi, jika terjadi di 5

rumah sakit, dianalisis
3 Semua reaksi obat tidak diharapkan 5

yang serius, jika terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis
(lihat juga MPO.7, EP 3)
4 Semua kesalahan obat (medication 5
error) yang signifikan dianalisis (lihat juga
MPO.7.1, EP 1)
5 Semua ketidakcocokan (discrepancy) 0

antara diagnosis pra dan pasca operasi
dianalisis
6 KTD atau pola KTD selama sedasi 0

moderat atau dalam dan anestesi
dianalisis
7 Kejadian lainnya yang ditetapkan 0

oleh rumah sakit dianalisis
PMKP. 8. 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC 10

2 Rumah sakit menetapkan jenis 10
kejadian yang harus dilaporkan sebagai
KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
3 Rumah sakit menetapkan proses 10

untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat
juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
p 4 Data dianalisis dan tindakan diambil 5

untuk mengurangi KNC (lihat juga
MPO.7.1, EP 3)
PMKP. 9. 1 Rumah sakit membuat rencana dan 10

melaksanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2 Rumah sakit menggunakan proses 10

yang konsisten untuk melakukan
identifikasi area prioritas untuk perbaikan
sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
3 Rumah sakit mendokumentasikan 5

perbaikan yang dicapai dan
mempertahankannya.
PMKP.10. 1 Area yang ditetapkan pimpinan 10

rumah sakit dimasukkan kedalam
kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3,
EP 1)
2 Sumber daya manusia atau lainnya 10
yang dibutuhkan untuk melaksanakan
peningkatan disediakan atau diberikan.
3 Perubahan-perubahan direncanakan 5
dan diuji
4 Dilaksanakan perubahan yang 5

menghasilkan peningkatan
5 Tersedia data yang menunjukkan 0

bahwa peningkatan tercapai secara
efektif dan langgeng
6 Dibuat perubahan kebijakan yang 0

diperlukan untuk merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang sudah
dicapai, dan mempertahankannya
7 Perubahan yang berhasil dilakukan, 0

didokumentasikan
PMKP.11. 1 Pimpinan rumah sakit menerapkan 10

kerangka acuan manajemen risiko yang
meliputi a) sampai f) yang dimuat di
Maksud dan Tujuan.
2 Paling sedikit setiap tahun rumah 10

sakit melaksanakan dan
mendokumentasikan penggunaan alat
pengurangan-proaktif-terhadap-risiko
dalam salah satu prioritas proses risiko
3 Berdasarkan analisis, pimpinan 10

rumah sakit membuat rancang ulang dari
proses yang mengandung risiko tinggi.
625
88
Soeroto Ngawi
REKOMENDASI SURVEYOR SURSIM RTL RSUD dr SOEROTO NGA

Fakta dan Analisis Rekomendasi KETERANGAN
lengkap
lengkap
lengkap
Ada laporan Program PMKP ke Pemilik, Sempurnakan laporan Program

analisa ada belum lengkap peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, buat
laporan kepada Dir RS,
selanjutnya Dir rumah sakit
kepada pengelola (governance)
lengkap
lengkap
lengkap
lengkap
lengkap
ada prioritas evaluasi, pemilihan Agar Pimpinan menetapkan Sudah dibuat Data PPI dan
indikator belum lengkap (dari PPI) prioritas rumah sakit dalam Profil indiktor PPI tetapi hanya
kegiatan evaluasi termasuk data pilihan sesuai indikator area
surveilans PPI. Buat profil klnis (Phlebits)dan manajemen
indikator berdasar ilmu atau (kepatuhan APD) dan SKP (cuci
standar tangan)
ada prioritas evaluasi, pemilihan Agar Pimpinan menetapkan pemilihan 25 indikatornya

indikator belum tepat prioritas rumah sakit dalam dengan data yang ada masih
kegiatan peningkatan mutu dan ada 1 yg blm seragam contoh
keselamatan pasien. Buat profil yang disampling surveyor
indikator berdasar ilmu atau profil indikator ketidak
standar kelengkapan identifikasi
gelang tetapi data yang ada
ketidaktepatan identifikasi
gelang
LENGKAP
lengkap
Belum ada sistem / ITI utk pengolahan Agar disediakan vasilitas semua data masih diolah
data pengolahan data termasuk manual
software nya
ada kebijakan komunikasi/rapat, belum Agar Informasi tentang belum ada rapat rutin, shg
terdokumentasi dg baik peningkatan mutu dan dokumentasi sedikit
keselamatan pasien di
sampaikan kepada stafa.l
rapat,mading,surat
ada kebijakan komunikasi/rapat, belum agar komunikasi dilakukan belum ada rapat rutin, shg
terdokumentasi dg baik secara reguler dokumentasikan dokumentasi sedikit
ada kebijakan komunikasi/rapat, belum Agar komunikasi dilakukan belum ada rapat rutin, shg
terdokumentasi dg baik termasuk kemajuan dalam hal dokumentasi sedikit
mematuhi sasaran keselamatan
pasien
Pelatihan terbatas Agar diadakan pelatihan bagi RSUD dr Soeroto Baru
staf sesuai dengan peranan mengadakan pelatihaan
mereka dalam program terbatas inhouse trainning
peningkatan mutu dan keselamatan pasien tahun
keselamatan pasien 2013, peningkatan mutu tahun
2016
Kompetensi pelatih terbatas Agar pelatih kompeten, Pelatih hanya dr Pujiono, Dr

memiliki sertifikat pelatih dan Farida SpOG dan dr Endri, dr
berpengetahuan luas Agus SpOT
memberikan pelatihan
Pelatihan terbatas Agar staf berpartisipasi dalam belum membudaya pelaporan

pelatihan sebagai bagian dari insiden
pekerjaan rutin mereka
ada rancang ulang, proses dan Agar prinsip peningkatan mutu

dokumentasi belum baik dan indikatir mutu diterapkan
pada rancangan proses baru
atau yang dimodifikasi (PDSA)
ada rancang ulang, proses dan Dalam menyususn rancang baru 1x proses PDCA, belum
dokumentasi belum baik ulang (PDSA) agar elemen a s/d i sampai proses PDCA ulang
digunakan dalam proses yang
dirancang atau yang
dimodifikasi
Disusun 5 CP, belum lengkap, Agar setiap tahun pimpinan proses 5 CP belum analisa
dilaksanakan belum konsisten menentukan paling sedikit lima secara rutin
area prioritas dengan fokus
penggunaan pedoman klinis,
clinical pathways dan/atau
protokol klinis
Disusun 5 CP, belum lengkap, Agar rumah sakit dalam proses 5 CP belum analisa
dilaksanakan belum konsisten melaksanakan pedoman praktek secara rutin
klinis, clinical pathways
melaksanakan proses a) sampai
h) dalam Maksud dan Tujuan
CP dilaksanakan belum konsisten Rumah sakit melaksanakan proses 5 CP belum analisa
pedoman klinis dan clinical secara rutin
pathways atau protokol klinis di
setiap area prioritas yang
ditetapkan
ada monev implementasi clinical Laksanakan implementasi bukti implementasi belum

pathways dan pedoman klinis, belum penggunaan PPK dan CP dan maksimal
terbukti adanya variasi lakukan analisis/ audit klinis pre
dan pasca penerapannya,
sehingga didapatkan bukti
bahwa penggunaannya telah
mengurangi adanya variasi dari
proses dan outcomes
Ada laporan Program PMKP ke Pemilik, Sempurnakan laporan Program analisa belum lengkap
analisa ada belum lengkap peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, buat
laporan kepada Dir RS,
selanjutnya Dir rumah sakit
kepada pengelola (governance)
ada validator di unit kerja, pengetahuan Agar validasi data oleh orang
terbatas yang mempunyai pengalaman
klinis atau manajerial,
pengetahuan dan keterampilan
pengumpulan data ada, analisa dan Agar metoda dan tehnik-tehnik

validasi data belum sempurna statistik digunakan dalam
melakukan analisis dari proses
pengumpulan data ada, analisa dan Agar analisis data dilakukan

validasi data belum dilakukan maksimal tiap 3 bln
pengumpulan data ada, analisa dan Agar analisis data dilakukan

validasi data belum dilakukan maksimal tiap 3 bln
ada data belum dibandingkan Perbandigna agar
dilakukan dengan rumah sakit
lain yang sejenis, dg profil
indikator yg sama
ada data belum dibandingkan Perbandinan agar

dilakukan dengan praktek yang
baik
ada validasi data, data pendukung Rumah sakit kegiatan validasi data masih
kurang mengintegrasikan kegiatan setiap ruangan, harus
validasi data kedalam proses difokuskan untuk validasi data
manajemen mutu dan proses adalah dari komite Mutu
peningkatan.
ada validasi data, data pendukung Agar rumah sakit punya kegiatan validasi data masih
kurang proses validasi data secara setiap ruangan, harus
internal yang memasukkan hal- difokuskan untuk validasi data
hal yang dimuat dimaksud adalah dari komite Mutu
tujuan
ada validasi data, data pendukung Pimpinan rumah sakit harus

kurang bertanggung jawab atas data
yang disampaikan ke publik
dapat di pertanggungjawabkan
dari segi mutu dan hasilnya
(outcome).
ada validasi data, data pendukung Agar data yang disampaikan

kurang kepada publik telah dievaluasi
dari segi validitas dan
reliabilitasnya.
definisi lengkap SK sentinel
analisa akar masalah masih sederhana Buat analisis akar masalah / semua kejadian / insiden
RCA terhadap semua kejadian dengan Grading kuning dan
sentinel yang terjadi dalam Merah dilakukan RCA
batas waktu yang ditetapkan
dalam kebijakan ( 45 hari )
analisa akar masalah masih sederhana Buat analisis akar masalah /

RCA terhadap semua kejadian
sentinel yang terjadi dalam
batas waktu yang ditetapkan
dalam kebijakan ( 45 hari ).
Dokumentasikan
belum ada perubahan Kebijakan atau Atas dasar analisa akar presentasi RCA syock
prosedur masalah /RCA agar disusun anafilaktik tidak disetujui,
perubahan Kebijakan atau sedangkan RCA pasien apneu
prosedur di setujui, tetapi blm ada
tindakan peruabahan prosedur
atau kebijakan.
ada analisa data KTD, kurang didukung Dokumentasikan proses dokumen blm jelas
dokumen bukti pelaporan pengumpulan data KTD buat
analisa, dokumentasikan.
Ada monev reaksi transfusi, belum Agar semua reaksi transfusi, jika persepsi bila ada laporan
dianalisis terjadi di rumah sakit, dianalisis kejadian
Ada monev reaksi obat tidak diharapkan Agar semua reaksi obat yang
dilaksanakan belum konsisten tidak diharapkan dilakukan
monitoring , dianalisa.
Dokumentasikan
ada laporan kesalahan obat, dianalisa Agar ditingkatkan sosialisasi dan
sederhana pelaporan medication error.
Buat analisa dan
dokumentasikan.
belum ada analisis ketidakcocokan Agar semua ketidakcocokan

(discrepancy) antara diagnosis pra dan (discrepancy) antara diagnosis
pasca operasi pra dan pasca operasi dianalisis
Belum ada laporan KTD selama Laksanakan pengumpulan dan tidak ada laporan KTD selama
anestesi dalam dan sedasi moderat analisis data KTD dan pola KTD anestesi dalam
selama sedasi moderat dan
anestesi dalam. Buat analisa
belum ada kebijakan KTD atau kejadian Buat Kebijakan KTD dan Belum dibuat Kebijakan KTD
lainnya yg di analisis kejadian lainnya di analisis
ada analisa data KNC, belum ada Data agar dianalisis dan pelaporan KNC obat dari
tindakan diambil untuk mengurangi KNC tindakan diambil untuk ruangan ke farmasi sdh ada,
mengurangi KNC tetapi blm di analisa oleh
farmasi dan di tindaklanjuti
okeh Komite Mutu
ada perbaikan yang dicapai, Dokumentasikan upaya pendokumentasian baru

dokumentasi belum baik. perbaikan yang sudah dicapai proses analisa, belum sampai
dan susun upaya untuk analisa mempertahankan
mempertahankan.
Dokumentasikan
ada siklus PDSA, dokumentasi belum Kumpulkan data,analisis,buat
baik RTL,uji coba dan
implementasikan (siklus PDSA.).
Susun Kebijakan atau prosedur
untuk memepertahankan
perubahan belum didokumentasikan dg Kumpulkan data,analisis,buat

baik RTL,uji coba dan
implementasikan (siklus PDSA.).
Susun Kebijakan atau prosedur
untuk memepertahankan.
Laksanakan, dokumentasikan
belum tersedia data yang menunjukkan Untuk membuktikan bahwa

bahwa peningkatan tercapai secara peningkatan tercapai secara
efektif dan langgeng efektif dan langgeng, diperlukan
pengumpulan dan analisis data
dalam kurun waktu yang
panjang. Catat data data,
dokumentasikan.
belum ada perubahan kebijakan untuk Agar disusun kebijakan atau

mempertahankan prosedur untuk
mempertahankan peningkatan
yang sudah dicapai
belum ada perubahan yang berhasil Dokumentasian dengan baik

dilakukan perubahan yang berhasil
dilakukan
7.102 71.02
( nilai rata-rata ) ( prosentase )
r SOEROTO NGAWI
RTL POKJA
dipatuhi untuk dijalankan oleh komite mutu
(ketua : dr Rosyid, SpPK) dan Komite
keselamatan pasien (ketua : dr Farida, SpOG)


laporan yang dibuat bulan juni - agt 2016 ,

dengan analisa sederhana ada rencana tindak
lanjut yang dibuat sederhana. Bunyi laporan
kepada dir dan Bupati sdh ada, belum
terlaporkan ke bupati. Tahun 2017 membuat
laporan untuk lanjutan bulan september 2016
sampai januari 2017. Dianalisa oleh Komite
Peningkatan Mutu RS (dr Rosyid dan Tim)
Program kerja tahun 2016 sdh ada dan

lengkap, tahun 2017 membuat program kerja
PMKP 2017
menjalankan fungsi organisasi sesuai dengan

tupoksinya
menjalankan fungsi organisasi sesuai dengan

tupoksinya
Komite Peningkatan Mutu menjalankan

kegiatan sesuai dengan program kerja
Komite Peningkatan Mutu menjalankan
kegiatan sesuai dengan program kerja
Smua data PPI surveylance ISK, phlebitis, IDO,

Decubitus, APD, cuci tangan dibuat profil
indikatornya
meneliti ulang dan melakukan revisi data

yang diambil harus sesuai dengan profil
indikator yang dibuat (data sept, okt nov des
dan jan 2017)
pemilihan indikator oleh Komite Keselamatan

pasien sdh benar
hasil evaluasi dijadikan program kerja komite

keselamatan pasien tahun 2017
semua data dalam IAK, IAM dan SKP harus

tertuang dalam IT/SIM RS agar mudah untuk
pengelolaan analisa mutu
kegiatan PMKP belum dijalankan rutin

sehingga blm ada hasil output yang tampak
jelas dalam rapat, tertempel pada mading,
website maupun surat menyurat


disosialisasi ulang dalam pelatihan budaya
laporan IKP (insiden keselamatan Pasien),
Manajemen risiko, validasi data unit, Pelatihan
PMKP dll)
perlu ada review ulang komite Peningkatan

Mutu dan Komite Keselamatan Pasien
mengikuti pelatihan budaya laporan IKP
(insiden keselamatan Pasien), Manajemen
risiko, validasi data unit, Pelatihan PMKP dll)


analisa bulan september - des 2016 dapat

dianalisa PDCA untuk tahun 2017
Dilakukan audit CP. Formulir CP sudah

disempurnakan sejak awal januari 2017 dan
sdh dimasukkan kedalam status rekam medis,
kmd awal februari mentabulasi hasil CP bulan
november sampai januari 2017


revisi laporan PMKP disesuaikan analisa

sampai bulan januari 2017
validator yang ada di Komite Peningkatan
Mutu. Pengumpul data dari ruangan
perbandingan dari RS sekitar tentang hasil
data dan profil indikatornya
perbandingan dari RS sekitar tentang hasil

data dan profil indikatornya
merubah SK Validasi Data yang selama ini
setiap ruangan, diganti pemvalidasi data
adalah staf dari komite mutu

adalah staf dari komite mutu, dan pegumpul
data dari ruangan

data dari ruangan

data dari ruangan
Sosialisasi ulang definisi sentinel terdiri dari :
1. .Pasien meninggal karena terjatuh dari

tempat tidur
2. Pasien meninggal atau cacat tetap karena
komplikasi sedasi dan anestesi
3. Pasien meninggal karena keterlambatan
penanganan medis
4. Pasien meninggal karena kesalahan
pengobatan dan tindakan medis
5. Salah pemberian jenis golongan darah
menyebabkan gagal ginjal
6. Salah orang yang di operasi, salah sisi
operasi (bagian tubuh kanan yang sakit
dioperasi sisi yang kiri ataupun sebaliknya)
7. Diagnosis preoperasi dan diagnosis post
operasi berbeda
8. Bayi diserahkan kepada orang yang salah
( bukan orangtuanya)
sosialisasi ulang budaya pelaporan IKP dan

memahami alur pelaporan secara terstruktur,
minggu ke 4 Januari 2017
identifikasi insiden KTD dan sentinel dengan

grading kuning dan merah dalam status rekam
medis mulai bulan september sampai skrng
tentang data sentinel sesuai definisi diatas
dibuat RCA. .data dicari mulai minggu ke 4
januari 2017
identifikasi insiden KTD dan sentinel dengan

grading kuning dan merah dalam status rekam
medis mulai bulan september sampai skrng
tentang data sentinel sesuai definisi diatas
dibuat RCA. .data dicari mulai minggu ke 4
januari 2017
sosialisasi pemahaman alur pelaporan,

minggu ke 4 januari 2017
harus menemukan reaksi tranfusi untuk di

RCA
harus menemukan ketidakcocokkan antara
diagnosis pra dan pasca operasi
harus menemukan KTD selama sedasi

moderat atau dalam dan anestesi dianalisa
sekarang sudah dibuatkan kebijakan KTD
sudah ada formulir serah terima baik pelapor

maupun unit terlapor contoh : ruangan
menemukan insiden salah obat antrain diberi
lidocain. Apoteker mengganti obat dengan
memberi ttd serah terima obat
tahun 2017 sudah bisa menganalisa

pencapaian hasil tahun 2016 dan
merencanakan RTL perbaikan

Standar No urut
Elemen PenilaianNilaiFakta dan Analisis
RekomendasiPengingat
Capaian PMKP
Pimpinan
rumah
sakit
berpartisi
pasi
dalam
menyusu
n rencana
peningkat
an mutu
dan
keselamat
an pasien
PMKP. 1. 1 10 7.39%
Pimpinan
rumah
sakit
berpartisi
pasi
dalam
pelaksana
an
monitorin
g program
peningkat
an mutu
dan
keselamat
2 an pasien 10
Pimpinan
rumah
sakit
menetapk
an proses
atau
mekanis
me
pengawas
an
program
peningkat
an mutu
dan
keselamat
an pasien.
3 10
Sempurn
akan
laporan
Program
peningkat
an mutu
Program dan
peningkat keselamat
an mutu an pasien,
dan buat
keselamat laporan
an pasien kepada
dilaporka Ada Dir RS,
n oleh laporan selanjutn
pimpinan Program ya Dir
rumah PMKP ke rumah
sakit Pemilik, sakit
kepada analisa kepada
pengelola ada pengelola
(governan belum (governan
4 ce) 5 lengkap ce)
Pimpinan
berpartisi
pasi
dalam
melaksan
akan
program
peningkat
an mutu
dan
keselamat
an pasien.
(lihat juga
TKP.3.4,
EP 2;
KPS.11,
EP 1;
KPS.14,
EP 1, dan
KPS.17,
PMKP. 1.1. 1 EP 1) 10
Program
peningkat
an mutu
dan
keselamat
an pasien
meliputi
seluruh
organisasi
2 10
Program
menanga
ni sistem
dari
organisasi
, peranan
rancanga
n sistem,
rancang
ulang dari
peningkat
an mutu
dan
keselamat
an pasien
3 10

Standar No Urut Elemen Penilaian Nilai

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar No Urut Elemen Penilaian Nilai

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr. Tri Hastuti, MS, Sp.OK - Survei Simulasi Reguler - RSUD Dr.

Standar No urut Elemen Penilaian Nilai

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

Pimpinan rumah sakit menetapkan proses

Program peningkatan mutu dan

Pimpinan berpartisipasi dalam

Program peningkatan mutu dan

Program menangani sistem dari organisasi,

Program menangani koordinasi dari semua

Program peningkatan mutu dan

Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit

Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit

Pimpinan memahami teknologi dan unsur

Untuk menelusuri dan membandingkan

Informasi tentang peningkatan mutu dan

Komunikasi dilakukan secara reguler melalui

Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan

Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan

Seorang individu yang berpengetahuan luas

Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai

Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari

Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari

Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah

Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman

Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis

Pimpinan klinis dapat menunjukkan

Penilaian merupakan bagian dari program

Hasil penilaian disampaikan kepada pihak

Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci

Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis dari

Pimpinan rumah sakit memperhatikan

Pimpinan manajemen menetapkan

Pimpinan menggunakan landasan ilmu

Data penilaian manajerial dikumpulkan dan

Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan

Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien

Orang yang mempunyai pengalaman klinis

Metoda dan tehnik-tehnik statistik

Hasil analisis dilaporkan kepada mereka

Frekuensi melakukan analisis data

Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan

Rumah sakit punya proses validasi data

Proses validasi data memuat paling sedikit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

Data yang disampaikan kepada publik telah

Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi

Rumah sakit melakukan analisis akar

3 Kejadian dianalisis bila terjadi 5

Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan

Analisis secara intensif terhadap data

Semua reaksi obat tidak diharapkan yang

Semua kesalahan obat (medication error)

Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara

KTD atau pola KTD selama sedasi moderat

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian

Rumah sakit menetapkan proses untuk

Data dianalisis dan tindakan diambil untuk

Rumah sakit membuat rencana dan

Rumah sakit menggunakan proses yang

Rumah sakit mendokumentasikan

Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

Sumber daya manusia atau lainnya yang

Pimpinan menggunakan landasan ilmu

Buat analisis akar masalah / RCA terhadap

Buat analisis akar masalah / RCA terhadap