9/22/2017

Yuliani Yunus-KD-2017

POKOK BAHASAN

KONSEP DASAR Setelah mengikuti perkuliahan tentang konsep dasar pemeriksaan

tanda-tanda vital, mahasiswa mampu memahami :

TANDA-TANDA VITAL
1. Pengertian TTV
2. Tujuan pemeriksaan TTV
3. Jenis pemeriksaan TTV
4. Faktor-faktor yang mempengaruhi pemeriksaan TTV
MA. KEPERAWATAN DASAR 5. Prinsip dan prosedur pemeriksaan TTV :

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN CIREBON • Pengukuran suhu tubuh

• Pemeriksaan nadi
• Pemeriksaan tekanan darah
• Pemeriksaan respirasi rate

DEFINISI TUJUAN
• Tanda-tanda vital (TTV) merupakan indikator dari status • Memantau kondisi/mengidentifikasi masalah
kesehatan yang menandakan keefektifan sirkulasi, respirasi,
fungsi neural, dan endokrin tubuh (Potter & Perry)
klien
• TTV terdiri dari : • Mengevaluasi respon klien terhadap intervensi
• Tekanan Darah keperawatan maupun medis
• Nadi
• Suhu
• Pernapasan

HAL YG HARUS Mengkaji & menginterprestasikan hasil

TEHNIK DASAR PENENTUAN TTV DIPERHATIKAN & membuat keputusan intervensi
SAAT
• cara pemeriksaan dengan PENGUKURAN
INSPEKSI melakukan pengamatan atau
TTV Peralatan berfungsi & sesuai dengan
observasi secara langsung kondisi & karakteristik klien

• pemeriksaan dengan
Mengetahui batas nilai normal TTV
PALPASI melakukan perabaan dengan
telapak tangan
Mengetahui riwayat medis klien &
• mendengarkan bunyi yang
terapi obat yang diberikan
dihasilkan anggota tubuh
AUSKULTASI dengan menggunakan Mengontrol & meminimalkan faktor
stetoskop
lingkungan yg mempengaruhi TTV

1
 9/22/2017

HAL YG HARUS Menggunakan pendekatan yang teratur dan

DIPERHATIKAN sistematik ketika mengukur tanda vital
SAAT
PENGUKURAN
TTV
Menggunakan pendekatan yang teratur dan
sistematik ketika mengukur tanda vital
Menggunakan pendekatan yang teratur dan
sistematik ketika mengukur tanda vital Memeriksa
dan mengkomunikasikan perubahan yang
signifikan pada tanda vital
Didokumentasikan
KAPAN MENGUKUR TTV
Masuk fasilitas perawatan kesehatan
Rutinitas di Rumah Sakit
Pre & post operasi
Pre & post prosedur diagnostik invasif
Pre & post pemberian obat yg mempengaruhi
kardiovaskuler, pernapasan, dan fungsi kontrol
Kondisi fisik umum klien berubah
Pre & post intervensi keperawatan yg mempengaruhi tanda
vital (pre & post ambulasi)
Ketika klien melaporkan gejala non spesifik distress fisik

TTV dipengaruhi oleh : TEKANAN DARAH

Umur • Adalah kekuatan yang
mendorong darah terhadap
Sex
dinding arteri
Berat badan • Diukur dengan menggunakan
Aktivitas tensimeter (alat pengukur
Kondisi (sehat/sakit) tekanan darah)
• Pegukuran tekanan darah
dapat dilakukan secara
auskultasi dan palpasi

NADI SUHU
• Adalah denyut nadi yang • Pemeriksaan suhu
teraba pada dinding pembuluh digunakan untuk menilai
darah arter kondisi metabolisme di
• Denyut nadi pada dasarnya dalam tubuh yang
adalah jumlah denyut jantung, menghasilkan panas secara
per menit kimiawi

2
 9/22/2017

PERNAPASAN
• Merupakan pemeriksaan untuk
menilai proses pengambilan
oksigen dan pengeluaran
karbondioksida
• Pernapasan dapat meningkat
saat demem, berolahraga, dan
emosi
PENGUKURAN SUHU

Tujuan & Batasan JENIS/MACAM

• Oral  2 mt (Baker et al, 1984)
Tujuan Batasan
Mengetahui
Hipotermia :
• Rectal  2 mt (Kucha, 1972)
keadaan pasien < 36,5 oC
apakah suhu Normal : Dewasa 2,5 – 3,5 cm ; anak 1,2 – 2,5 cm
normal/tidak 36,5 oC - 37,5 oC
Febris/Pireksia/
Panas : • Axilla  5 – 10 mt (Eoff dan Joyce, 1981)
> 37,5 oC - 40 oC
Hipertermia : • Timpanil  2 detik (Shinozaki, 1988; Erickson
> 40 oC
et al, 1991)

Jenis Termometer Jenis Termometer

• Termometer air
raksa/kaca
• Termometer
elektronik/digital

3
 9/22/2017

Jenis Termometer 1. Pengkuran suhu pada ketiak (aksila)

 Alat pengukur didekatkan

 Pasen diberitahu apa yang akan dilakukan
 Lengan baju dibuka
 Ketiak dikeringkan
 Termometer di chek/air raksa di posisi nol
 Letakan reservoir ditengah ketiak dan jepit
 Tunggu 10 menit ---- angkat dan langsung baca dan
catat
 Termometer bersihkan dan keringkan
 Air raksa diturunkan ke nol

Perhatian untuk pengukuran pada oral:

2. Pengukuran suhu pada mulut (oral)
 Pasien/Klien harus punya termometer sendiri
a.Sebelum diukur pastikan
 Pasien diberitahu apa yang akan dilakukan
pasen tidak minum air
 Mulut dibuka, letakan termometer dibawah lidah
panas atau dingin sebelum
 Mulut dikatupkan kurang lebih selama 5 menit pengukuran
 Bernafas melalui hidung b.Hanya dilakukan pada
 Setelah 5 menit termometer diangkat dan langsung orang dewasa
dibaca dan dicatat

3.Pengukuran suhu pada rektal

 Alat-alat disiapkan
 Pasien diberitahu
 Miringkan (posisi Sim)
 Turunkan pakaian pasen sampai bokong
 Termometer dioles vaselin, masukan melalui anus
sebatas reservoir air raksa
 Tunggu 3 menit
 Keluarkan, lap dan baca serta catat

MENGHITUNG NADI

4
 9/22/2017

PENGERTIAN TUJUAN
• Menghitung frekuensi denyut nadi
Menghitung jumlah denyut nadi
(loncatan aliran darah yang dapat
teraba pada berbagai titik tubuh)
melalui perabaan pada nadi Mengetahui keadaan umum klien

Cara menghitung : Mengetahui integritas sistem

• Menghitung selama 1 menit penuh kardiovaskuler
(frekuensi, keteraturan, isi)
Mengikuti perkembangan jalannya
penyakit

LOKASI PEMERIKSAAN DENYUT NADI

Kepala : arteri temporalis, arteri
NADI frontalis

Leher : arteri carotis

Pingisian Ekualitas
Frekuensi Irama
nadi nadi
Siku bagian dalam : arteri
brachialis
Takikardi Ritmis Normal (cukup) Perbedaan di 4
Bradikardi Aritmis Pulpus seler ektremitas
Pulpus tardus
Pulpus alternans Sama
Pergelangan tangan :
Pulpus paradoksus Tidak sama arteri radialis,arteri ulnaris

LOKASI PEMERIKSAAN DENYUT NADI

Paha : arteri femoralis

Lutut : arteri popliteal

Kaki : arteri dorsalis pedis,

artei tibialis posterior

5
 9/22/2017

Lokasi nadi
Faktor yang mempengaruhi frekuensi nadi
 Temporal  mengkaji nadi pada anak
• Latihan Fisik
 Karotid  digunakan pada saat syok, dimana ditempat lain
tidak teraba • Suhu
 Apikal  untuk mengauskultasi nadi/denyut jantung • Emosi
 Brankial  mengkaji sirkulasi ke lengan
bawah/mengauskultasi tekanan darah • Obat-obatan
 Radial  mengkaji karakter nadi perifer • Hemoragi
 Ulnar  mengkaji sirkulasi ke tangan
• Perubahan postur
 Femoral  mengkaji sirkulasi ke tungkai
 Poplitea  mengkaji sirkulasi ke tungkai bagian bawah • Gangguan paru
 Tibial posterior  mengkaji sirkulasi ke kaki
 Pedis dorsal  mengkaji sirkulasi ke kaki

Cara kerja Perhatian !

 Persiapan alat-alat : jam tangan dengan penunjuk detik atau pols Pada waktu menghitung denyut nadi perhatikan
teller atau stop watch
 Volumenya,
 Persiapan pasien/klien : diberitahu dan supaya relax
 Rythmenya teratur atau tidak,
 Pelaksanaan : Waktu pengukuran bersamaan dengan pengukuran
suhu  Keras atau lemahnya tekanan,
 Posisi pasien tiduran atau duduk  Frekuensi/jumlah permenit
 Menghitung nadi dengan jari telunjuk dan jari tengah diatas arteri Jangan menghitung nadi bila tangan baru memegang es.
 Tekanan pada arteri jangan terlalu kuat
Setelah selesai jangan lupa cuci tangan
 Lama menghitung ½ menit  hasil dikalikan 2
Selalu berkomunikasi dengan pasen/klien
 Pada anak-anak dihitung dalam satu menit.

BATASAN & KLASIFIKASI

• Bayi : 120 – 160 /menit MENGUKUR
• Todler : 90 – 140/menit TEKANAN DARAH
• Prasekolah : 80 – 110/menit
• Usia sekolah : 75 - 100/menit
• Remaja : 60 – 90 /menit
• Dewasa : 60 – 100/menit

6
 9/22/2017

DEFINISI
• TEKANAN DARAH  merupakan kekuatan lateral pada
dinding arteri oleh darah yang didorong dengan tekanan
jantung (Potter & Perry)
• TEKANAN DARAH SISTOLE  tekanan maksimum saat
kontraksi jantung mengalirkan/mendorong darah ke sirkulasi
pulmonal maupun sistemik
• TEKANAN DARAH DIASTOLE  tekanan minimal yg ada
dalam dinding arteri/pembuluh darah saat ventrikel relaks

JENIS SIGNOMANOMETER TUJUAN-INDIKASI

TUJUAN INDIKASI

• Menilai sistem • Pasien yg masuk dirawat

kardiovaskuler/keadaan
hemodinamik klien (curah
jantung, tahanan vaskuler
perifer, volume darah dan
viskositas, dan elastisitas
arteri)
• Secara rutin pada pasien
yg sedang dirawat
• Sewaktu-waktu sesuai
kebutuhan

FAKTOR2 YANG MENETUKAN TD FAKTOR2 YANG MEMPENGARUHI TD

Tolakan Perifer Volume darah Umur Waktu pengukuran

Gerakan memompa
Kekentalan darah Latihan dan aktivitas Emosi dan nyeri
jantung

Miscellaneus factors (posisi

Elastisitas pembuluh berbaring tekanan darah lebih
padar rendah daripada
duduk/berdiri)

7
 9/22/2017

KRITERIA HIPERTENSI HAL-HAL YG HRS DIPERHATIKAN

• WHO : Apabila diukur dalam keadaan istirahat dan kondisi
• Hindari pengukuran pada ekstremitas yg terpasang
tenang  sistole  160 mmHg, diastole  90 mmHg
infus, trauma tertutup gips
• Bila akan mengulang prosedur pengukuran, tunggu 30
Kategori Sistole (mmHg) Diastole (mmHg)
detik setelah skala 0
Hipotensi < 90 < 60
• Memeriksa arteri Brachialis
Normal 90 – 119 60 – 70

Pre-Hipertensi 12 – 139 80 – 89

Hipertensi derajat 1 140 – 159 90 – 99

Hipertensi derajat 2 160 – 179 100 – 109

Krisis hipertensi 180 atau lebin 110 atau lebih

SKALA PENGUKURAN Komponen suara Jantung (korotkoff)

Korortkoff -> yang berasal dari suara vibrasi saat maset dikempiskan.
Suara korortkoff menjadi 5 fase :
• Fase I  Saat bunyi terdengar, dimana 2 suara terdengar pada waktu
bersamaam, disebut sebagai tekanan sistolik
• Fase II  Bunyi berdesir akibat aliran darah meningkat, intensitas lebih
tinggi dari fase I
• Fase III  Bunyi ketukan konstan tapi suara berdesir hilang, lebih
lemah dari fase I
• Fase IV  Ditandai bunyi yang tiba-tiba meredup/melemah dan meniup
• Fese V  Bunyi tidak terdengar sama sekali, disebut sebagai tekanan
diastolik

• Tekanan arteri rata-rata adalah tekanan rata-rata

yang bertanggung jawab mendorong darah maju ke
jaringan selama seluruh siklus jantung
• Tekanan arteri rata-rata = tekanan diastolik +1/3
(tekanan sistolik – tekanan diastolik) Contoh : pada
120/80 mmHg, tekanan arteri rata-rata = 80 mmHg +
1/3 (120 - 80 mmHg) = 93 mmHg

8
 9/22/2017

Cara Kerja
Persiapan alat : Persiapan Pasien :
• Stetoskop • Memberi privasi untuk klien,
• Sphygmomanometer
atau posisikan dan tutup klien
aneroid/air raksa sesuai kebutuhan
• Alat pelindung diri (APD)
• Istirahatkan klien setidaknya
sekitar 5 neit sebelum
• Alat tulis
dilakukan pengukuran dan
• Buku catatan pastikan klien dalam keadaan
tenang dan nyaman

Cara Kerja Cara Kerja

• Berikan penjelasan kepada pasien
• Mempersiapan alat tensimeter
• Mencuci tangan
• Persiapan klien :
• Pasien berbaring dengna posisi supine
• Lengan baju klien digulung
• Pasang manset Sfigmomanometer
• Manset dipasang setinggi letak jantung
• Tepi bawah manset letakan 2 –3 Cm di atas fossa
cubiti
• Pengukuran takanan darah dengan cara auskultasi
• Naikkan tekanan dalam manset sambil meraba arteri radialis sampai
denyutnya hilang
• Tekanan dinaikan lagi sampai kurang lebih 30 mmHg
• Letakkan sthetoskop pada arteri brakhialis pada fossa cubiti dengan
cermat dan tentukan tekanan sistolik
• Turunkan tekanan dalam manset dengan kecepatan 4 mmHg/detik
sambil mendengar bunyi pembuluh yang mengikuti 5 fase korotkoff
• Ulangi pengukuran satu kali lagi dengan air raksa dalam
sfigmomanometer dikembalikan pada angka 0. Lakukan tindakan seperti
di atas
• Mencuci tangan
• Mencatat pada catatan perawat

PERNAPASAN
• Suatu istilah yang digunakan untuk meringkaskan dua
proses yang berbeda tetapi berkaitan antara satu dengan
yang lain
• Pernapasan eksternal (external respiration)
• Pernapasan internal (internal respiration)

MENGHITUNG
PERNAPASAN/RESPIRASI

9
 9/22/2017

PENGERTIAN + TUJUAN
Pengertian : Tujuan : Pernapasan
• Menghitung jumlah • Mengetahui keadaan umum
pernapasan (inspirasi klien
yang diikuti ekspirasi)  • Mengetahui frekuensi
(Frekuensi, kedalaman, pernapasan dan sifat/jenis Frekuensi Irama Kedalaman Pola
dan irama gerakan pernapasan
ventilasi)
• Mengikuti perkembangan
penyakit
• Takipnea • Reguler • Hyperapnea • Chyne stokes
• Membantu menegakkan • Bradipnea • Ireguler • Eupnea • Kussmaul
diagnosa • Hiypoapnea • Biot
• Dispnea
• Ortopnea

BATAS NORMAL JENIS PERNAPASAN

Dewasa
Remaja 16-20
kali/menit Chyne
Anak 15-24 Biot Kusmaul
Bayi 20-30 kali/menit stokes
30-60 kali/menit
kali/menit

JENIS PERNAPASAN JENIS PERNAPASAN

CHYNE STOKES
• Pernapasan yang sangat dalam yang berangsur-angsur
menjadi dangkal dan berhenti sam sekali (apnoe) selama
beberapa detik untuk kemudian menjadi dalam lagi.
(Keracunan obat bius, penyakit jantung, penyakit paru,
penyakit ginjal kronis, dan perdarahan pada susunan saraf
pusat)
BIOT
• Pernapasan dalam dan dangkal yang disertai masa apnoe
yang tidak teratur (meningitis)
KUSMAUL
• Pernapasan yang ispirasi dan ekspirasi sama panjangnya
dan sama dalamnya, sehingga keseluruhan pernapasan
menjadi lambat dan dalam (keracunan alkohol dan obat
bius, koma, diabetes, uremia)

10
 9/22/2017

SUARA NAPAS NORMAL

 Bronchial : sering juga disebut dengan “Tubular sound” karena suara
ini dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya
terdengar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase
ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti
diantara kedua fase tersebut. Normal terdengar di atas trachea atau
daerah suprasternal notch.
 Bronchovesikular : merupakan gabungan dari suara nafas bronchial
dan vesikular. Suaranya terdengar nyaring dan dengan intensitas yang
sedang. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar
di daerah thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.
 Vesikular : terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi.
Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti
tiupan

BUNYI NAPAS ABNORMAL

BUNYI NAPAS ABNORMAL • Crackles  Adalah bunyi yang berlainan, non kontinu akibat
penundaan pembukaan kembali jalan napas yang menutup. Terdengar
selama : inspirasi :
• Fine crackles / krekels halus  Terdengar selama : akhir inspirasi.
Crackles Retakan/pecahan
Karakter suara : meletup, terpatah-patah.
Friction Rub Tarikan dinding dada Penyebab : udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau
bronchioles / penutupan jalan napas kecil. Suara seperti rambut
Gruting Rintihan yang digesekkan
Ronchi Terengah-engah • Krekels kasar  Terdengar selama : ekspirasi. Karakter suara :
parau, basah, lemah, kasar, suara gesekan terpotong.
Stridor Kasar
Penyebab : terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan nafas yang
Wheezing Siulan besar. Mungkin akan berubah ketika klien batuk

BUNYI NAPAS ABNORMAL

• Rovchi basah (krepitasi)  bunyi tambahan yang terdengar
• Wheezing (mengi)  Adalah bunyi seperti bersiul, kontinu, yang
tidak kontinyu pada waktu inspirasi seperti bunyi ranting kering
durasinya lebih lama dari krekels. Terdengar selama : inspirasi dan yang terbakar, disebabkan oleh secret di dalam alveoli atau
ekspirasi, secara klinis lebih jelas pada saat ekspirasi.
bronkiolus.
Penyebab : akibat udara melewati jalan napas yang
menyempit/tersumbat sebagian
• Ronchi  Adalah bunyi gaduh yang dalam. Terdengar selama :
ekspirasi
Penyebab : gerakan udara melewati jalan napas yang menyempit
akibat obstruksi napas
• Ronchi kering  suatu bunyi tambahan yang terdengar kontinyu
terutama waktu ekspirasi disertai adanya mucus/secret pada
bronkus

11
 9/22/2017

Yuliani Yunus-KD-2017

SELAMAT BELAJAR

12