1

Efusi Pleura

A. Definisi

Efusi Pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi
biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang
pleural mengandung sejumlah kecil cairan ( 5 - 15ml ) berfungsi sebagai pelumas
yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi ( Smeltzer C.
Suzanne ).

Efusi Pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga
pleura. ( Price & Wilson, 2006 ).

Efusi Pleura dibagi menjadi 2 yaitu : ( Marton, 2012 )

1. Efusi Pleura Transudat

Merupakan ultrafiltrat plasma, yang menandakan bahwa membran pleura tidak

terkena penyakit. Akumulasi cairan disebabkan oleh faktor sistemik yang
mempengaruhi produksi dan absorbsi cairan pleura seperti ( Gagal jantung kongestif,
atelektasis, sirosis, sindrom nefrotik dan dialysis peritoneum )

2. Efusi Pleura Eksudat

Merupakan akibat kebocoran cairan melewati pembuluh kapiler yang rusak dan
masuk ke dalam paru yang dilapisi pleura tersebut atau kedalaman paru terdekat.
Kriteria efusi pleura eksudat :

a. Rasio cairan pleura dengan protein serum lebih dari 0,5

b. Rasio cairan pleura dengan dehidrogenase laktat ( LDH ) lebih dari 0,6

c. LDH cairan pleura 2/3 atas batas normal LDH serum.

 2

Penyebab efusi pleura eksudat seperti pneumonia, empiema, penyakut metastatis (

mis., kanker paru, payudara, lambung, atau ovarium ), hemotorak, infark paru,
keganasan, rupture aneurisma aorta.

B. Etiologi

Efusi Pleura adalah akumulasi cairan pleura akibat peningkatan kecepatan produksi
cairan, penurunan kecepatan pengeluaran cairan atau keduanya, ini disebabkan oleh
satu dari lima mekanisme berikut : ( Morton, 2012 )

1. Peningkatan tekanan pada kapiler subpleura atau limfatik

2. Peningkatan permeabilitas kapiler

3. Penurunan tekanan osmotic koloid darah

4. Peningkatan tekanan negative intrapleura

5. Kerusakan drainase limfatik ruang pleura

Penyebab efusi pleura

1. Infeksi

- TBC

- Pneumonitis

- Abses Paru

- Perforasi esophagus

- Abses subfretik

2. Non infeksi

- Karsinoma paru

- Karsinoma pleura : primer, sekunder

- Karsinoma mediastinum
 3

- Tumor Ovarium

- Bendungan jantung : gagal jantung, perikarditis konstriktiva

- Gagal hati

- Gagal ginjal Hipotiroidisme

- Kilotoraks

- Emboli Paru

Sumber : ilmu bedah dejong hal : 416

Tampilan cairan efusi pleura

- Jernih, kekuningan ( tanpa darah ) : Tumor Jinak, Tumor Ganas, TBC

- Seperti susu : Pascatrauma, Empiema

1. Tidak berbau ( kilus )

2. Berbau ( nanah )

- Hemoragik : Keganasan, Trauma

sumber : ilmu bedah dejong hal : 416

C. Manifestasi Klinis

1. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan,

setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan
sesak napas.

2. Adanya gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil dan nyeri dada
pleuritis (pneumonia ), panas tinggi ( kokus ), subfebril (TBC ), banyak keringat,
batuk, banyak riak.
 4

3. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi
penumpukan cairan pleural yang signifikan.

4. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena
cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam
pernapasan, fremitus melemah ( raba dan vocal ), pada perkusi didapati daerah pekak,
dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung ( garis Ellis
Damoisue ).

5. Didapati segitiga Garland yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani
dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz yaitu daerah pekak
karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi pada daerah ini
didapati vesikuler melemah dengan ronki.

6. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pluera.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan radiologic (Rontgen dada), pada permulaan didapati

menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih 300ml, akan tampak
cairan dengan permukaan melengkung, mungkin terdapat pergeseran di
mediatinum.
2. Ultrasonografi
3. Torakosintesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan
tampilan, sitologi, berat jenis. Fungsi pleura diantara linea aksilaris anterior
dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin
serosa(serotorak), berdarah (hemotoraks), pus(piotoraks) atau kilus
(kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan)
atau eksudat (hasil radang)
4. Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan
asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi
(glukosa, amylase, laktat dehidrgenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk
sel-sel malignan, dan pH
5. Biopsi pleura mungkin juga dilakukan

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada efusi pleura antara lain :

1. Tirah baring
 5

Tirah baring bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena

peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga
dispneu akan semakin meningkat pula.
2. Thorakosentesis
Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri,
dispneu, dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1-1,5 liter perlu dikeluarkan
segera untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi
lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam
kemudian.
3. Antibiotik
Pemberian antibiotic dilakukan apabila terbukti terdapat adanya infeksi.
Antibiotik diberikkan sesuai dengan hasil kultur kuman.
4. Pleurodesis
Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat
(tertrasiklin, kalk, dan biomisin) melalui selang interkostalis untuk
melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan terakumulasi kembali.

D. Masalah yang lazim muncul

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d menurunnya ekspansi paru

sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam rongga pleura

2. Gangguan pertukaran gas b.d penurunan ekspansi paru sekunder terhadap,

kerusakan membrane alveolar-kapiler

3. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru sekunder terhadap

penumpukan cairan dalam rongga pleura

4. Ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd peningkatan

metabolism tubuh, penurunan nafsu makan akibat sesak nafas sekunder
terhadap penekanan struktur abdomen.

5. Nyeri akut b.d proses tindakan drainase

6. Gangguan rasa nyaman b.d batuk yang menetap dan sesak nafas serta
perubahan suasana lingkungan

7. Resiko infeksi b.d tindakan drainase (luka pemasangan WSD)

 6

8. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan

kebutuhan, dyspneu setelah beraktivitas.

9. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik.

E. Discharge Planning

1. Kebutuhan nutrisi terpenuhi.

2. Kebutuhan istirahat terpenuhi, pasien beristirahat atau tidur dalam

waktu 3-8 jam per hari

3. Anjurkan jika mengalami gejala-gejala gangguan pernapasan seperti sesak

nafas, nyeri dada

segera ke dokter atau perawat yang merawatnya.

4 menerima keadaan sehingga tidak terjadi kecemasan.

5. Tidak melakukan kebiasaan yang tidak menguntungkan bagi kesehatan seperti

merokok, minum minuman ber alcohol
6. Menjaga kebersihan luka post WSD
7. Menjaga kebersihan ruang tempat tidur, udara dapat bersikulasi dengan baik.
8. Memberikan pendidikan kepada keluarga penumpukan cairan di paru-paru
bisa disebabkan dari beberapa penyakit seperti gagal jantung, adanya
neoplasma (carcinoma bronchogenic dan akibat metastasis tumor yang berasal
dari organ lain ), tuberculosis paru, infark paru, trauma, pneumoni, syndrome
nefrotik,hipoalbumin

Anatomi dan Fisiologi

 7

Anatomi pleura

Merupakan membran serosa yang tersusun dari lapisan sel yang embriogenik
berasal dari jaringan selom intraembrional dan bersifat memungkinkan organ yang
diliputinya mampu berkembang mengalami retraksi atau deformasi sesuai dengan
proses perkembangan anatomis dan fisiologis suatu organisme. Pleura viseral
membatasi permukaan luar parenkim paru termasuk fisura interlobaris, sementara
pleura pariental membatasi dinding dada yang tersusun dari otot dada dan tulang iga,
serta diafragma, mediastinum dan struktur servikal. Pleura viseral dan pariental
memiliki perbedaan diinervasi saraf-saraf otonom dan mendapat aliran darah dari
sirkulasi pulmoner, semntara pleura pariental diinervasi saraf-saraf inerkostalis dan
nervus frenikus serta mendapat aliran darah sistemik. Pleura viseral dan pleura
parietal terpisah oleh rongga pleura yang mengandung sejumlah tertentu cairan
pleura. Meliputi masing masing paru. Pleura pariental berkembang dari bagian
rongga pleura yang menghadap ke pleura viseral.

Fisiologi pleura
 8

Pleura nberperan dalam system pernapasa melalui tekanan pleura yang

ditimbulkan oleh rongga pleura. Tekanan pleura bersama tekanan jalan napas akan
menimbulkan tekanan transpulmoner yang selanjutnya akan memengaruhi
pengembangan paru dalam proses respirasi. Pengembangan paru terjadi bila kerja otot
dan tekanan transpulmoner berhasil mengatasi recoil elastic (elastic recoil) paru dan
dinding dada sehingga terjadi proses respirasi. Jumlah cairan rngga pleura diatur
keseimbangan starling yang ditimbulkan oleh tekanan pleura dan kapiler, kemampuan
system penyaliran limfatik pleura serta keseimbangan komponen – komponen gaya
ini menyebabkan penumpukan cairan sehinnga tejadi efusi pleura. Sehingga gradient
tekanan resultan di rongga pleura berbeda pada berbagai permukaan pleura gradient
tekanan di apeks lebih besar di bandingkan basal sehingga formasi bleb pleura
terutam terjadi di apeks paru dan merupakan penyebab pneumotoraks spontan.
Gradien ini juga menyebabkan variasi distribusi ventilasi.

Pleura viseral dan pariental saling tertolak oleh gaya potensial molekul fosfolipid
yang diabsorpsi permukaan masing – masing pleura oleh mikrovili mesotel sehingga
terbentuk lubriksi untuk mengurangi friksi saat respirasi. Proses tersebut bersama
tekanan permukaan pleura, keseimbangan tekanan oleh gaya starling dan tekanan
elastic recoil paru mencegah kontak antara pleura viseral dan parietal walaupun jarak
antarpleura 10µm. proses respirasi melibatkan tekanan pleura dan tekanan jalan napas
yang mempertahakan saluran napas tetap terbuka serta tekanan luar jaringan paru
(tekanan pleura) yang melingkupi dan menekan saluran napas. Perbedaan antara
kedua tekanan (tekanan jalan napas dikurangi tekanan pleura) disebut tekanan
transpulmoner. Tekanan transpulmoner memengaruhi jumlah udara paru saat
respirasi. Hubungan perubahan tekanan pleura, tekanan alveolus, tekanan
transpulmoner dan volume paru.
 9

MANIFESTASI KLINIS

1. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan,

setelah cairan cukup banyak rasa sakit.
2. Adanya gejala – gejala penyakit penyebab demam, menggigil, dan nyeri dada
pleuritis, panas tinggi, subfebril, banyak keringat, batuk, banyak spuntum
3. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi
penumpukan cairan pleural yang signifikan
4. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan beroindah
tempat.
5. Didapati segitiga garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani
dibagian atas garis ellis domiseu.
6. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap
penumpukkan cairan dalam rongga pleura
2. Nyeri akut b.d agen cidera biologis

INTERVENSI

Dx 1 : - monitor ttv
 10

- Manajemen jalan nafas

Dx 2. – manajemen nyeri

- kontrol nyeri

IMPLEMENTASI

Melakukan pemeriksaan ttv

Mengkaji pola nafas

Mengkaji nyeri

Edukasi mengenai tindakan yang dilakukan

Pengkajian
 11

A. Identitas Klien
Nama : Tn. P
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat, Tanggal Lahir : Kebumen, 16 Agustus 1970
Berat Badan : 45 Kg
Agama : Islam
Pekarjaan : Buruh Pabrik Rokok
Pendidikan : SMK
Status : Menikah
Alamat : Kaliputih, Sempor , Kebumen
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
Tanggal Masuk : 1 September 2018
Tanggal Operasi : 9 September 2018
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. H
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Klien : Istri

C. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama :
Sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien datang ke IGD Rumah Sakit Pku Muhammadiyah Gombong
tanggal 1september 2018 pukul 18.00 WIB pada pukul 18.35 klien
masuk ruang rawat inap, tanggal 9 september 2018 pasien dilakukan
operasi untuk pemasangan WSD. Pasien terpasang WSD di dekstra
dada intercosta 5-6, sesak nafas disertai suara ronkhi. Pasien terpasang
sungkup masker 7L/menit, TD : 120/80 mmHg, RR : 26x/menit, Suhu
: 37,5oC.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan sebelumnya mengatakan tidak pernah menderita
penyakit seperti sekarang
 12

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak Ada

D. Hasil Pengkajian Berdasarkan Pola Virginia Hendorson.

1. Bernafas
Sebelum Sakit : Klien mengatakan pola nafas normal
dengan RR : 20x/menit, tidak menggunakan otot bantu nafas.
Saat Dikaji : Klien mengatakan pola nafas tidak
normal dengan RR : 26x/menit, terpasang sungkup masker 7L/menit.
Menggunakan otot bantu nafas.
2. Nutrisi
a. Makan
Sebelum Sakit : Klien mengatakan makan 3x1 sehari
dengan sayur dan lauk tiap porsi habis.
Saat Dikaji : Klien mengatakan makan 2x1 habis ¼
porsi disertai kurang nafsu makan
dengan bantuan keluarga.
b. Minum
Sebelum sakit : Klien mengatakan minum 7-8 gelas per
hari, air putih
Saat Dikaji : Klien mengatakan minum 4-5 gelas per
hari, air hangat dengan bantuan keluarga
3. Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1 kali sehari,
konsistensi padat dan berwarna kuning
kecoklatan
Saat Dikaji : Klien mengatakan BAB 1 kali sehari,
konsisten padat dan berwarna kuning
kecoklatan. Dengan bantuan keluarga.
b. BAK
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAK 5-6 kali sekali,
warna jernih
 13

Saat Dikaji : Klien mengatakan BAK 3-4 kali

sehari, warna kuning pekat. Dengan
bantuan keluarga
4. Aktivitas
Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat beraktivitas
secara normal
Saat Dikaji : Klien mengatakan tidak dapat
beraktifitas seperti biasa karena sesak
dan terpasang WSD di dada
mengakibatkan sulit bergerak.
5. Tidur dan istirahat
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidur dalam sehari
sekitar 6-7 jam
Saat Dikaji : Klien mengatakan tidur dalam sehari
3-4 jam terbangun karena nyeri dada dan
sering tebangun karena nyeri post
operasi.
6. Berpakaian
Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat mengenakan
pakaian sendiri tanpa bantuan keluarga.
Saat Dikaji : Klien mengatakan masih bisa
mengenakan pakaian sendiri dengan
bantuan keluarga
7. Mempertahankan suhu tubuh
Sebelum sakit : Klien mengatakan menggunakan
pakaian biasa dalam kehidupan sehari-
hari
Saat Dikaji : Klien mengatakan pakaian tipis saat
sakit, akral klien terasa hangat.

8. Kebersihan tubuh
Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2 kali sehari
dan keramas 3 kali seminggu
Saat Dikaji : Klien mengatakan saat membersihkan
diri dibantu oleh keluarganya dengan
cara diseka air hangat.
9. Menghindari bahaya
 14

Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat menjaga

dirinya sendiri seperti memakai helm
saat berkendara sebelum bekerja untuk
menghindari bahaya terbentur kepalanya
apabila terjatuh dari motor.
Saat Dikaji : Klien dijaga oleh anggota keluarga
lainnya dan terpasang stril, untuk mengurangi resiko jatuh.

10. Berkomunikasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat berkomunikasi
secara normal
Saat Dikaji : Klien cenderung lebih diam
dikarenakan klien merasa sesak
terpasang sungkup masker.
11. Beribadah
Sebelum sakit : Klien mengatakan sholat 5 kali sehari
dan tidak menjalani kesulitan dalam menjalankan ibadah.
Saat Dikaji : Klien mengatakan beribadah dengan
duduk dan berwudhu dengan tayamum
di bed dibantu oleh keluarga.
12. Bekerja
Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat melakukan
kegiatan ibu rumah tangga dan tidak terganggu dengan masalah kesehatan
Saat Dikaji : Klien mengatakan tidak dapat bekerja
seperti biasa karena akit dan dirawat di
RS.

13. Berekreasi
Sebelum sakit : klien mengatakan bertamasya saat hari
libur kerja
Saat sakit : klien mengatakan tidak dapat
berekreasi namun, klien tetap senang
karena keluarga dan teman menemani
saat dirawat di RS.
14. Memenuhi rasa ingin tahu
 15

sebelum sakit : klien mengatakan mendapatkan

informasi kesehatan dari media sosial
seperti internet.
saat sakit : klien mengatakan mendapatkan
informasi tentang kesehatan dari dokter
dan perawat.

E. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

1. Keadaan umum
Lemah, klien masih sadar, klien sulit diajak komunikasi.

a. Tingkat kesadaran
Tidak ada gangguan syaraf, somnolen
b. TTV
1) Suhu tubuh : 37,5 0 C
2) Tekanan darah : 120/80 mmHg
3) RR : 26 kali/menit
4) Nadi : 100 kali/ menit
2. BB : 55 kg
3. TB : 160 cm
4. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesocephal dengan tulang alis
menonjol, tidak ada jejas
Palpasi : Tidak ada benjolan

a. Rambut
Inspeksi : Berbau, kusam, mudah rontok, tidak ada
scalep
Palpasi : Rambut Kering, tidak ada nyeri tekan, saat
digaruk sedikit rontok
b. Mata
Inspeksi : Bentuk kiri dan kanan sama bulat Konjungtiva
(anemis), sklera (anikterik), pupil ( isokor),
simetris, pandangan normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
c. Hidung
 16

Inspeksi : Bentuk cuping mengembang, warna kulit sama

dengan anggota tubuh lain, tidak ada secrete,
tidak ada pendarahan
Palpasi : Tidak terasa adanya lender atau secret.
d. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering, tidak ada lesi, tidak ada
stomatitis, tidak ada ulkus, lidah berwarna
putih, gigi lengkap, konsilitas tidak ada.
e. Telinga
Inspeksi : bentuk telinga simetris, warna kulit sama
dengan anggota tubuh lain, tidak ada lesi, ada
serumen ( kotoran) lembab
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada tragus, dan
prosesus mastoideus
5. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid, warna sama
dengan kulit lain
Palpasi : tidak teraba benjolan.
6. Dada
a. Paru – paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, warna kulit sama dengan
anggota tubuh lain, tidak ada jejas, tidak ada
lesi, tidak ada benjolan, terpasang WSD,
pengembangan dada tidak simetris
menggunakan otot bantu nafas
Palpasi : vokal premitus teraba melemah
Perkusi : Bunyi sonor namun lebih redup.
Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler dan melemah
dengan ronki

P : nyeri akibat pemasangan WSD

Q : seperti ditarik – tarik.

R : dada bagian dekstra

S : 5 dari 10
 17

T : nyeri hilang timbul

b. Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat ictus cordis intercosta 5 mid
clavicula sinistira tidak terdapat pembengkakan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, teraba ictus cordis
intercosta 5 mid clavicula sinisutra
Perkusi : Bunyi redup atau pekak
Auskultasi : Suara normal S1 dan S2 lub dub lub dub, dan
tidak ada suara tambahan.
7. Abdomen
Inspeksi : Agak buncit, tidak ada lesi, wara sama dengan
kulit lain, turgor kulit elastis
Auskultasi : Peristaltik usus 20x/menit
Perkusi : Bunyi timpani
Palpasi : Tidak ada benjolan, dan tidak ada nyeri tekan
pada kudran kanan bawah.
8. Inguinal dan Genetalia : Normal, permukaan bersih, terpasang
kateter ukuran 16.

9. Ekstremitas
Inspeksi : Kanan dan kiri sama anatomis, tidak ada
luka
Palpasi : Akral hangat , tidak ada nyeri tekan pada
ekstremitas atas maupun bawah.
 18

ANALISA DATA

No. Hari/ Data Fokus Problem Etiologi Ttd

Tanggal

1. Senin, DS: Pasien mengeluh sesak Ketidakefek menurunn

10 nafas , keluhan sesak saat tifan pola ya
Septem beraktivitas pernapasan ekspansi
ber DO: pasien terlihat memegang paru
2018 dada. Dada pasien bagian kanan sekunder
terlihat tertinggal saat bernapas ( terhadap
asimetris). Auskultasi ronkhi. penumpuk
Hasil TTV an cairan
TD : 120/70 mmHg dalam
RR : 26x/menit rongga
N : 100x/menit pleura
S : 37,5o C

DS: pasien mengeluh nyeri dada

bagian kanan akibat pemasangan
 19

WSD di intercosta 5-6

DO: pasien terlihat memegangi
daerah dada dekstra
Pasien terpasang WSD di
dekstra dada intercosta 5-6
P : nyeri akibat pemasangan
WSD
Q : seperti ditarik – tarik.
R : dada bagian dekstra
S : 5 dari 10
T : nyeri hilang timbul
Hasil TTV
TD : 120/80 mmHg
RR : 26x/menit
N : 100x/menit
S : 37,5o C

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ketidakefektifan pola nafas b.d menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap

penumpukan cairan dalam rongga pleura

INTERVENSI
 20

N Diagnosa NOC NIC

o. Keperawa
tan
1 Senin, 10 Setelah dilakukan pemeriksaan 2 x 24 jam a. Monitor TTV
september masalah sesak dapat teratasi dengan 1. Monitor
2018 indikator : suara paru-
paru
A Stasus pernapasan : kepatenan 2. Monitor
jalan nafas pola
Indikator Saa Targ pernafasan
t et abnormal
ini 3. Monitor
1. Frekuensi 2 4 otot bantu
pernafasan nafas.
2. Irama 2 4 b. Monitor WSD
pernafasan c. Manajemen
jalan nafas
1. Posisikan
Keterangan : pasien semi
1. defisiasi berat kisaran normal fowler
2. defisiasi yang cukup besar dari d. Perawatan
kisaran normal WSD
3. defisiasi sedang kisaran normal e. Pendidikan
4. ringan kesehatan.
5. tidak ada defisiasi 1. Edukasi
pasien
keluarga
tentang
penyakit
dan
penanggula
ngannya
f. Pemberian obat
1. Kolaborasi
dengan
dokter dan
ikuti
prinsip 6
benar
pemberian
obat
 21

Setelah dilakukan tindakan 2 x 24 jam a. Manajemen

masalah nyeri dapat teratasi dengan nyeri
indikator: 1. Kaji
A. kontrol nyeri secara komphre
Indikator Sa Targ hensif tentang
at et nyeri.
ini 2. Gali bersama
1. mengenali 3 1 pasien factor
kapan nyeri factor yang
terjadi dapat
2. menggunak 3 1 menurunkan
an tindakan atau
penguranga memperberat
n nyeri nyeri.
tanpa 3. Ajarkan
analgesik penggunaan
Keterangan : teknik non
1. tidak pernah menunjukkan farmakologi (
2. jarang menunjukkan seperti
3. kadang kadang menunjukkan biofeedback,
4. sering menunjukan TENS,
5. secara konsisten menunjukkan hypnosis,relaks
asi, bimbingan
B. tingkat nyeri antisipatif,
terapi music,
Indikator Saat Target terapi bermain,
ini terapi aktivitas,
1. nyeri 2 4 akupressur,
yang aplikasi
dilaporka panas/dingin
n dan pijatan,
sebelum,
sesudah dan
jika
memungkinkan
Keterangan : ketika
1. berat melakukan
2. cukup berat aktivitas yang
3. sedang menimbulkann
 22

4. ringan yeri; sebelum

5. tidak ada nyeri terjadi
atau
meningkat; dan
bersamaan
dengan
tindakan
menurun rasa
nyeri lainnya).
 23

IMPLEMENTASI

No. Dx Tanggal dan Implementasi Respon Paraf

Jam
1 Senin, 10 1 Memonitor 1. Ds : pasien
September RR mengatakan
2018 pukul masih
08.00 merasakan
sesak napas RR
26x/menit.
Do : pasien
terlihat sesak
saat bernapas.
08.00
2 Memonitor 2. Ds : pasien
suara paru mengatakan
masih
merasakan
sesak napas
Do : suara paru
pasien ronkhi.

08.30 3 Monitor otot 3. Ds : pasien

bantu napas mengatakan
masih sedikit
merasa sesak.
Do : pasien
bernapas
menggunakan
otot bantu
napas.

09.30 4. Memonitor 4. Ds : pasien

WSD mengatakan
bersedia
dipasang WSD.
Do : pasien
terlihat
terpasang
WSD.
 24

5. Memposisikan 5. Ds : pasien
semi fowler mengatakan
masih sedikit
sesak nafas
Do : pasien
terlihat merasa
nyaman saat
diposisikan
semi fowler.

13.00 6. Mengedukasi 6. Ds : pasien

pasien dan keluarga
keluarga mengatakan
tentang bersedia di
penyakit dan edukasi
penanggulang Do : pasien dan
annya. keluarga
terlihat
mengerti
tentang
penyakit dan
penanggulanga
nnya.

13.15 7. Melakukan 7. Ds : pasien

pemberian mengatakan
obat besedia diberi
obat
Do : pasien
terlihat
meminum obat.

8. Mengkolabora 8. Ds : pasien
si dengan mengatakan
dokter dan bersedia
ikut prinsip 6 dengan prinsip
benar dalam pemberian obat
pemberian Do : pasien
 25

obat. terlihat paham.

9. Mengkaji 9. Ds : pasien
secara mengatakan
komprehensif masih merasa
tentang nyeri. nyeri dan
sering
merasaknn
nyeri saat
malam hari
Do : pasien
terlihat kurang
tidur karena
merasakan
nyeri pada
malam hari.
.
10. Menggali 10. Ds : pasien
bersama mengatakan
pasien factor nyeri dapat
yang dapat berkurang saat
menurunkan diberikan terapi
atau obat maupun
memperberat relaksasi
nyeri.

11. Mengajarkan 11. Ds : pasien

penggunaan mengatakan
teknik non bersedia
farmakologi. diajarkan
teknik non
farmakologi.
Do : pasien
terlihat
bersedia.
Selasa 11 1 Memonitor 1. Ds : pasien
September RR mengatakan
2018 sesak napas
lumayan
08.00 berkurang RR :
 26

24x/menit
Do : pasien
terlihat sesak
napas lumayan
bekurang

08.00 2. Memonitor 2. Ds : pasien

suara paru mengatakan
sesak napas
lumayan
berkurang
Do : suara paru
pasien masih
ronki.

08.30 3. Monitor 3. Ds : pasien

otot bantu mengatakan
napas masih sedikit
merasa sesak.
Do : pasien
terlihat
bernapas
menggunakan
pake otot bantu
napas

09.30 4. Memonitor 4. Ds : pasien

WSD mengatakan
sedikit
terganggu dari
pemasangan
WSD
Do : pasien
terlihat nyeri.

5. Memposisi 5. Ds : pasien
kan semi mengatakan
fowler sedikit sesak
 27

Do : pasien
terlihat merasa
nyaman

13.00 6. Melakukan 6. Ds : pasien

perawatan mengatakan
WSD bersedia
dilakukan
perawatan
WSD
Do : pasien
terlihat
terpasang WSD
di intercosta 5-
6. Botol WSD
yang sudah
penuh cairan
akan diganti.

13.15 7. Melakukan 7. Ds : pasien

pemberian mengatakan
obat bersedia
diberikan obat
Do : pasien
terlihat
meminum obat

8. Mengkaji 8. Ds : pasien
secara mengatakan
komprehen nyeri sudah
sif tentang berkurang dan
nyeri. hanya datang
saat malam hari
saja.
Do : pasien
terlihat lebih
bugar.
 28

9. Menggali 9. Ds : pasien
bersama mengatakan
pasien nyeri dapat
factor berkurang saat
yang dapat diberikan terapi
menurunka obat maupun
n atau terapi
memperbe Do : pasien
rat nyeri. terlihat rileks

Evaluasi

No Tanggal Catatan Perkembangan Para

. dan Jam f
D
X
1 Senin 10 S : pasien mengatakan masih merasakan sesak
Septemb O : pasien terlihat susah bernafas, terpasang WSD di dada
er 2018 bagian dekstra
Hasil TTV
TD : 120/80 mmHg
RR : 26x/menit
N : 100x/menit
S : 37,5o C
A : Masalah belum teratasi
1 Stasus pernapasan : kepatenan jalan nafas
Indikator Saat Target Akhir
ini
1 Frekuensi 2 4 3
pernafasan
2 Irama 2 4 3
pernafasan
 29

Keterangan :
1 defisiasi berat kisaran normal
2 defisiasi yang cukup besar dari kisaran normal
3 defisiasi sedang kisaran normal
4 ringan
5 tidak ada defisiasi

P : intervensi dilanjutkan
1. monitor ttv
2. monior jalan nafas

S : Pasien mengatakan nyeri belum berkurang

O : Pasien terlihat masih merasa nyeri

P : nyeri akibat pemasangan WSD

Q : seperti ditarik-tarik
R : dada bagian dekstra
S:5
T : merasakan nyeri hilang timbul

Hasil TTV
TD : 120/80 mmHg
RR : 26x/menit
N : 100x/menit
S : 37,5o C

A : Masalah belum teratasi

1. kontrol nyeri
Indikator Saa Targe Akhi
t t r
ini
1. mengenali kapan 3 2 1
nyeri terjadi
2. menggunakan
tindakan 3 2 1
pengurangan
nyeri tanpa
analgesik
Keterangan :
1. tidak pernah menunjukkan
2. jarang menunjukkan
 30

3. kadang kadang menunjukkan

4. sering menunjukan
5. secara konsisten menunjukkan

3. tingkat nyeri
Indikator Saat Target Akhir
ini
1 nyeri yang 2 4 4
dilaporkan

Keterangan :
1. berat
2. cukup berat
3. sedang
4. ringan
Selasa 11 5. tidak ada
septembe S : Pasien mengatakan sedikit merasa sesak
r 2018 O : Pasien terlihat memegangi dadanya
Hasil TTV
TD : 120/80 mmHg
RR : 25x/menit
N : 100x/menit
S : 37,5o C
A : Masalah belum teratasi
1. Status pernapasan : kepatenan jalan nafas
Indikator Saa Targe Akhi
t ini t r
1. Frekuensi 2 4 3
pernafasan
2. Irama 2 4 3
pernafasan

Keterangan :
1 defisiasi berat kisaran normal
2. defisiasi yang cukup besar dari kisaran normal
3. defisiasi sedang kisaran normal
4. ringan
5. tidak ada defisiasi

P : intervensi dihentikan
 31

S : pasien mengatakan nyeri lumyan berkurang

O : pasien terlihat nyeri sedikit berkurang

P : nyeri saat bernapas

Q : seperti ditarik tarik
R : dada bagian kanan
S:4
T : merasakan nyeri hilang timbul

A : Masalah belum teratasi

1 kontrol nyeri
Indikator Saat Target Akhir
ini
1 mengenali kapan 3 2 1
nyeri terjadi
2 menggunakan
tindakan 3 2 1
pengurangan
nyeri tanpa
analgesik
Keterangan :
1. tidak pernah menunjukkan
2. jarang menunjukkan
3. kadang kadang menunjukkan
4. sering menunjukan
5. secara konsisten menunjukkan

2. tingkat nyeri
Indikator Saat Target Akhir
ini
2. nyeri yang 2 4 4
dilaporkan
3. ekspresi 2 4 4
nyeri wajah
 32

4. frekuensi
nafas 2 4 4

Keterangan :
1. berat
2. cukup berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada

P: Lanjutkan intervensi