KASUS:

Seorang lansia laki - laki bernama Tn. B berusia 60 tahun, dibawa oleh anaknya ke Rumah
Sakit Mangusada dengan keluhan batuk dan sesak nafas. Batuk yang dialaminya sejak 1 minggu
yang lalu, batuk biasanya pada malam hari dan siang hari. Sesak kurang lebih 1 minggu hilang
timbul, sesak timbul apabila saat batuk. Sejak dua hari yang lalu pasien juga mengalami demam,
demam tersebut naik turun. Pasien tidak pernah mengalami seperti ini sebelumnya dan anak pasien
mengatakan bahwa ayahnya seorang perokok aktif. Saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan
TTV: Tekanan darah : 140/80, Suhu : 39 0 C, Nadi 80 x/menit, RR: 30 x/menit, saat inspeksi:
pasien terlihat lemah, pernafasan cuping hidung, palpasi: fermitus fokal menurun, perkusi:
hyperresonance (peningkatan suara resonance), auskultasi: suara nafas terdengar ronkhi.. Hasil
pemeriksaan laboraturium didapatkan Hb: 11,4 g/dl, PCV: 41,8 %, Eritrosit: 3.930.000/cmm,
leukosit: 39.200/cmm, trombosit: 858.000/cmm dan GDR : 54 mg/dl. Untuk pemeriksaan lebih
lanjut, anak disarankan pemeriksaan rontgent.
 FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA TN. B

DENGAN BRONCHITIS
DI RUANG OLEG TIMUR
RSUD MANGUSADA
TANGGAL 30 SEPTEMBER 2019

I. PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA :
A. IDENTITAS/DATA BIOGRAFIS KLIEN
1. Nama : Tn. B
2. No. Rekam Medis : 163212
3. Jenis Kelamin : Laki – Laki
4. Tempat Tanggal Lahir : Mengwi, 12 Maret 1959
5. Umur : 60 tahun
6. Agama : Hindu
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Pekerjaan : Tidak Bekerja
9. Pendidikan Terakhir : SD
10. Alamat Rumah : Br. Menak Bringkit Mengwitani Mengwi Badung
11. Orang yang dekat dihubungi : Anak Pasien
12. Hubungan dengan klien : Anak Pasien
13. Tanggal masuk ke RS : 28 September 2019
B. KELUHAN UTAMA
Batuk dan Sesak
C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Batuk yang dialami sudah 1 minggu yang lalu, batuk biasanya pada malam hari dan siang
hari. Sesak kurang lebih 1 minggu hilang timbul, sesak timbul apabila saat batuk. Sejak
dua hari yang lalu pasien juga mengalami demam, demam tersebut naik turun.
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya dan tidak
pernah dirawat di rumah sakit yang sama dan klien juga mengatakan tidak memiliki
riwayat alergi obat.
E. GENOGRAM
-
F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah mengalami penyakit yang
sama dengan klien (bronkhitis) dan tidak ada memiliki penyakit keturunan.

G. RIWAYAT PEKERJAAN
Klien mengatakan klien hanya berada di rumah dan tidak bekerja
H. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
 Klien mengatakan di lingkungan sekitarnya sedikit bersih dan dirumahnya hanya terdapat
beberapa ventilasi sehingga pasien merasa tidak nyaman di lingkungan rumahnya
I. RIWAYAT REKREASI
Klien jarang untuk pergi berrekreasi. Klien hanya berjalan dan beraktivitas maksimal
di teras rumah. Klien tidak pernah melakukan olahraga karena tidak adanya
fasilitas. Selain itu, karena usia klien yang sudah lanjut

J. SISTEM PENDUKUNG
Klien mengatakan keluarganya sangat mendukung apa yang dia lakukan.
K. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan ibadah
Klien mengatakan sebelum sakit sembahyang 1x sehari pada pukul 19.00 dan saat sakit
klien hanya berdoa dalam hati di tempat tidur.
2. Keyakinan tentang kesehatan
Klien mengatakan percaya akan segera sembuh dan menyerahkan semua terhadap
tenaga kesehatan untuk merawatnya.
L. PEMERIKSAAN FISIK
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum : Lemah
2. Tingkat kesadaran : Composmetis
4. Glasgow Coma Scale (GCS)
E= 4
M=6
V=5
5. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 390 C
b. Nadi : 80 x/ menit
c. Tekanan darah: 140/80 mmhg
d. Pernafasan : 30 x / menit
6. Tinggi badan : 70 kg
7. Berat badan : 165 cm
8. Sistem Kardiovaskuler
 Konjungtiva (anemi/tidak) bibir (pucat/sianosis)
 Iktus cordis tidak terlihat
 Bunyi jantung pekak
 Suara jantung : ICS 3 - 4 parasternal dextra merupakan bunyi jantung II yaitu
menutupnya katub aorta, ICS 3 – 4 parasternal sinistra merrupakan bunyi jantung II
yaitu menutupnya katub pulmonal, ICS 5 – 6 parasternal sinistra merupakan bunyi
jantung I yaitu menutupnya katub antriventrikuler
 Ukuran jantung manusia mendekati ukuran kepalan tangannya atau dengan ukuran
panjang kira-kira 5" (12cm) dan lebar sekitar 3,5" (9cm).
 Capillary retilling time < 2 detik
9. Sistem Pernafasan

 Hidung : keadaan suptum nasal simetris antara kanan dan kiri tidak terdapat sekret, adanya
pernapasan cuping hidung fungsi penciuman baik dapat membedakan bau tidak terdapat
nyeri tekan pada sinus etmoidali, maksilaris dan frontalis.
 Leher : tidak terjadi pembesaran pada kelenjar tiroid atau tumor, tidak ada peningkatan
vena jagularis, dan arteri carotis teraba
 Dada: Bentuk dada datar simetris antara kiri dan kanan, terdapat nyeri pada dada bagian
tengah pada saat batuk, ekspansi dada seimbang antara kanan dan kiri, terdengar bunyi
nafas bronkial, nafas tambahan ronkhi, retraksi dada minimal, perkusi hyperresonan pada
area paru dan tidak terdapat clubbing finger.

10. Sistem Integument

Penyebaran rambut merata, tekstur rambut berwarna putih, kulit kepala /rambut kotor.
Tekstur kulit kasar, warna sawo matang, kulit lembab tidak ada perubahan warna,
berkeringat berlebihan. Warna kuku merah muda, kotor dan tidak mudah patah.

11. Sistem Perkemihan

 Tidak terdapat edema pelpebra

 Tidak terdapat moon face
 Keadaan kandung kemih baik
 Nokturia disuria , kencing batu tidak ada
 Penyakit hubungan seksual tidak ada

12. Sistem Musculoskeletal

1. Kepala : bentuk kepala Bracheacepalus

2. Vertebra : Bentuk Normal (tegak)
3. Pelvis (normal)
4. Lutut (normal)

ROM :
 o Fleksi : menggerakan tumit kearah belakang paha rentang 120-1300
o Ekstensi : mengembalikan tungkai kelantai rentang 120-1300 ulang gerakan
berturut-turut sebanyak 4 kali
5. Kaki simetris antara kiri dan kanan, jumlah jari lengkap 10 buah/jari. Rom: Inpersi memutar
telapak kaki kesamping dalam, rentang 100
epersi memutar telapak kaki kesamping luar, rentang 100 ulang gerakan berturut-turut
sebanyak 4 kali
6. Keadaan tangan simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap 10 buah terpasang infus RL 20
tetes/menit pada punggung tangan sebelah kanan.

13. Sistem Endokrin

 Kelenjar tiroid baik, tidak ada pembesaran kelenjar

 Tidak ada gejala kreatinisme atau gigantisme.
 Ekresi urin tidak terdapat polidipsi dan polipagi
 Suhu tubuh hipertermi, keringat berlebihan, leher tidak kaku

14. Sistem Immun Hematologi

 Tidak ada alergi (cuaca,debu, bulu binatang, zat kimia)

 Tidak ada riwayat tranfusi

15. Sistem Gastrointestinal

 Sclera tidak ikteru

 Bibir kering
 Mulut : tidak terjadi stomatitis, jumlah gigi lengkap 32 buah, fungsi menelan baik, fungsi
mengunyah baik tidak terdapat pembesaran tonsil.
 Gaster: tidak kembung, bunyi timpani, tidak ada nyeri tekan epigastrium
 Abdomen: bentuk abdomen datar, peristaltik usus 10 x/menit, tidak terdapat adanya luka
dan tidak nampak asites. Pada kuadran kanan atas dilpalpasi tidak terdapat nyeri tekan dan
nyeri lepas serta tidak terdapat pembesaran hepar, kuadran kiri atas tidak terdapat nyeri
tekan dan nyeri lepas serta tidak terdapat pembesaran limfe, kuadran kanan bawah tidak
ada nyeri tekan pada daerah appendik dan kuadran kiri bawa tidak terdapat massa
  Anus : Kondisi anus baik, spinkter ani baik

16. Sistem Neurosensori

1. Funsi cerebral
a. Status mental : orientasi, dayat ingat, perhatian dan perhitungan baik.
b. Kesadaran : komposmentis
c. Bicara : ekspresive dan resiptive : kurang baik ( seperti terlihat gagap, apa yang diucapkan
kurang jelas ).
2. Funsi kranial ( saraf kranial I s/d XII )
a. Olfaktorius : saraf penciuman ( baik )
b. Oftikus : saraf penglihatan, infut refleks fokusing, dan kontraksi pupil dilimbidik ( baik)
c. Okulomotorius : Mengatur peergerakan bola mata, elepasi alis, konstriksi pupil dan
memfokuskan lensa (baik)
d. Koclrearis : mengatur pergerakan bola mata kebawa baik
e. Trigeminus :
 S. Input dari kornea, rongga hidung bagian atas,, kulit kepala bagian frontal, dahi,
bagian atas alis, konjungtiva, kelenjar airmata (baik)
 S. Maksilaris, saraf input dari dagu, bibir atas, gigi atas, mukosa rongga hidung, platum,
faring (baik)
 Saraf mandibularis, saraf yang mengatur inful dari lidah (bukan pengecapan) gigi
bawah, kulit dibawah dagu mengunyah baik
f. Abdusen : mengatur pergerakan kelateral
g. Fasialis : saraf mengatur pengecapan, salivasi, lakrimasi, pergerakan otot wajah ( kurang
baik tampak pada wajah terjadi ketegangan pada otot wajah)
h. Vestibulogkoklearis : vastibular untuk keseimbangan ( kurang baik, tampak gemetaran )
koklearis untuk pendengaran baik.
i. Glusofaringeus : Saraf mengatur penyerapan, sensasi lain dari lidah salivasi, dan menelan
(baik)
j. Vagus : saraf mengatur menelan, monitor kadar O2 dan CO2, tekanan darah, kegiatan
organ viseral lai ( baik
 k. Aksesirius : mengatur produksi suara dilaring, pergerrakan kepala dan bahu, muskule
sense (baik)
l. Hipoglosius : Mengatur pergerakan lidah saat biscara ( kurang baik, karena nampak kaku
saat berbicara) mengunyah muskule sense (baik)
3. Fungsi Motorik ( masa, tonus, dan kekuatan) kurang baik karena klien tidak mampu
menggenggam tangan perawat 4 4

4 4

4. Fungsi sensorik : baik, dapat merasakan nyeri, getaraan posisi

5. Fungsi cerebellum : kurang baik (kordinasi dan keseimbangan) karena klien tidak mempu
melakukan gerakan dengan seimbang.
6. Refleks : ekstremitas atas dan bawah (baik)
7. Tidak terdapat iritasi meningen kaku kuduk

17. Sistem Indra

1. Mata : Bentuk mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis sclera tidak ikterus,
fungsi penglihatan baik tidak terdapat nyeri tekan, pupil isokor.
2. Hidung : fungsi penciuman baik, bentuk simetris, hidung dalam bersih dan tidak ada
pengeluaran sekret, dapat membedakan bau serta tidak ada nyeri tekan pada daerah hidung.
3. Telinga : Simetris kiri dan kanan, bentuk seperti huruf C, kebersihan telinga baik, membran
timpani dan fungsi pendengaran baik, dan tidak terdapat nyeri tekan pada mastoid.

M. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
ADL (Activity Daily Living)
Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
1. INDEKS KATZ
Klien Tn. B termasuk ke dalam kategori A. yaitu :
a. Mandiri dalam hal makan, kontinesia (BAB/BAK), berpindah kekamar kecil, mandi
dan berpakaian

1. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien?
 Item yang
NO Skor Nilai
dinilai
1 Makan 0 = Tidak mampu
(Feeding) 1 = Butuh bantuan memotong,
2
mengoles mentega, dll
2 = Mandiri
2 Mandi 0 = Tergantung dengan orang lain
(Bathing) 1 = Mandiri 1

3 Perawatan 0 = Membutuhkan bantuan orang

diri lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan 1
muka, rambut, gigi, dan
bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung dengan orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal
2
mengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air 0= Inkontinensia atau pakai kateter
kecil dan tidak terkontrol
(Bladder) 1 = Kadang inkotinensia (maks, 1x
2
24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk
lebih dari 7 hari)
6 Buang air 0 = Inkontinensia (tidak teratur
besar (Bowel) atau perlu enema)
1 = Kadang inkotinensia (sekali 2
seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1= Membutuhkan bantuan, tapi
dapat melakukan beberapa hal 2
sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa
duduk (2 orang)
3
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri

9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidak mampu)

1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantan satu
orang 3
3= Mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu seperti
tongkat)
10 Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat
2
bantu)
2 = Mandiri
Total score 20
 Interpretasi hasil:
20 : Mandiri

N. PENGKAJIAN KOGNITIF
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status Questioner
(SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan.
Skore No Pertanyaan Jawaban
+ -
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Berapa nomor telepon Anda? Tidak tahu
Dimana alamat Anda?
(tanyakan bila tidak memiliki
telepon)
√ 5 Berapa umur Anda?
√ 6 Kapan Anda lahir?
√ 7 Siapa Presiden Indonesia sekarang?
√ 8 Siapa Presiden sebelumnya?
√ 9 Siapa nama Ibu Anda?
√ 10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu Tidak tahu
seterusnya sampai bilangan terkecil)
Keterangan
Interprestasi : Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mnggunakan Mini Mental Status
Exam (MMSE)
Nilai maksimum Nilai pasien Pertanyaan

Orientasi
5 5 Menyebutkan dengan benar :
1. Tahun
2. Musim
3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan
 5 3 Dimana kita sekarang:
1. Negara Indonesia
2. Propinsi Bali
3. Kabupaten Badung
4. Desa
5. Rumah

Nilai maksimum Nilai pasien Pertanyaan

Registrasi
3 2 Sebutkan nama 3 objek: 1 detik untuk
mengtakan masing-masing. Beri 1 poin
untuk setiap jawaban yang benar
1. Gelas
2. Sendok

Perhatian dan kalkulasi

5 3 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Berganti eja
“kata” ke belakang
Minta Klien menyebutkan angka 100-15
sampai 5x :
1. 85
2. 70
3. 55
4. 40
5. 25

Mengingat
3 2 Meminta untuk mengulang ketiga objek
di atas. Berikan 1 poin untuk setiap
kebenaran
1. Gelas
2. Sendok

Bahasa
9 7 Tunjukan klien, benda tanyakan apa nama
:
- Meja
- Kursi
 Minta klien untuk mengulangi kata-kata
tidak ada, jika, dan atau, tetapi.
- Bila benar 1 point

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut terdiri dari 3 langkah :
1. Ambil kertas ditangan anda
2. Lipat
3. Taruh dilantai

Perintahkan klien dengan menutup mata

klien, untuk point seperti no.1
- Pensil
Perintahkan pada klien.
1. Menulis 1 kalimat
2. Menyalin 1 gambar

30 22 Nilai total
Keterangan
Tidak terdapat kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut

O. PENGKAJIAN STATUS EMOSIONAL

Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur? Iya
b. Apakah klien sering merasa gelisah? Iya
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? Tidak
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir? Iya

Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan? Iya
b. Ada atau banyak pikiran? Tidak
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain? Tidak
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak
e. Cenderung mengurung diri? Tidak
P. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Tn. B mengatakan klien dapat bersosialisasi terhadap keluarga dan tetangga sekitar
Q. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Tn. B mengatakan bahwa iya selalu melakukan persembahyangan di merajan setiap hari
agar selalu diberikan kesehatan.
R. PENGKAJIAN DEPRESI
Menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)
NO ITEM PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Bapak/ Ibu sekarang ini TIDAK
merasa puas dengan kehidupannya?
2 Apakah Bapak/ Ibu telah YA
meninggalkan banyak kegiatan atau
kesenangan akhir-akhir ini?
3 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa TIDAK
hampa/ kosong di dalam hidup ini?
4 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa YA
bosan?
5 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai TIDAK
harapan yang baik di masa depan?
6 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai YA
pikiran jelek yang mengganggu terus
menerus?
7 Apakah Bapak/ Ibu memiliki semangat TIDAK
yang baik setiap saat?
8 Apakah Bapak/ Ibu takut bahwa YA
sesuatu yang buruk akan terjadi pada
Anda?
9 Apakah Bapak/ Ibu merasa bahagia TIDAK
sebagian besar waktu?
10 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa tidak YA
mampu berbuat apa- apa?
11 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa resah YA
dan gelisah?
12 Apakah Bapak/ Ibu lebih senang YA
tinggal dirumah daripada keluar dan
mengerjakan sesuatu?
13 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa YA
kawatir tentang masa depan?
14 Apakah Bapak/ Ibu akhir – akhir ini YA
sering pelupa?
15 Apakah Bapak/ Ibu pikir bahwa hidup TIDAK
Bapak/ Ibu sekarang ini
menyenangkan?
 16 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa sedih YA
dan putus asa?
17 Apakah Bapak/ Ibu merasa tidak YA
berharga akhir-akhir ini?
18 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa YA
kawatir tentang masa lalu?
19 Apakah Bapak/ Ibu merasa hidup ini TIDAK
mengembirakan?
20 Apakah sulit bagi Bapak/ Ibu untuk YA
memulai kegiatan yang baru?
21 Apakah Bapak/ Ibu merasa penuh TIDAK
semangat?
22 Apakah Bapak/ Ibu merasa situasi YA
sekarang ini tidak ada harapan?
23 Apakah Bapak/ Ibu berpikir bahwa YA
orang lain lebih baik keadaanya
daripada Bapak/ Ibu?
24 Apakah Bapak/ Ibu sering marah YA
karena hal- hal yang sepele?
25 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa ingin TIDAK
menangis?
26 Apakah Bapak/ Ibu sulit YA
berkonsentrasi?
27 Apakah Bapak/ Ibu merasa senang TIDAK
waktu bangun tidur di pagi hari?
28 Apakah Bapak/ Ibu tidak suka YA
berkumpul di pertemuan sosial?
29 Apakah mudah bagi Bapak/ Ibu TIDAK
membuat suatu keputusan?
30 Apakah pikiran Bapak/ Ibu masih tetap YA
mudah dalam memikirkan sesuatu
seperti dulu?

Interprestasi : menunjukan bahwa Tn. menunjukkan depresi ringan dikarenakan skor yang
didapat 19

S. PENGKAJIAN RISIKO JATUH

1. Pengakjian dengan menggunakan MORSE Scale
Tgl
No Item Penilaian Jam
Skor IA 1 2 3 4
1 Usia 1
a. Kurang dari 60 0
b. Lebih dari 60 1
c. Lebih dari 80 2
2 Defisit Sensoris 0
a. Kacamata bukan 0
bifokal 1
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 2
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/ glaukoma 3
f. Hamper tidak melihat/
buta
3 Aktivitas 0
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh 0
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh< 1 tahun 1
c. Jatuh < 1bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat 3
sekarang

5 Kognisi 2
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti 2
perintah 2
c. Gangguan memori 3
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi
6 Pengobatan dan Penggunaan 1
Alat Kesehatan
a. >4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi/ 2
hipoglikemik/ 2
antidepresan 2
c. Sedative/
psikotropika/narkotika
d. Infuse/ epidural/ spinal/
dower catheter/ traksi
7 Mobilitas 0
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat 1
bantu berpindah 2
3
 c. Kordinasi/ 4
keseimbangan 4
memburuk
d. Dibantu sebagian
e. Dibantu
penuh/bedrest/nirse
assist
f. Lingkungan dengan
banyak furniture
8 Pola BAB/BAK 0
a. Teratur 0
b. Inkotinensia urine/feses 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/ penyakit 2
jantung/ stroke/ ISK 2
b. Gangguan saraf pusat/ 3
Parkinson
c. Pasca bedah 0-24 jam

Total skor 4
Keterangan
Risiko Rendah 0-7
Risiko Tinggi 8-13
Risiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama/ paraf
Interpretasi : dari pengkajian di atas dapat disimpulkan klien memiliki risiko rendah jatuh

2. Pengkajian dengan instrumen “THE TIMED UP AND GO” (TUG)

NO LANGKAH
1 Posisi pasien duduk di kursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3 meter),
kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik
Keterangan:
Skor:
>12 detik : risiko jatuh tinggi
≤ 12 detik : risiko jatuh tinggi

T. APGAR keluarga
NO ITEMS SELALU KADANG - TIDAK
PENILAIAN (2) KADANG (1) PERNAH (0)
 1 A: Adaptasi 2
Saya puas bisa
kembali pada
keluarga (teman-
teman) saya untuk
membantu apabila
saya mengalami
kesulitan (adaptasi)
2 P: Partnership 1
Saya puas dengan
cara keluarga (teman-
teman) saya
membicarakan
sesuatu dan
mengungapkan
masalah dengan saya
(hubungan)
3 G: Growth 2
Saya puas bahwa
keluarga(teman-
teman) saya
menerima dan
mendukung
keinginan saya untuk
melakukan aktivitas
(pertumbuhan)
4 A: Afek 2
Saya puas dengan
cara keluarga (teman-
teman) saya
mengekspresikan
afek dan berespons
terhadap emosi saya,
seperti marah, sedih
atau mencintai
5 R: Resolve 1
Saya puas dengan
cara teman atau
keluarga saya dan
saya menyediakan
waktu bersama-sama
mengekspresikan
afek dan berespon
JUMLAH 6 2
Penilaian:
 Interpretasi : dari data diatas dapat disimpulkan bahwa tidak ada disfungsi keluarga
dengan nia 8

U. INFORMASI PENUNJANG
1. Laboratorium
1) Hb: 11,4 g/dl
2) PCV: 41,8 %
3) Eritrosit: 3.930.000/cmm
4) Leukosit: 39.200/cmm
5) Trombosit: 858.000/cmm
6) GDR : 54 mg/dl.

2. Diagnosa medis
Bronkitis
3. Terapi medis, obat dan lain-lain
IVFD RL 20 tts/ mnt

- Inj. Ranitidin 1 amp/12/ jam

- Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam

- PCT 3x1

II. ANALISA DATA

NO TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. DS: Obstruksi Pola nafas tidak
 Tn.B mengatakan bronchioles efektif
batuk dan sesak
nafas. Inflamasi alveolus,
 Tn.B sesak nafas
mengatakan batuk
yang dialami Pola nafas tidak
anaknya sejak 1 efektif
minggu yang lalu.
 Tn.B
mengatakan Sesak
kurang lebih 1
minggu hilang
timbul, sesak timbul
apabila saat batuk.
DO:
a. TTV: Suhu : 39oC,
Nadi 80 x/menit, RR:
30 x/menit. TD: 140/80
b. Inspeksi: pasien
terlihat lemah,
 pernafasan cuping
hidung,
c. Palpasi: fermitus fokal
menurun,
d. Perkusi:
hyperresonance
(peningkatan suara
resonance),
e. Auskultasi: suara nafas
terdengar ronkhi.

DS: Infeksi Hipertermi

 Tn.B
mengatakan sejak
satu 2 hari yang lalu
juga mengalami Menghasilkan
demam, demam endotoksin
tersebut naik turun
DO: Bakteri&septicemia
o
TTV: Suhu : 39 C,
Nadi 80 x/menit, RR:
30x/menit, TD: 140/80
Dianggap benda
mmhg
asing

Reaksi imunologi

Hipertermi

DS : Batuk Intoleransi
a. Tn. B mengatakan aktivitas
bahwa sesak kurang Pengeluaran energy
lebih 1 minggu hilang meningkat
timbul, sesak timbul
apabila saat batuk. Kelemahan fisik
DO:
a. Klien terlihat lemah
Intoleransi aktivitas

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam alveoli
2. Hipertermi berhubungan dengan efek endotoksin, perubahan regulasi temperature,
dehidrasi, peningkatan metabolisme
 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan dengan insufisiensi oksigen untuk aktivitas
dan keletihan.
4. RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional Nama/
Keperawat Kriteria hasil TTD
an
1. Pola nafas Setelah 1. Memonitor pola 1. Untuk
tidak dilakukan napas (frekuensi, mengetahui
efektif keperawatan kedalaman, usaha kondisi pola
3x24 - pola napas). nafas
berhubunga
nafas tidak 2. Memonitor bunyi pasien.
n dengan efektif dapat nafas tambahan 2. Untuk
proses teratasi dengan (mis. Gungling, mengetahui
inflamasi kriteria hasil: mengi, wheezing, bunyi nafas
dalam TT- tidak terjadi ronkhi kering). tamabahan .
alveoli dyspnea 3. Memertahankan 3. Untuk
Tu- tidak terdapat kepatenan jalan menstabilka
napas dengan head- n kepatenan
penggunaan otot tilt dan chin-lift. jalan nafas.
bantu nafas 4. Melakukan 4. Untuk
-J - frekuensi nafas fisioterapi dada, jika mengurangi
normal (12- perlu nyeri yang
24x/menit) 5. Membeerikan dialami.
--kedalaman nafas oksigen 5. Untuk
normal 6. Mengajarkan batuk memberikan
efektif tambahan
7. Mengkolaborasikan oksigen
pemberian 6. Untuk
bronkodilator, menambah
eksprktoran,mukolit pengetahua
ik n tentang
- batuk
- efektif.
7. Untuk
--
bekerja
samaa
dalam
memberikan
obat .

2 Hipertermi Setelah 1. Mengidenfikasi 1. Untuk

berhubunga dilakukan penyebab mengetahui
n keperawatan hipertermia (mis. penyebab
3x24 jam Dehidrasi, terpapar hipertermia
dengan efe
hipertermi dapat lingkungan panas,
k
 endotoksin, teratasi dengan penggunaan 2. Untuk
perubahan kriteria hasil: incubator) mengetahui
regulasi - klien tidak 2. Menonitor suhu suhu tubuh.
menggigil tubuh 3. Untuk
temperature
- tidak terdapat 3. Menyediakan memberikan
, dehidrasi, kemerahan pada lingkungan yang lingkungan
peningkata kulit dingin yang
n - suhu klien 4. Memberikan cairan nyaman
metabolism normal 36.2- oral 4. Untuk
e 37,5oC 5. Menganjurkan tirah memberikan
baring cairan oral
6. Mengkolaborasikan pada pasien
pemberian cairan dan 5. Untuk
elektrolit intravena memberikan
jika perlu ajaran
mengenai
tirah baring
6. Untuk
bekerja
sama dalam
memberikan
obat.
3 Intoleransi Setelah 1. mengidentifikasi 1. Untuk
aktivitas dilakukan gangguan fungsi tubuh mengetahui
berhubunga keperawatan yang mengakibatkan gangguan
n dengan 3x24 jam kelelahan. fungsi
dengan intoleransi 2. menonitor pola dan tubuh.
insufisiensi aktivitas vdapat jam tidur 2. Untuk
oksigen teratasi dengan 3. memonitor mengetahui
untuk kriteria hasil: kelelahan fisik dan pola tidur.
aktivitas -klien tidak emosional 3. Untuk
dan mengeluh lelah 4. menyediakan mengetahui
keletihan. -klien tidak lingkungan nyaman kelelahan
dyspnea dan rendah stimulus fisik dan
saat/setelah (mis. Cahaya, suara, emosional
aktivitas kunjungan) pasien
-frekuensi 5. memberikan 4. Untuk
normal (60- aktivitas distraksi yang memberikan
100x/mnt) menenangkan kondisi
6. menganjurkan yang
melakukan aktivitas nyaman
secara bertahap 5. Untuk
7. mengkolaborasikan memberikan
dengan ahli gizi aktivitas
tentang cara distraksi
 meningkatkan asupan 6. Untuk
makanan. mengajarka
n aktivitas
7. Untuk
bekerja
sama dalam
meberikan
asuhan
keperawata
n dan
pemberian
obat.

IMPLEMENTASI :
 No Nama/
No Tgl/Jam Implementasi Respon klien
Diagnosa TTD
1 28-09-19 1 Memonitor pola napas Ds: klien mengatakan
09.00 (frekuensi, kedalaman, sedikit sesak
wita usaha napas). Do : klien terlihat
pernapasan tidak teratur
1 Memonitor bunyi nafas Ds: klien mengatakan
tambahan (mis. sedikit sesak
Gungling, mengi, Do: tidak terdengar
wheezing, ronkhi suara napas tambahan
kering).

09.15 2 Mengidenfikasi Ds: klien mengatakan

penyebab hipertermia sedikit menggigil
(mis. Dehidrasi, Do: klien tampak lemas,
terpapar lingkungan kulit teraba hangat
panas, penggunaan
incubator)

2 Menonitor suhu tubuh Ds:klien mengatakan

badannya terasa hangat
Do: suhu tubuh 39 0 C
09.30 3 mengidentifikasi Ds: klien mengatakan
gangguan fungsi tubuh cepat lelah saat berjalan
yang mengakibatkan jauh.
kelelahan. Do: klien tampak cepat
merasa kelelahan
3 menonitor pola dan jam Ds: klien mengatakan
tidur tidur tidak teratur sering
terbangun karna sesak
dan batuk
Do: terdapat lingkaran
hitam dibawah mata
2 29-09-19 1 Melakukan fisioterapi Ds: klien mengatakan
10.00 dada, jika perlu sering batuk
wita Do : klien tampak
nyaman setelah
dilakukan tindakan
1 Mengajarkan batuk Ds: klien mengatakan
efektif hanya mampu
mengeluarkan sedikit
dahak
Do: klien mampu
mengeluarkan secret
berwarna putih, tidak
terlalu kental, tidak
 berbau, dan tidak ada
darah
10.30 2 Menonitor suhu tubuh Ds: klien masih merasa
sedikit menggigil
Do: suhu tubuh 380 C
2 Memberikan cairan oral Ds: klien mengatakan
mampu minum hanya
sedikit
Do: klien mampu
menghabis sedikit
cairam yang diberikan
10.45 3 menyediakan Ds: klien mengatakan
lingkungan nyaman dan rumahnya kurang
rendah stimulus (mis. terdapat ventilasi
Cahaya, suara, Do: klien tampak kurang
kunjungan) nyaman dengan
lingkungan sekitarnya
3 memberikan aktivitas Ds: klien mengatakan
distraksi yang biasanya sering
menenangkan menonton tv
Do: klien tampak senang
menonton tv
3 30-09-19 1 Memonitor pola napas Ds: klien mengatakn
15.00 (frekuensi, kedalaman, sesak sudah berkurang
usaha napas). Do: klien tampak sudah
tidak sesak dengan RR
:24x/mnt
2 Menonitor suhu tubuh Ds: klien mengatakan
sudah tidak menggigil
Do: suhu tubuh 37,50 C
3 Mengajarkan batuk Ds: klien mengatakan
efektif sudah mampu
mengeluarkan dahak
Do: klien mampu
melakukan batuk efektif,
secret keluar dengan
berwarna putih, tidak
terlalu kental, tidak
berbau, dan tidak ada
darah
 EVALUASI

No Tanggal/Jam Nomor Evaluasi Nam

Diagnosa a/TT
Keperawat D
an
1 30-09-19 1 S: klien mengatakn sesak sudah berkurang
16.00 O: klien tampak sudah tidak sesak dengan RR
:24x/mnt
A:masalah teratasi
P:pertahankan kondisi klien
2 S:klien mengatakan tidak menggigil
O: suhu tubuh 37,50 C
A: masalah teratasi
P:pertahankan kondisi klien
3 S:klien mengatakan mampu beraktivitas ringan
O:klien tampak tidak mengalami kelelahan
saat beraktivitas
A: masalah teratasi
P:pertahankan kondisi klien

http://starflazz.blogspot.com/2013/08/asuhan-keperawatan-lansia-pada-nyu.html

https://kaper13a.blogspot.com/2016/10/asuhan-keperawatan-bronchitis.html

https://www.academia.edu/20617537/ASKEP_KLIEN_BRONKITIS

http://rifky-pebrianzah.blogspot.com/2012/03/v-behaviorurldefaultvmlo.html