SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1. NAMA : Dr. IDA YULIANA, M.Biomed

2. INSTANSI : PRAKTEK DOKTER PERORANGAN
3. JABATAN : DOKTER UMUM
4. ALAMAT : Jl. SEKUMPUL RAYA
KOMP. WIRAPRATAMA BLOK II No.45 MTP

MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA BAHWA :

1. NO. REKENING : 0133699234

2. ATAS NAMA : IDA YULIANA, Dr
3. NAMA BANK : BNI SYARIAH
4. NO. NPWP : 15.180.649.4-732.000

ADALAH NOMOR REKENING JEJARING DOKTER IDA YULIANA, M.Biomed

YANG DIGUNAKAN UNTUK TRANSAKSI PEMBAYARAN PELAYANAN
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN BERMATERAI

CUKUP UNTUK DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

MARTAPURA, 17 OKTOBER 2018

Materai 6000)

Dr. IDA YULIANA, M.Biomed