1. Kepala keluarga
b. Jenis kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Suku :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :
Balita &
Bumil
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut Bapak / Ibu sesuai.
B. KEBUTUHAN NUTRISI
b. Siang e. lain-lain,sebutkan.......
c. Malam
a. Ya b. Tidak
E. EKONOMI
a. Pasar c. Bank
b. JPS e. Lain-lain,sebutkan................
a. Ya b. Tidak
F. SOSIAL
G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal ?
a. Ya b. Tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya b. Tidak
b. Negatif
H. PSIKOLOGIS
Ø Pola Komunikasi
a. Terbuka b. Tertutup
b. Bahasa Indonesia
Ø Pola Pertahanan
I. SPIRITUAL
a. Ya b. Tidak
Ø PERUMAHAN
1. Jenis rumah:
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan:
b. Non permanen
3. Luas pekarangan:...............m2
5. Status rumah :
a. Sirap c. Genteng
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
b. ≥ 20 % luas lantai
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai:
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. ubin
b. Debu
c. Sampah
a. Bersih
b. Tidak bersih
Ø SUMBER AIR
a. Ya b. Tidak
d. Ledeng
3. Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? ……….
a. Ya b. Tidak
b. Terbuka
7. Pengurasan tempat penampungan air :
b. < 3 hari
8. Penggunaan air minum :
c. Berwarna
10. Dari mana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
b. Ledeng f. Membeli
a. < 10 m b. > 10 m
a. Ya b. Tidak
c. Selokan
Jika Tidak, mengapa ? ....................................................................
PEMBUANGAN SAMPAH
a. Dibakar c. Di sungai
a. Ada b. Tidak
b. Menempel rumah
Ø PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
a. ya b. tidak
a. Angsatrine c. Cemplung
4. Bagaimana kondisinya ?
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara
a. TV d. Radio
a. Bus d. andong
c. Becak
1. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
b. TBC f. Rheumatik
c. Asma g. Kulit
d. Typhoid h. Hipertensi
a. Ada b. Tidak
a. Maternal d.Lansia
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
a. Sudah b. Belum
c. Imunisasi
e. senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
a. Ada b. Tidak
a.Sudah b. Belum
a. Ya b. Tidak
22. Jika ya, bagaimana kondisinya ?
a. Ya c. Kadang - kadang
b. Tidak
23. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ?
24. Adakah anggota keluarga yang m,eninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada b. Tidak
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
a. Ya b. Tidak
2. Hamil yang keberapa saat ini........................
a.Ya b. Tidak
b. Dukun e. Dokter
c. Puskesmas
a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X
11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan:
a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X
13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan
a. 1 X c. Tidak pernah
b. 2 X
b. Belum lengkap
a. Ya b. Tidak
b. Tidak diberi
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
23. Jika ya, jenisnya …..
a. anemia
d. Lain-lain, sebutkan………………………..
a. Ya b. Tidak
a. Ya b. Tidak
b. Tidak sempat
a. Ya b. Tidak
Ø IBU NIFAS
a. Ada b. Tidak
a. Dukun
b. Tenaga kesehatan lain
a. 2 – 24 jam pertama
c. 6 hari – 6 minggu
a. Merah
b.Kekuningan
c. Putih
5. Kontraksi uterus ?
a. Keras
b. Lembek
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya
b. Tidak
a. Dibiarkan
b.Diurut
c. Dipompa
d. Ketenaga kesehatan
a. Ya
b. Tidak
b. Bengkak
c. Nyeri
d. Putting lecet
e. Putting tidak menonjol
a. Ya
b. Tidak
b. Tidak sempat
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
a. Dilarang suami
b. Budaya
e. Sibuk bekerja
a. Ya
b. Tidak
b. Tidak
a. Febris purpuralis
b. Mastitis
c. Engorgement
d. Trombophlebitis
e. Preeklamsi
f. Eklamsi
g. Perdarahan
h. Infeksi
a. Ada
b. Tidak
b. Tidak
a. Terjadual
a. 0 – 6 bulan
b. 6 – 12 bulan
c. 1 – 2 tahun
a. Dilarang suami
b. Budaya
d. Kelainan putting
e. Sibuk bekerja
f. Menderita sakit
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
Ø KELUARGA BERENCANA ( KB )
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
b. Suntik
c. Norplant
d. Pil
e. IUD
f. Kontap
a. Hamil
b. Dilarang suami
e. Alasan penyakit
a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Praktik bidan
b. Tidak
a. Tidak cocok
b. Dilarang agama
c. Dilarang suami
e. Takut akibatnya
a. Ya
b. Tidak
a. Pusing
b. Haid terganggu
c. Mual
d. Obesitas
e. Keputihan
a. Berhenti
a. Mendukung
b. Tidak mendukung
a. Ya
b. Tidak
a. 0 – 7 hari
b. 8 – 28 hari
c. 1 – 12 bulan
d. 1 – 5 tahun
3. Penyebab kematian
a. Penyakit
b. Infeksi
c. Kecelakaan
d. Kelainan konginetal
a. Ya
b. Tidak
a. < 9 bln
b. 9 bln
c. > 9 bln
15. Berat badan lahir
c. 3800 gram
a. Tenaga kesehatan
a. Ya
b. T idak
a. Ibu
b. Janin
b. Panggul sempit
a. Bayi besar
b. Letak sungsang
a. Spontan
b. Dengan tindakan
a. SC
b. VE
c. Forchep
b. BCG
c. Polio I
a. Ya
b. Tidak
a. Takut
a. Ya
b. Tidak
28. Jika ya, sebutkan .............
a. BGM
c. Tetanus neonatorum
d. BBLR
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
a. Ke Puskesmas
b. Ke Rumah Sakit
c. Ke Dokter
d. Ke perawat
e. Ke dukun
f. Tidak dilakukan
a. Ya
b. Tidak
a. Hilang
a. Ya
b. Tidak
7. Status gizi
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
a. Ya
b. Tidak
a. < 6 bulan
b. 6 bulan
a. Tidak diberi
11. Jika bayi berusia 1 – 2 bulan , imunisasi apa yang sudah didapat
a. BCG
b. DPT I
c. HB I
d. Polio I
e. Polio II
f. HBII
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apakah yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. HB II
g. DPT II
h. Polio III
13. Bila bayi berusia 4 – 8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. HB II
g. DPT II
h. Polio III
i. DPT II
j. Polio IV
k. HB III
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat :
a. BCG
b. Polio I
c. DPT I
d. HB I
e. Polio II
f. DPT III
g. HB II
h. Polio IV
i. DPT II
j. HB III
k. Polio III
l. Campak
a. Normal
b. Tidak normal
b. Tidak
a. ISPA
b. Diare
c. Morbili
d. Kulit
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
a. Ya
b. Tidak
c. Cacat bawaan
P.BALITA ( 1 – 5 TAHUN )
a. Ya
b. Tidak
a. Tiap bulan
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
d.Tidak sempat
a. Ya
b. Tidak
a. Hilang
7. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping ASI ?
a. Ya
b. Tidak
8. Jika tidak, alasannya .........................
a. Tidak mau
b. Tidak mampu
d. Budaya /kebiasaan
9. Imunisasi ?
a. Lengkap
b. Tidak lengkap
c. Tidak mampu
a. Ya
b. Tidak
b. Tidak sempat
c. Tidak mampu
a. Ya
b. Tidak
a. ISPA
b. Diare
c. Campak
d. DHF
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
a. Ya
b. Tidak
a. BGM
c. Cacat Bawaan
Q.USIA SEKOLAH
a. Ya
b. Tidak
3. Status gizi dilihat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB) dan usia
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
4. Pola makan
a. Teratur
b. Tidak teratur
a. Ya
b. Tidak
a. Kuantitas
b. Proporsi
c. Komposisi
b. Tidak
a. Satu kali
b. Dua kali
a. Ya
b. Tidak
a. ISPA
b. Diare
c. Morbili
d. Kulit
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Ke bidan
e. Ke Puskesmas
f. Ke Rumah Sakit
g. Ke dokter
R. REMAJA
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya b. Tidak
a. Malu
c. Tidak perlu
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
a. Minuman keras
b. Narkoba
c. Ketergantungan obat
a. Ya
b. Tidak
b. Diobati sendiri
c. Dibiarkan
d. Berobat ke dukun
S. PRE MENOPAUSE
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
a. Nyeri sendi
b. Muka kemerahan
d. Kekakuan otot
f. Nyeri tuba
g. Pandangan kabur
h. Lain –lain sebutkan ...............
a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke pelayanan kesehatan
d. Ke dukun
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
a. 65 – 70 tahun
b. 70 tahun
a. Ya
b. Tidak
b. Rheumatik
c. Hipertensi
d. Osteoporosis
e. Stroke
f. Penyakit jantung
g. PPOM
h. TB Paru
i. Penyakit Liver
j. Asma
k. Penyakit kulit
l. Lain–lain,sebutkan…
b. berobat ke dukun
d. tidak diobati
a. Ya
b. Tidak
b. Arisan
c. Olah raga
d. Wira usaha
a. Alasan geografis
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
a. Ya
b. Tidak
a. Posyandu
b. Bidan/perawat
c. Puskesmas
d. Rumah sakit
e. Dokter
f. Dukun
a. Mandiri
a. merokok
d. tidak mandi
a. Ya
b. Tidak
Reaksi: