Asuhan Keperawatan pada Tn.

A dengan Diagnosa Vulnus Laceratum (VL) dan

Vulnus Excoriasi (VE)
Di Ruang Teratai RSUD Batang

DISUSUN OLEH :

PROGRAM STUDI S-I KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2019/2020
Asuhan Keperawatan pada Tn. A dengan Vulnus Laceratum (VL) dan Vulnus Excoriasi (VE)

Di Ruang Teratai RSUD Batang

Pengkajian dilakukan pada tanggal 25 September 2019 jam 08.00 WIB

1. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Usia : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Pernikahan :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :
Dx. Medis : Vulnus Laceratum (VL) dan Vulnus Excoriasi (VE)
No. RM : 42.02.18
Tanggal Masuk :
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. Z
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :
2. KELUHAN UTAMA
Terasa nyeri dan perih di area luka (kaki kanan, tangan kanan, dan tangan kiri)
3. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan telah mengalami kecelakaan sepulang dari bekerja
saat menuju rumahnya, sehingga ia dilarikan ke Instalasi Gawat Darurat
RSUD Batang dengan luka di area kaki kanan, tangan kanan, dan tangan kiri.
B. Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Pasien mengatakan ia perna di rawat di RSUD Batang 20 tahun yang
lalu karena typoid.
 b. Keluarga pasien mengatakan, setelah 20 tahun ini pasien sudah tidak
pernah di rawat di RSUD Batang
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Pasien mengatakan, ayahnya pernah menderita hipertensi
b. Keluarga pasien mengatakan, dikeluarganya tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit menular
D. Genogram
4. Pola Pengkajian Fungsional
A. Pola Persepsi-Management Kesehatan
DS :
a. Keluarga pasien mengatakan kesehatan adalah hal yang utama
b. Pasien mengatakan ingin segera sembuh
DO :
a. Pasien tampak merespon baik dengan pertanyaan yang diajukan
b. Keluarga pasien tampak merespon baik dengan pertanyaan yang
diajukan
B. Pola Nutrisi-Metabolik
DS :
a. Pasien mengatakan sehari makan 3X sehari dengan porsi yang
diberikan pihak Rumah Sakit
b. Keluarga pasien mengatakan, pasien mampu menghabiskan porsi
makan yang diberikan Rumah Sakit

DO :

a. Pasien dan keluarga pasien merespon dengan baik saat menjawab

pertanyaan
b. Tampak piring dari Rumah Sakit sudah kosong
C. Pola Eliminasi
DS :
a. Pasien mengatakan sehari dapat melakukan BAK 5X sehari dengan
konsentrasi urin berwarna kuning jernih
b. Pasien mengatakan tidak merasa nyeri perut saat BAK
c. Pasien mengatakan BAB 1X sehari dengan konsentrasi feses lunak
d. Pasien mengatakan tidak merasa nyeri perut saat BAB
 DO :

a. Pasien tampak menjawab pertanyaan dengan baik

b. Pasien tampak tenang saat menjawab pertanyaan
D. Pola Latihan-Aktivitas
DS :
a. Pasien mengatakan kaki sebelah kanan, tangan kanan dan tangan kiri
terasa nyeri
b. Pasien mengatakan dalam melakukan kegiatan dibantu oleh adik dan
istrinya
c. Pasien mengatakan tidak mampu turun dari tempat tidur
d. Pasien mengatakan tidak mampu berjalan
e. Pasien mengatakan tidak mampu menggerakan kaki sebelah kanannya
f. Pasien mengatakan ia kesulitan dalam mengatur posisi
g. Pasien mengatakan ia hanya bisa berbaring
h. Pasien mengatakan merasa tidak nyaman dengan kondisinya saat ini

DO :

a. Nampak pasien menahan rasa sakit di kaki kanan, tangan kanan dan
tangan kiri
b. Pasien nampak lemas saat menjawab pertanyaan
c. Pasien hanya dapat terbaring dengan kaki sebelah kanan diberi alas
bantal untuk menyangga kaki sebelah kanan
d. Pasien tampak merasa tidak nyaman
e. Pasien tampak bergerak lambat saat menggerakan tangan kanan dan
tangan kirinya
f. Tampak gerakan pasien kurang terkoordinasi

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri ●
Makan minum ●
Toileting ●
Berpakaian ●
Berpindah ●
 Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Orang lain
3 : Alat bantu dan Orang lain
4 : Ketergantungan penuh
E. Pola Kognitif Perseptual
DS :
a. Pasien mengatakan, untuk penglihatan, pendengaran,penciuman,
peraba dan perasa masih berfungsi dengan baik
b. Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak pernah mengeluhkan sakit
pada mata

DO :

a. Pasien memiliki respon yang baik saat tangannya disentuh

b. Pasien tidak menggunakan kaca mata
F. Pola Istirahat-Tidur
DS :
a. Pasien mengatakan ia dapat tidur di malam hari sekita 8 jam, tidur
tidak terganggu, dan tidur terasa nyenyak
b. Keluarga pasien mengatakan, pasien tidak pernah terbangun di malam
hari

DO :

a. Pasien nampak tidak memiliki kantung mata

b. Pasien tampak nyaman saat menjawab pertanyaan
c. Keluarga pasien tampak menjawab pertanyaan dengan baik
G. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri
DS :
a. Pasien mengatakan ingin segera sembuh
b. Keluarga pasien mengatakan, saat ada yang sakit dikeluarganya, ia
akan membawanya ke pelayanan kesehatan
 DO :

a. Pasien tampak sedih saat diberi pertanyaan mengenai harapan

selanjutnya
b. Keluarga pasien tampak menjawab pertanyaan dengan baik
H. Pola Peran dan Hubungan
DS :
a. Pasien mengatakan, ia adalah seorang kakak di silsilah keluarganya
b. Pasien mengatakan, ia sering mengikuti kegiatan di tempat tinggalnya
c. Pasien mengatakan, ia jarang memiliki masalah dengan tetangga
sekitar
d. Pasien mengatakan, jika ada masalah dengan tetangga sekitar selalu
terselesaikan dengan baik

DO :

a. Pasien tampak nyaman saat menjawab pertanyaan

b. Keluarga pasien tampak mengangguk saat mendengar jawaban pasien
I. Pola Reproduksi/Seksual
DS :
a. Pasien mengatakan, ia rajin membersihkan kemaluannya
b. Pasien mengatakan, ia merasa risih jika tidak membersihkan
kemaluannya

DO :

a. Pasien tampak mengangguk saat perawat meminta izin untuk memberi

pertanyaan yang cukup privasi
b. Pasien tampak sedikit malu saat menjawab pertanyaan
J. Pola Pertahanan Diri (Coping-Toleransi Stress)
DS :
a. Pasien mengatakan, jika stress datang ia biasanya mendengarkan lagu
melalui smartphone nya
b. Keluarga pasien mengatakan, pasien memang suka mendengarkan lagu

DO :
 a. Pasien tampak nyaman saat menjawab pertanyaan
b. Keluarga pasien tampak menjawab pertanyaan dengan baik
K. Pola Keyakinan dan Nilai
DS :
a. Pasien mengatakan ia seorang muslim
b. Pasien mengatakan ia menjalankan ibadah sesuai dengan agamanya
yaitu dengan sholat

DO :

a. Pasien tampak menganggukkan kepala saat perawat meminta izin

untuk bertanya pertanyaan yang cukup privasi
b. Pasien tampak nyaman saat menjawab pertanyaan
5. Pemeriksaan Fisik
A. Kesadaran : Composmentis
Kesadaran Umum : Baik
BB/TB : .... kg / .... cm
B. Tanda-Tanda Vital
NO TANGGAL TANDA-TANDA VITAL
TD Nadi RR Suhu
1 25 September 2019 116/70 80 20 36
2 26 September 2019 110/70 88 20 36
3 27 September 2019

C. Pemeriksaan Head To Toe

a. Kepala
Inspeksi : Tidak ada lesi
Tidak ada ketombe
Kulit kepala bersih
Pertumbuhan rambut merata

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

b. Mata
Inspeksi : Konjungtiva anemis
c. Hidung
Inspeksi : Tidak ada luka atau pendaharan
Lubang hidung tampak bersih
d. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : Tidak ada sariawan
Tidak ada nyeri telan
e. Telinga
Inspeksi : Tidak ada luka atau perdarahan
Lubang telinga tampak bersih
f. Leher
Inspeksi : Tidak ada luka
Tidak ada nyeri telan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada benjolan
g. Dada
Thorak :
Inspeksi : Dada kanan dan dada kiri simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vasikuler normal
Jantung :
Inspeksi : Tampak denyut nadi daerah apeks
Palpasi : Apeks teraba pada interkosta V
Perkusi : Batas atas pada ICS III
Batas bawah pada ICS V
Batas kiri pada midclavicularis atau 4 jari dari
midsternum
Batas kanan pada sejajar sisi sternum kanan atau 1 ½ jari
dari sternum

Auskultasi : Terdengar lup-dup-lup-dup

h. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi
Simetris kanan-kiri
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 10 x/menit
i. Genetalia
Inspeksi : Organ kemaluan tampak bersih
j. Integumen
Inspeksi : Terdapat lesi atau luka di area siku kanan dan kiri
Terdapat lesi atau luka di area jari-jari kiri
k. Ekstremitas
Pemeriksaan kekuatan otot :2
Ekstremitas kanan bawah : 2, tidak mampu melawan gravitasi
Ekstremitas kiri bawah : 4, mampu melawan gravitasi
Ekstremitas kanan atas : 2, tidak mampu melawan gravitasi
Ekstremitas kiri atas : 2, tidak mampu melawan gravitasi
6. Data Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Leukosit 14.71
Eritrosit 3.77
Hemoglobin 11.2
Hematokrit 33.7
MCV 89.4
MCH 29.7
MCHC 33.2
RDW-SD 42
Trombosit 252
RDW-CV 13.1

7. TERAPI
NO TANGGAL NAMA OBAT DOSIS CARA PEMBERIAN
1. 25 September 2019
2. 25 September 2019
3. 25 September 2019
8. ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. A
NO. RM : 42.02.18
NO HARI/TANGGAL DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI TTD
1. Rabu/ 25 Sept. ‘19 DS : Nyeri Akut Agens f
a. Pasien mengatakan cidera fisik
nyeri di bagian kaki
kanan, tangan kanan,
dan tangan kiri
b. Pasien mengatakan
nyeri seperti tergores
benda keras
c. Pasien mengatakan
luka di dapat karena
kecelakaan sepeda
motor
d. Pasien mengatakan
skala nyeri pada angka
6
e. Pasien mengatakan
nyeri terjadi secara
terus-menerus
DO :
a. Pasien tampak
memberikan perilaku
distrkasi
b. Pasien tampak
memberikan perilaku
ekspresif
c. Tampak ekspresi
wajah nyeri
d. Pasien tampak
melindungi bagian
 tubuh yang nyeri
e. Pasien tampak
berperilaku protektif
f. Pasien tampak fokus
pada diri sendiri
g. Pengkajian nyeri :
P : Nyeri dibagian
kaki kanan, tangan
kanan, dan tangan kiri
Q : Nyeri seperti
tergores benda keras
R : Kaki kanan,
tangan kanan, dan
tangan kiri
S:6
T : Terus-menerus
2. Rabu/ 25 Sept. ‘19 DS : Hambatan Intoleran f
a. Pasien mengatakan imobilitas aktivitas
kaki sebelah kanan, fisik
tangan kanan dan
tangan kiri terasa
nyeri
b. Pasien mengatakan
dalam melakukan
kegiatan dibantu oleh
adiknya
c. Pasien mengatakan
tidak mampu turun
dari tempat tidur
d. Pasien mengatakan
tidak mampu berjalan
e. Pasien mengatakan
tidak mampu
menggerakan kaki
sebelah kanannya
f. Pasien mengatakan
ia kesulitan dalam
mengatur posisi
g. Pasien mengatakan
ia hanya bisa
berbaring
h. Pasien mengatakan
merasa tidak nyaman
dengan kondisinya
saat ini
DO :
a. Nampak pasien
menahan rasa sakit di
kaki kanan, tangan
kanan dan tangan kiri
b. Pasien nampak
lemas saat menjawab
pertanyaan
c. Pasien hanya dapat
terbaring dengan kaki
sebelah kanan diberi
alas bantal untuk
menyangga kaki
kanan
d. Pasien tampak
merasa tidak nyaman
e. Pasien tampak
bergerak lambat saat
menggerakan tangan
kanan dan tangan
kirinya
 f. Tampak gerakan
pasien kurang
terkoordinasi

9. Prioritas Diagnosa Keperawatan

A. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik ditandai dengan perilaku
distrakssi, perilaku ekspresif, ekspresi wajah nyeri, sikap tubuh melindungi,
sikap tubuh melindungi area nyeri, perilaku protektif, laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan aktivitas, fokus pada diri sendiri, keluhan tentang intensitas
menggunakan standar skala nyeri, dan keluhan tentang karakteristik nyeri
dengan menggunakan standar instrumen nyeri.
B. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleran aktivitas ditandai
dengan gangguan sikap berjalan, penurunan keterampilan halus, penurunan
keterampilan motorik kasar, penurunan rentang gerak, kesulitan membolak-
balik posisi, ketidaknyamanan, gerakan lambat, gerakan tidak terkoordinasi.
10. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Tn. A
NO RM : 42.02.18
NO HARI/TANGGAL NO. TUJUAN DAN KH INTERVENSI TTD
DX. (NIC)
KEP
1. Rabu/ 25 Sept. ‘19 1 Setelah dilakukan 1. Observasi
tindakan adanya petunjuk
keperawatan selama nonverbal
 3X24 Jam, mengenai
diharapkan ketidaknyamanan
2. Lakukan
pengkajian nyeri
komprehensif
yang meliputi
lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan skala
3. Edukasi pasien
jika mengalami
nyeri untuk
meredakannya
dengan nafas
dalam
4. Kolaborasikan
dengan tim dokter
dalam pemberian
obat analgesik
2. Rabu/25 Sept.’19 2 Setelah dilakukan 1. Monitor
tindakan perbaikan area
keperawatan selama tubuh pasien
3X24 Jam, 2. Bantu pasien
diharapkan melakukan latihan
fleksi untuk
memfasilitasi
mobilisasi
ekstremitas atas
3. Beri informasi
tentang
kemungkinan
posisi penyebab
nyeri pada area
 luka
4. Beri edukasi
untuk pasien dan
keluarga pasien,
agar pasien
terhindar dari
resiko jatuh
5. Kolaborasikan
dengan fisioterapi
dalam
mengembangkan
peningkatan
mekanika tubuh
11. Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : Tn. A
NO RM : 42.02.18
NO HARI/TANGGAL NO. IMPLEMENTASI RESPON TTD
/JAM DX.
KEP

12. EVALUASI
Nama Pasien : Tn. A
NO RM : 42.02.18
NO HARI/TANGGAL NO. EVALUASI TTD
/JAM DX.
KEP