PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

KECAMATAN KARANGAN
KANTOR KEPALA DESA BATU LEPOQ
Alamat: Jl. Poros Propinsi RT.6 Km.13 Kode Pos 75384

BUKTI TANDA SERAH TERIMA

PENERIMA DANA SURPLUS DARI PNPM
DESA BATU LEPOQ
TAHUN ANGGARAN 2012

No Nama Status Alamat Tanda Tangan

1 JUMANTAN Janda RT.06 1.............................

2 AMINAH Janda RT.06 2..............................
3 UNDURAN Janda RT.06 3.............................
4 NURIAH Janda RT.06 4..............................
5 JUBAIDAH Janda RT.06 5.............................
6 6..............................
7 7.............................
8 8..............................
9 9.............................
10 10............................

Keterangan : Dalam bentuk uang

@ Rp.125.000,00 khusus untuk Km.13

Batu Lepoq,................................

Ditetapkan Oleh, Diketahui,

Ketua TPK Batu Lepoq Kepala Desa Batu Lepoq

JUMRAN. M TAWAKKAL ANDHIKA