SURAT PERNYATAAN SAYA

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Sekarang :
Membeli Kartu KUD milik :

Menyatakan bahwa:

A. Saya Pihak Pembeli Kartu KUD Desa Batu Lepoq setiap ada Rapat Anggota wajib hadir dan
tidak boleh diwakilkan oleh siapa pun;

B. Saya Pembeli akan memprotes dalam bentuk apa pun setiap ada Rapat Anggota dengan Pihak
Perusahaan sebagai Mitra KUD Desa Batu Lepoq;

C. Surat Jual Beli ini tidak akan memberikan tuntutan apapun jenisnya kepada Kepala Desa Batu
Lepoq Dan Camat Karangan dan merupakan tanggung jawab saya selaku pembeli;

Demikian Surat Pernyataan saya buat dengan benar tanpa ada unsur paksaaan darimanapun juga.

Batu Lepoq,…………………………….
Yang Membuat Pernyataan,
Materei
Rp.6000

(……………………………….)
Tembusan disampaikan kepada Yth:
1. Bpk. Pimpinan Perusahaan Di – Tempat;
2. Bpk. Camat Karangan Di – Karangan;
3. Bpk. Kepala Desa Batu Lepoq Di – Batu Lepoq;
4. Sdr. Ketua KUD Di – Batu Lepoq.