DINAS KESEHATAN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIPONGKOR
JL. Raya PLTA Saguling No.2 Kecamatan Cipongkor No. Telp. (022)-6819 7396 Kode Pos 40564
email :puskesmas.cipongkor@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIPONGKOR

NOMOR : 001/ SK / ADMEN / CPK / II / 2019

TENTANG
PENETAPAN SISTEM PENGELOLAAN RUJUKAN
UPTD PUSKESMAS CIPONGKOR

Menimbang : a. Bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di unit pelayanan

public di unit pelayanan public di puskesmas yang transparan dan
akuntabel serta efektif dan efisien.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan di maksud huruf a, agar
pelaksanaan pelayanan dapat berdaya-guna dan berhasil, guna,
efektif dan efisien
c. Perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Cipongkor
tentang jenis – jenis pelayanan yang ada di Puskesmas
Cipongkor.

Mengingat : 1. undang – undangRepublik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 828
tentang petunjuk teknis Standar;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75/PERMENKES/SK/X/2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarat;

1
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :................................
TENTANG : SISTEM PELAYANAN RUJUKAN

1. Prosedur Rujukan Pasien dari Puskesmas ke RS

A. Prosedur Klinis:
a. Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik
untuk menentukan diagnosis utama dan diagnosis banding.
b. Memberikan tindakan stabilisasi sesuai kasus berdasarkan Standar Prosedur
Operasional (SPO).
c. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan dan memastikan bahwa unit
pelayanan tujuan dapat menerima pasien
d. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi tenaga kesehatan yang kompeten
dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
e. Pasien (pada point 4) diantar dengan kendaraan ambulans dan diserah
terimakan oleh petugas, agar petugas dan kendaraan pengantar tetap menunggu
sampai pasien di IGD mendapat kepastian pelayanan, apakah akan dirujuk atau
ditangani di fasilitas pelayanan kesehatan setempat.
f. Rujukan kasus yang memerlukan standart kompetensi tertentu (sub spesialis)
Pemberi Pelayanan Kesehatan tingkat I (Puskesmas,Dokter Praktek, Bidan
Praktek, Klinik) dapat merujuk langsung ke rumah sakit rujukan yang memiliki
kompetensi tersebut

B. Prosedur Administratif:
Dilakukan setelah
a. Pasien diberikan tindakan medis
b. Membuat rekam medis pasien.
c. Menjelaskan/memberikan Informed Consernt (persetujuan/penolakan rujukan),
membuat surat rujukan pasien rangkap 3, lembar pertama dikirim ke
tempat rujukan bersama pasien yang bersangkutan. Lembar kedua untuk
surat rujukan balik ke puskesmas, dan yang ke 3 untuk arsip pasien.
d. Mencatat identitas pasien pada buku register rujukan pasien. Menyiapkan sarana
transportasi
e. Menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan menggunakan
sarana komunikasi dan menjelaskan kondisi pasien.

2
 f. Pengiriman dan penyerahan pasien disertai surat rujukan ke tempat rujukan yang
dituju.

C. Prosedur Operasional menerima rujukan balik pasien.

a. Prosedur Klinis:
1) Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah Sakit
yang terakhir merawat pasien tersebut.
2) Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan
memantau kondisi klinis pasien sampai sembuh.
b. Prosedur Administratif:
Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku
register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien
yang bersangkutan dan memberi tanda tanggal / jam telah ditindaklanjuti.
c. Prosedur Pengelolaan pasien di ambulans
1) Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang mampu
mengawasi dan antisipasi kegawatdaruratan.
2) Di dalam ambulan tersedia sarana prasarana life saving ( sesuai kondisi
pasien ).
3) Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulan dengan rumah
sakit perujuk.
4) Pengoperasian mobil ambulan sesuai aturan lalu lintas.
5) Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien di dalam
ambulance dicatat dalam catatan perkembangan pasien/surat rujukan.
d. Prosedur sistem informasi rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit:
1) Surat Rujukan
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain. Informasi
kegiatan rujukan pasien dibuat oleh petugas kesehatan pengirim dan dicatat
dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan rujukan, yang
berisikan antara lain: no rujukan, nama puskesmas/dokter keluarga, nama
kabupaten/kota, nama pasien yang dirujuk, status jaminan kesehatanyang
dimiliki pasien baik pemerintah maupun swasta, diagnosa, tindakan dan obat
yang telah diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang diagnostik,kemajuan
pengobatan, nama dan tandatangan dokter/bidan yang memberikan
pelayanan serta keterangan tambahan yang dianggap perlu dan penting.
2) BalasanRujukan
Informasi balasan rujukan dibuat oleh dokter yang telah merawat pasien

3
 rujukan tulisan balasan rujukan harus jelas dan dapat dibaca oleh petugas
kesehatan di Puskesmas. Surat balasan rujukan yang dikirimkan kepada
pengirim pasien rujukan, memuat : nomor surat, tanggal, status jaminan
kesehatan yang dimiliki, tujuan rujukan penerima, nama dan identitas pasien,
hasil diagnosa setelah dirawat, kondisi pasien saat keluar dari perawatan dan
tindak lanjut yang diperlukan. (format surat balasan rujukan terlampir).
3) RujukanSpesimen
Informasi rujukan spesimen dibuat oleh pihak pengirim dengan mengisi surat
rujukan spesimen, yang berisikan antara lain : nomor surat, tanggal, status
jaminan kesehatan yang dimiliki, tujuan rujukan penerima, jenis/bahan/asal
spesimen, nomor spesimen yang dikirim, tanggal pengambilan spesimen,
jenis pemeriksaan yang diminta, nama dan identitas pasien, serta diagnosis
klinis. (Lihat format R/2, Surat Rujukan Spesimen). Informasi balasan hasil
pemeriksaan bahan / spesimen yang dirujuk dibuat oleh pihak laboratorium
penerima dan segera disampaikan pada pihak pengirim dengan
menggunakan format yang berlaku di laboratorium yang bersangkutan.
4) Prosedur Rujukan Gawat Darurat untuk Kasus KIA

Rujukan pada kasus KIA sangatlah sensitif karena menyangkut dua nyawa,
dimana pasien datang berdua dan haruslah kembali minimal 2 orang atau
lebih tidak boleh kurang. Sehingga kecepatan rujukan sangat penting,
terutama untuk kasus-kasus gawat darurat. Pada awal kehamilan tenaga
medis yang melakukan ANC baik bidan maupun dokter umum di puskesmas
harus memberikan edukasi apakah ibu termasuk dalam kategori beresiko
seperti memiliki :
a) Hiperemesis Gravidarum
b) Hipertensi Dalam Kehamilan
o Hipertensi dalam kehamilan
o Pre-eklamsi
c) Gejala dan Penyakit lain yang memerlukan manajemen khusus
o Sesak
o Riwayat Diabetes Melitus
o Memiliki Resiko HIV
o Demam Tinggi
o dll
d) Pertumbuhan janin terhambat (PJT) : tinggi fundus tidak sesuai usia
kehamilan

4
e) Kelainan kehamilan (hubungan yang abnormal antara janin dan panggul)
o Gemelli
o Kelainan letak, posisi
o DKP (Disproporsi Kepala Panggul)
Apabila terdapat ibu hamil dengan kasus tersebut maka wajib bagi puskesmas
untuk mengedukasi ibu agar melakukan persalinan di Rumah Sakit PONEK
terdekat dari lokasi tinggal, tidak di puskesmas, hal ini perlu dilakukan agar
penanganan kegawatan dapat segera diberikan.
Namun untuk kasus – kasus gawat darurat seperti:
a) Perdarahan pada kehamilan dini
o Abortus imminen
o Abortus inkompletus dan missed abortion
o Mola hidatidosa
o Kehamilan Ektopik
o Abortus kompletus
b) Perdarahan Pada Trimester 3
c) Perdarahan Ante Partum
o Abrupsio Plasenta
d) Perdarahan Post Partum
o Atonia Uteri
o Retensi Plasenta
o Ruptur Perineum Derajat Iii –Iv Atau Robekan Serviks
e) Hipertensi (PEB atau Eklampsia)
f) Penyulit Pada Persalinan
o Tali Pusat Menumbung
o Fetal Distress
o Distosia Bahu
o Presentasi Majemuk
g) Penyakit Lain Yang Mengancam Keselamatan Ibu Bersalin
o Sesak ( Asma Serangan )
o Krisis Tiroid
o Demam Tinggi/Ketuban Pecah lebih 8 Jam
h) Persalinan Pre-Term <37 Minggu
i) Partus Macet/Kemajuan Persalinan Tidak Normal
o Grafik Partograf Menunjukan Persalinan Mendekati Garis Bertindak
o Persalinan Per Vaginam melalui Induksi Atau Stimulasi

5
 o Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan
Pada kasus-kasus gawat darurat tersebut puskesmas atau bidan dapat
segera merujuk ke Rumah Sakit PONEK terdekat untuk segera dilakukan
tindakan, tanpa perlu menelepon, dan Rumah Sakit PONEK wajib melakukan
tindakan pada pasien itu. Pertimbangan untuk memilih Rumah Sakit PONEK
adalah
a) Jarak yang dekat
b) Kompetensi serta kelengkapan peralatan rumah sakit
c) Jaminan kesehatan yang dapat digunakan, apabila RS PONEK tujuan
bekerja sama dengan BPJS maka lebih baik

5) Prosedur Administratif rujukan KIA pada ibu yang diprediksi

bermasalah:
a. Puskesmas atau bidan melaporkan daftar ibu-ibu gawat darurat ke
sudinkes melalui laporan K1-K4
b. Dinas Kesehatan menyerahkan data ibu-ibu kelompok A ke RS PONEK
24 jam untuk persiapan pelayanan medis sesuai pedoman pelayanan
klinis (PPK) atau clinical guidelines yang dikembangkan oleh tim klinik.
c. Dilakukan perencanaan persalinan di RS PONEK oleh tim rujukan.
Pertemuan perencanaan minimal dilakukan sebulan sekali, sekaligus
sebagai monitoring.
d. Dilakukan koordinasi dengan Dokter Spesialis yang memimpin rapat-rapat
teknis medik di RS untuk menyiapkan tindakan kepada ibu-ibu yang akan
masuk ke RS.
Pada hari yang ditentukan ibu-ibu yang bermasalah diantar sehingga ibu-ibu
ini dapat sampai
6) Prosedur administratif Rujukan KIA pada ibu dengan kondisi Gawat
Darurat

Puskesmas/bidan menerima ibu hamil yang akan bersalin

a. Apabila ternyata ada penyulit pada persalinan, maka bidan/dokter
penolong pertama harus memutuskan secara cepat dan tepat untuk
melakukan rujukan setelah dilakukan stabilisasi
b. Pasien / ibu bersalin yang telah didiagnosis memiliki komplikasi pada
persalinan segera dipersiapkan untuk dirujuk ke rumah sakit PONEK
Bidan menelpon atau SMS ke RS PONEK 24 jam sembari merujuk pasien

6
7) Prosedur Rujukan Khusus untuk Pasien dengan kondisi sakit menetap
Pasien yang termasuk dalam kategori ini adalah pasien dengan kondisi sakit
menetap sehingga dikhawatirkan mobilisasi terlalu banyak dapat
memperburuk kondisinya tersebut. Contoh kondisi pasien yang masuk
didalam kategori ini adalah
a) Pasien dengan penyakit kanker yang memerlukan kemoterapi rutin
b) Pasien dengan cacat tubuh menetap
c) Pasien gagal ginjal kronis yang membutuhkan cuci darah rutin
d) Pasien lain dengan kondisi sakit menetap
mengirimkan laporan hasil pemeriksaan spesimen yang telah
diperiksanya.Prosedur standar pengiriman rujukan spesimen dan Penunjang
Diagnostik lainnya

8) Prosedur Klinis:
Menyiapkan pasien/spesimen untuk pemeriksaan lanjutan.
a. Untuk spesimen, perlu dikemas sesuai dengan kondisi bahan yang akan
dikirim dengan memperhatikan aspek sterilitas, kontaminasi penularan
penyakit, keselamatan pasien dan orang lain serta kelayakan untuk jenis
pemeriksaan yang diinginkan.
b. Memastikan bahwa pasien/spesimen yang dikirim tersebut sudah sesuai
dengan kondisi yang diinginkan dan identitas yang jelas (dilengkapi jam
pengambilan).

9) Prosedur Administratif:
a. Mengisi format dan surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik lainnya
secara cermat dan jelas termasuk nomor surat dan jaminan kesehatan
baik pemerintah maupun swasta, informasi jenis spesimen/penunjang
diagnostik lainnya pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien dan
diagnosa sementara serta identitas pengirim.
b. Mencacat informasi yang diperlukan di buku register yang telah
ditentukan masing-masing intansinya.
c. Mengirim surat rujukan spesimen/penunjang diagnostik lainya ke alamat
tujuan dan lembar kedua disimpan sebagai arsip.
10) Prosedur Menerima Rujukan Spesimen

Prosedur standar menerima rujukan spesimen dan penunjang diagnostik

7
lainnya

a. Prosedur Klinis
 Menerima dan memeriksa spesimen/penunjang diagnostik lainnya
sesuai dengan kondisi pasien/bahan yang diterima dengan
memperhatikan aspek : sterilisasi, kontaminasi penularan penyakit,
keselamatan pasien, orang lain dan kelayakan untuk pemeriksaan.
 Memastikan bahwa spesimen yang diterima tersebut layak untuk
diperiksa sesuai dengan permintaan yang diinginkan.
 Mengerjakan pemeriksaan laboratoris atau patologis dan penunjang
diagnostik lainnya dengan mutu standar dan sesuai dengan jenis dan
cara pemeriksaan yang diminta oleh pengirim.

b. Prosedur Administratif
 Meneliti isi surat rujukan spesimen dan penunjang diagnostik lainnya
yang diterima secara cermat dan jelas termasuk nomor surat dan
jaminan kesehatan baik pemerintah maupun swasta, informasi
pemeriksaan yang diinginkan, identitas pasien dan diagnosa
sementara serta identitas pengiriman
 apabila specimen yang diterima tidak layak, maka spesimen tersebut
dikembalikan.
 Mencacat informasi yang diperlukan di buku register / arsip yang telah
ditentukan masing-masing instansinya.
 Memastikan kerahasiaan pasien terjamin.
 Mengirimkan hasil pemeriksaan tersebut secara tertulis dengan
format standar masing- masing sarana kepada pimpinan institusi
pengirim