3.

3 Asuhan Keperawatan Pre, Intra dan Post Operasi

Nama : Tn. Y Diangnosa pra bedah : Fr. Femur Tertutup 1/3 Distal
Jenis Anestesi : Regional Anestesi
No.MR : 084xxx Diagnosa pasca bedah : Fraktur Femur 1/3 Distal
Tanggal lahir :14-12-1945 Km Operasi No : 04 Ke : 02 Jam : 09.30 WIB
Operator : Dr. Meiky Sp. OT Scrub Nurse : Galih dan Zaeny
ASUHAN KEPERAWATAN Asisten : Joko Circulating Nurse : Yogis
PERIOPERATIF Tindakan Operasi : ORIF
DATA FOKUS JAM-PARAF-NAMA
Intra Pasca
SUBYEKTIF OBYEKTIF Pre
 
Pasien/klg banyak bertanya ttg kegagalan dari operasi Tingkat kesadaran
Pasien/klg banyak tanya ttg prosedur operasi Komposmentis
Pasien mengatakan takut kematian Apatis
Pasien mengatakan mual Somnolens
Pasien mengatakan sesak nafas Delirium
Pasien mengatakan dingin Sopor
Pasien mengatakan nyeri Skala 7 Koma
Perokok, NarkotikaAlkoholik
OBYEKTIF   
Gelang identitas TBC Paru, DM Pasien menyeringai
Informed Consent HIV, Hepatitis B-C Suara bergetar
Hasil laboratorium Menggigil Akral dingin Tanda-tanda Vital
N 88
Hasil Foto Menangis TD 120/ 80 mmHg
x/mnt
SH 36,
 Persediaan Darah Pucat Sianosis RR 20 x/mnt
50C
N 76
LavementPuasa Nada suara dalam TD 122/82 mmHg
x/mnt
Mandi Keramas Pasien gemetar RR 20 x/mnt SH……0C
Protesa, Asesori P’dangan kosong TD128/86 mmHg N 88x/mnt
P’Jantung Asma Tampak tegang RR20 x/mnt SH……0C
Posisi op Supine  Pasien tidak sadar G. A Jenis luka op Bersih
Terpasang netral ESU  Lebar luka 15 Cm  Sekresi lendir meningkat
Menggunakan ESU Lokasi FEMUR DEXTRA  Tdk ada reflek batuk
 Gerakan berlebihan ∑ perdarahan 150 cc  Suara nafas ngorok
Aldrete score Score Steward Score Score JAM-PARAF-NAMA
Aktifitas = mampu gerak dg perintah In Out Kesadaran In Out   
4 Ekstrimitas Bangun
 2 Ekstrimitas  Respon thd rangsang
 Tidak mampu gerak ekstrimitas  Tidak ada respon
Respirasi Respirasi
 Mampu nafas dlm & batuk Batuk/menangis
 Dyspneu, usaha nafas, nafas terbatas  Pertahankan jln nafas
 Apnoe  Perlu bantuan nafas
Sirkulasi = TD ± dari pre operasi Motorik
 TD ± 20 mmHg  Gerak bertujuan
 TD ± 20 – 50 mmHg  Gerak tanpa tujuan
 TD > 50 mmHg  Tidak ada gerak

Kesadaran Total score

 Sadar penuh
 Bangun jika dipanggil Bromage Score In Out
 Tidak ada respon  Gerakan penuh ditungkai 0
Warna kulit Tdk mampu ekstensi tungkai
 Kemerahan Tdk mampu fleksi lutut
Tdk mampu fleksi pergelangan
3
 Pucat kaki
 Sianosis
Total score Total score 0 3

31
 JAM-PARAF-NAMA
DAFTAR MASALAH Rencana Keperawatan
( Tujuan )
  
Resiko Takut Takut pasien tidak terjadi/klg hilang/berkurang
Resiko Cemas Cemas pasien/keluarga tidak terjadi/hilang/berkurang
Resiko cedera jatuh Cedera jatuh tidak terjadi
Resiko inefektif bersihan jln nafas Inefektif bersihan jalan nafas tidak terjadi
Resiko aspirasi Aspirasi tidak terjadi
Resiko infeksi Resti infeksi dpt diminalisir
Resiko perdarahan Resti g3 keseimbangan cairan tidak terjadi
Resiko cedera combustio Resti combustion tidak terjadi
Resiko Nyeri G3 keseimb’ cairan&elektrolit tdk tjd
Resiko divisit cairan Resti tjd aberasi kulit
Resiko schok Resti tercabutnya drainage tdk terjadi
Resiko cedera benda asing Resti tertinggalnya alat/barang habis pakai tidak terjadi
Resiko hipotermi Nyeri tidak terjadi/hilang/berkurang
JAM-PARAF-NAMA
TINDAKAN KEPERAWATAN
  
Mengucapkan salam pada pasien/keluarga Menghitung instrument pre intra pasca op
Memperkenalkan nama dan identitas diri Menghitung barang habis pakai
Menjelaskan tentang prosedur operasi Memonitor intake & out put
Menjelaskan fasilitas km operasi Monitor program pemberian cairan IV
Memindahkan pasien secara aman Memonitor TTV
Memberikan dukungan pd pasien & klg Memonitor drainage
Mengannjurkan pasien klg untuk berdo’a Memindahkan pasien dengan aman
Mempersilakan klg menunggu di R. tunggu Anjurkan mengeluarkan lendir efektif
Mendampingi dan memfiksasi pasien Menghitung jumlah perdarahan
Mengatur posisi pasien sesuai kebutuhan Sign In
Memasang selimut hangat pada pasien Time Out
Melakukan scrubing, gowning, gloving Sign Out
Menganjurkan untuk tidak mengejan  Kolaborasi pemberian analgetik
Mendesinfeksi area op’ dg povidon iodine 10% 
Memasang drap sterile area operasi 
JAM-PARAF-NAMA
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTERGRASI
  
Aldrete score keluar Recovery Room ……….
Steward score keluar Recovery Room……….
Bromage score keluar Recovery room 3
Tingkat risiko cedera jatuh...................
Tingkat nyeri ........................................



Keterangan
 Pra operasi
 Intra operasi
 Pasca operasi

32
3.4 Evaluasi

No Diagnosa Tgl/jam Evaluasi Ttd

1. Nyeri berhubungan 28/08/15 S : klien mengatakan sakit pada
dengan daerah paha kanan
discontinuitas O : Nyeri skala 7
jaringan tulang A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan proses pembedahan
2. Resiko perdarahan 28/08/15 S : -
berhubungan dengan O : jumlah perdarahan ∑ 150 cc
proses pembedahan A : Masalah teratasi
P : monitoring TTV
3. Resiko cedera benda 28/08/15 S : -
asing berhubungan O : Instrumen dan BAHP jumlah
prosedur operasi sesuai set awal
A : Masalah teratasi
P : tutup luka operasi
4. Resiko infeksi 28/08/15 S :-
berhubungan dengan O : Instrumen, linen dan area
proses pembedahan. operasi terjaga sterilitasnya
A : masalah teratasi sebagian
: memantau luka post operasi
P : terapkan prosedur septic dan
aseptic
5. Nyeri berhubungan 28/08/15 S : klien mengatakan tidak sakit
dengan luka operasi O : klien masih dalam pengaruh
regional anestesi
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan kolaborasi analgesic

33
LAMPIRAN

Foto Rontgen Pre Operasi

Foto Intra Operatif

Foto Rontgen Post operasi

34