SERTIFIKAT PENYEBAB KEMATIAN PERINATAL

Dibuat untuk bayi lahir mati dan lahir hidupkemudian meninggal dalam waktu 168 jam
(I minggu) dari kelahiran.
Keadaan bayi bayi lahir hidup ……1… dalam ….-…. jam
dan mati ……1… dalam ……-.. jam
bayi lahir mati …-…… dalam …-….. jam
dan kematian sebelum lahir sebelum persalinan tidak diketahui

Ibu Anak
Tgl. Lahir. Periode menstruasi / Berat badan ......3200.....gr
Umur HPHT Jenkel :
umur kehamilan.....32.....mg ♂ ♀ ganda
Riwayat
persalinan : ....1..jml Perawatan antenatal care kelahiran tunggal
anak hidup 2x kunjungan atau lebih. anak pertama kembar
anak mati Ya anak kedua kembar
aborsi Tidak kembar yang lain
tidak tahu
Kelahiran sebelumnya : Attendant kelahiran
hidup Persalinan
mati Normal Fisik
aborsi atau lainnya Trained midwife
Tgl ........................................ Other trained person (specify)
………-………………………..
Lainnya (Spesifikasi)
………-………………………..
Penyebab Kematian
a. Penyakit atau kondisi janin yang utama
Truncus Arteriosus kode ICD-10 : Q20.0 (sumbatan arteri –
pembuluh darah utama, yang ada pada peredaran darah
pembuluh darah otak, langsung ke seluruh saraf tubuh).
b. Penyakit atau kondisi janin yang lain
Hypoglycaemia kode ICD-10 : P70.1
c. Penyakit atau kondisi ibu yang utama yang mempengaruhi kematian janin
Induksi / Induction delivery kode ICD-10 : O61.8
d. Penyakit atau kondisi ibu yang lain yang mempengaruhi kematian janin
D1. Diabetes Mellitus kode ICD-10 : O24.9
D2. Megaloblastic Anemia kode ICD-10 : O99.0
e. Keadaan lain -

Sertifikat kematian ini disertai dengan Aotopsi. Saya, pembuat

Info Autopsi tercatat pada kertas. sertifikat ...................... .............................
Tidak dilakukan Autopsi. ....................................
.................................................................
Tanda tangan dan nama terang